全膝关节置换术髌骨旁内侧入路和股内侧肌下入路对比研究

季磊，陶巍栋

(江苏省南通市第二人民医院骨科，江苏 南通　226000)



全膝关节置换术髌骨旁内侧入路和股内侧肌下入路对比研究

季磊，陶巍栋*

(江苏省南通市第二人民医院骨科，江苏 南通226000)

目的探讨研究全膝关节置换术不同手术入路方式对髌股关节并发症及髌骨内外倾运动的影响。方法将我院骨关节科于2011年1月至2013年2月收治的40 例首次行全膝关节置换术的骨关节炎患者按照随机数字表法分为髌旁内侧入路(medial parapatellar approach，MPA)组和股内侧肌下入路(subvastus approach，SVA)组，每组各20 例。MPA组采用髌旁内侧入路方式行全膝关节置换术，SVA组采用股内侧肌下入路行全膝关节置换术。对比两种手术入路方式对髌股关节并发症和髌骨内外倾运动的影响。结果MPA组置换时间较SVA组显著减少，但前者切口长度和下床活动时间均远高于后者，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组术中出血量和置换后引流量差异无统计学意义(P>0.05)；两组术前、术后1年和术后2年KSS评分和髌骨倾斜角差异均无统计学意义(P>0.05)，术后3个月时MPA组KSS评分和胫骨关节屈30°时髌骨倾斜角差异显著(P<0.05)；MPA组并发症发生率为5%，SVA为0，差异无统计学意义(P>0.05)。结论股内侧肌下入路全膝关节置换术较髌旁内侧入路方式对患者的伤害性刺激小，前者术后短期膝关节功能和髌骨倾斜角明显优于后者，但中远期疗效和并发症情况差异无统计学意义。

全膝关节置换术；髌旁内侧入路；股内侧肌下入路；并发症；髌骨内外倾运动

骨关节炎是老年人群中常见的退行性关节病变，常由于肥胖、增龄、创伤、劳损、关节变形等多种因素引起关节软骨退化损伤，软骨下骨以及关节边缘骨反应性增生。临床表现主要有关节疼痛、僵硬、压痛感、肿胀感、急性以及活动受限等[1]。人工全膝关节置换术是利用生物材料将关节中损伤的骨质进行置换，是20世纪最成功的骨科矫形手术之一。该手术适用于骨关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、创伤等疾病导致的膝关节内外翻、损伤或屈曲挛缩畸形患者，尤其对膝关节严重疼痛、不稳定、畸形及活动障碍等严重影响日常活动、保守治疗无效的患者具有较高的应用价值[2]。相关研究指出[3]，人工全膝关节置换手术效果和假体质量、设计、手术正确操作、术后康复锻炼有关，和入路方式也具有相关性。为了分析全膝关节置换术髌骨旁内侧入路和股内侧肌下入路对骨关节炎患者术后髌股关节并发症及髌骨内外倾运动的影响，特选取40 例患者行前瞻性对照研究，以期为临床全膝关节置换术中入路方式的选择提供理论依据。

1　资料与方法

1.1一般资料将我院骨关节科2011年1月至2013年2月收治的40 例需行全膝关节置换术的骨关节炎患者按照随机数字表法分为髌旁内侧入路(medial parapatellar approach，MPA)组和股内侧肌下入路(subvastus approach，SVA)组。我院相关医学伦理部门已批准本研究内容。所有研究对象均符合中华医学会风湿病学分会于2010年制定的《骨关节炎诊断及治疗指南》[4]中相关标准，且均符合纳入和排除标准。其中男6 例，女34 例，年龄50～72 岁，平均(64.94±4.34) 岁，病程1～8年，平均(3.25±1.11)年。MPA组和SVA组患者的性别、年龄、病程、体质指数(body mass index，BMI)、身高、体重等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1　两组患者一般资料比较±s)

1.2纳入标准a)所有入选者均符合相关诊断标准，且年龄20～75 岁；b)均为单膝置换，且为首次行全膝关节置换术，符合手术指证；c)接受定期跟踪随访，且积极配合相关诊疗措施。

1.3排除标准a)BMI≥32 kg/m2的患者；b)合并严重心肺功能障碍、糖尿病、脑血管病者；c)合并其他部位严重创伤，或皮肤条件较差，存在缺血坏死风险者；d)参与其他研究实验，或依从性较差者。

1.4治疗方法所有患者均采用硬膜外麻醉或全麻方式。术中均使用气囊止血带(止血带压力为270～330 mm Hg)，止血带时间均小于90 min，所有患者假体均采用旋转半月板表面膝关节置换假体(Gemini MKⅡ型)，均行髌骨修整成形术，未行髌骨置换术和外侧支持带松解术，所有患者均由同一名外科医生主刀。

MPA组(髌骨旁内侧入路)：采用髌前正中纵行皮肤切口，自髌上4 cm左右至胫骨结节内侧，起于股直肌与股内侧肌间隙腱腹交界处，向远端沿髌骨内侧切开肌腱、关节囊及髌内侧支持带，于胫骨结节内侧1 cm处切开骨膜，沿骨膜下锐性剥离，初步松解内侧关节囊，将髌骨外翻，屈膝关节，进入关节腔。

SVA组(股内侧肌下入路)：术中采用膝前斜行皮肤切口，自髌骨内上方收肌裂孔水平处，经髌骨内侧斜向外下至胫骨结节内侧，钝性分离深筋膜层与股内侧肌周筋膜，向前外侧牵开股内侧肌，找到髌旁内侧支持带的腱性移行部分，保持股内侧肌肌腹有适当的张力，倒“L”型切开内侧关节囊，渐渐屈膝，进入关节囊。

全膝关节置换术：暴露关节腔后，常规松解内侧软组织，平衡软组织，安装胫骨髓外定位器，注意保持定位杆指向踝穴中心。于胫骨近端安装胫骨截骨器，胫骨平台截骨板后倾3°～5°截骨。从股骨髁间窝上方、后交叉韧带止点前5 mm置入股骨髓内杆，外翻角为5°～7°位安放股骨远端截骨器，行股骨远端截骨，外旋3°安放截骨器，行股骨前后髁及两个斜面截骨。凿除股骨和胫骨后方骨赘。胫骨平台打出匹配假体隧道。于股骨侧安放试模、胫骨侧安放假体试模和衬垫。假体安装后作无拇指试验(no thumb test，NTT)，确认髌骨轨迹正常后关闭切口。松开止血带，并进行止血处理，髌骨周围去神经化，修整后放置引流管，留置镇痛泵，弹力绷带包扎固定。

术后处理：a)术后冰敷1～3 d，详细记录引流量，48 h后将引流管拔除；b)常规给予抗凝剂7～10 d，同时给予抗生素3～5 d；c)将患肢抬高，嘱穿抗血栓弹力袜；d)术后6～8 h开始进行股四头肌等长收缩锻炼，足踝关节跖屈、背伸运动锻炼，引流管拔除后开始进行膝关节屈曲运动、直腿抬高运动、使用助行器下地渐渐行走锻炼。

1.5观察指标所有患者均于术后跟踪随访2年，统计以下指标：a)切口长度、置换时间、术中出血量、置换后引流量以及下床活动时间；b)术前、术后3个月、术后1年和术后2年膝关节功能评分和髌骨倾斜角，其中膝关节功能评分采用美国膝关节协会于1989年提出的KSS评分系统[5]进行量化，包括临床评分、功能评分和附加项目三个维度，各项评分总和即为KSS得分，分值越高，表示患者膝关节功能越好；髌骨倾斜角采用X线摄片机取髌骨轴位进行测量；c)并发症。

2　结　　果

2.1两组手术指标比较MPA组置换时间较SVA组显著缩短，但前者切口长度和下床活动时间均远高于后者，差异均具有统计学意义(P<0.05)，而两组术中出血量和置换后引流量差异均无统计学意义(P>0.05)，统计学分析结果如表2所示。

2.2两组各时刻KSS评分比较两组患者术前和术后2年KSS评分差异显著(P<0.05)，组内比较，术后各时刻评分均较术前显著升高(P<0.05)，统计学分析如表3所示。

表2　两组患者手术指标比较±s)

表3　两组患者各时刻KSS评分比较±s，分)

2.3两组各时刻髌骨倾斜角比较两组患者术后3个月、术后1年和术后2年胫股关节屈30°时和胫股关节屈90°时髌骨倾斜角均较术前显著降低(P<0.05)，且术后各时刻组内比较和两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，统计学分析结果见表4。

2.4两组并发症比较MPA组患者随访期间有1 例出现关节轻微不稳，并发症发生率为5%(1/20)，SVA组患者均未出现并发症，两组差异无统计学意义(P>0.05)。

表4　两组患者各时刻髌骨倾斜角比较±s)

2.5典型病例a)68 岁女性患者，自述骨关节炎8年，膝盖红肿胀痛、疼痛剧烈无法行走，以“重度膝骨关节炎”收治入院，择期行MPA全膝关节置换术，手术前后影像学资料见图1～4；b)70 岁男性患者，自述骨关节炎6年余，膝关节疼痛难忍，难以上下楼梯，膝盖肿胀、弹响，经X线诊断以“重度膝骨关节炎”收治入院，择期行SVA全膝关节置换术，手术前后影像学资料见图5～8。

3　讨　　论

全膝关节置换术是治疗骨关节炎病变晚期最常用也最有效的手段，能够将病变关节面彻底切除，矫正畸形，改善膝关节疼痛程度，并且在短时间内恢复关节功能。该手术经过几十年的发展，在材料改良、假体设计和外科操作技术等方面均取得了长足进展，其疗效已经获得国内外众多学者的一致肯定[6-7]。尽管严格控制手术适应证是手术成功和减少术后并发症的首要保障，然而手术入路方式的选择也是保证手术效果的关键。据黄保华等[8]研究表明，通过选择合理的入路方式，可以将全膝关节置换术优良率提升至90%以上，且术后患者10年生存率可高达96%，显著改善患者膝关节功能和日常生活质量。目前临床上常用的全膝关节置换术入路方式主要有髌骨旁内侧入路、股内侧肌下入路、正中入路、胫骨内侧肌入路、V-Y型入路、外侧髌旁入路等[9-10]，其中以髌骨旁内侧入路最为常用。该入路方式尽管置换时间明显缩短，但同时也面临着诸多问题，如手术切口大、术中出血量和术后引流量多、恢复时间长、伸膝装置影响大、关节僵硬发生率高等[11]，因此探索更为有效的手术入路方式对减小手术创伤和术后并发症、促进膝关节功能的快速恢复具有较高的实际应用价值。

图1　髌旁内侧入路术前屈膝30°髌骨轴位片

图2　髌旁内侧入路术前屈膝90°髌骨轴位片

图3　髌旁内侧入路术后6个月屈膝30°髌骨轴位片

图4　髌旁内侧入路术后6个月屈膝90°髌骨轴位片

图5　股内侧肌下入路术前屈膝30°髌骨轴位片

图6　股内侧肌下入路术前屈膝90°髌骨轴位片

图7　股内侧肌下入路术后6个月屈膝30°髌骨轴位片

股内侧肌下入路能够最大程度保留伸膝装置的完整性，对判断髌骨轨迹的准确性也明显提高。在手术过程中，还可依据实际情况决定是否行外侧支持带松解，可充分利用股内侧肌的保护作用[12-13]。但是该入路方式也存在明显缺点，手术部位暴露不充分、置换时间较长、对显露程度难以预计，且存在髌骨外翻困难[14]。此外，该手术方式存在肌间隔血管、膝降动脉、隐神经等损伤风险，因此在股内侧肌下入路全膝关节置换术手术过程中，要求主治医生小心冷静，操作熟练，对解剖结构掌握良好。国外相关研究表明[15]，通过对大样本骨关节炎病变患者分别采用股内侧肌下入路和髌骨旁内侧入路方式行全膝关节置换术，结果发现前者术后疼痛评分较后者显著减少，短时间内髌骨内外倾运动显著改善，并发症发生率明显降低，但是远期疗效和髌骨倾斜角二者相近，指示股内侧肌下入路和髌骨旁内侧入路在改善膝关节功能和远期髌骨内外倾运动方面效果相近，但是前者疼痛程度和并发症发生率显著减少，是全膝关节置换术入路方式的良好选择。本研究结果表明，MPA组置换时间较SVA组显著缩短，但其他手术指标、术后3个月KSS评分和胫骨关节屈30°时髌骨倾斜角均优于SVA组，且前者并发症发生率稍高于后者，进一步肯定了股内侧肌下入路在全膝关节置换术中的临床应用价值。推测其中原因可能有：a)股内侧肌下入路切口小，手术创伤小，术后疼痛程度轻，在很大程度上避免了股内侧肌肌腹裂开，同时对术后膝关节功能的恢复也有显著促进作用；b)股内侧肌下入路对髌骨血供的损伤较小，和髌骨旁内侧入路相比更具优势；c)股内侧肌下入路充分利用股内侧肌的保护作用，降低感染等并发症发生率；d)股内侧肌下入路能够完整保留伸膝装置，降低髌骨轨道异常、关节不稳定的发生风险。

图8　股内侧肌下入路术后6个月屈膝90°髌骨轴位片

综上所述，股内侧肌下入路和髌骨旁内侧入路在骨关节炎患者全膝关节置换术中均有一定的应用价值，但是前者对主治医生要求高，切口和手术创伤小，术后膝关节功能恢复迅速，髌骨轨道异常发生风险低。二者远期髌骨倾斜角和膝关节功能无明显差异。在临床实践中，应依据实际情况综合考虑，确定最佳入路方式。

[1]张可，杨桂姣.CT观察膝骨关节炎患者股骨远端旋转解剖标志的研究[J].中国现代医生，2015，53(17)：17-19.

[2]庞忠政.人工全膝关节置换术在严重骨关节炎治疗中的应用研究[J].中国现代医生，2015，53(7)：32-34.

[3]王浩汀，周一新.髌旁内外侧入路在外翻膝人工全膝关节置换术中的应用研究[J].中国医师杂志，2015，17(2)：298-300.

[4]中华医学会风湿病学分会.骨关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2014，18(5)：15-17.

[5]Martimbianco ALC，Calabrese FR，Iha LAN，etal.Reliability of the“American Knee Society Score”(AKSS)[J].Acta Ortopédica Brasileira，2012，20(1)：34-38.

[6]Anthony V，Florschutz Brian S，Parsley Irving M，etal.Capturing orthopaedic surgical site infection data and assessing dental recommendations with respect to total joint arthroplasty.[J].The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons，2015，23(15)：55-59.

[7]罗珉，包茂德，王跃平，等.人工全膝关节表面置换术治疗重度骨关节炎的临床分析[J].浙江创伤外科，2015，16(1)：134-135；136.

[8]黄保华，高兴华，林宇进，等.全膝关节置换术股内侧肌间入路的安全区[J].解剖学杂志，2011，34(3)：388-390.

[9]胡健，蒋垚.全膝关节置换术入路选择探讨[J].国际骨科学杂志，2010，31(2)：95-96.

[10]任姜栋，张晓岗，曹力，等.重度膝关节外翻畸形全膝关节置换术[J].中华骨科杂志，2014，34(6)：645-651.

[11]李锋，张克，田华，等.僵硬膝的人工全膝关节置换治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25(6)：499-501.

[12]覃健，侯之启，王新亮，等.股内侧肌下入路初次全膝关节置换的手术技巧和早期结果[J].中华创伤杂志，2013，29(1)：57-60.

[13]周炜，蔡俊丰，袁锋，等.全膝关节置换术不同手术入路疗效比较[J].现代中西医结合杂志，2013，22(34)：3823-3825.

[14]郭峰，刘晋平，李正南.经髌骨正中入路与内侧髌旁入路行人工膝关节表面置换术临床效果分析[J].中国综合临床，2012，28(11)：1204-1207.

[15]Ahmad，Mirdamadi Solmaz，Dashtkar Mahboobeh，etal.Dabigatran versus enoxaparin in the prevention of venous thromboembolism after total knee arthroplasty： A randomized clinical trial.[J].ARYA atherosclerosis，2014，10(6)：292-297.

Comparison of the Patella Medial Approach and Quadriceps Sparing Approach in the Total Knee Arthroplasty

Ji Lei，Tao Weidong

(Department of Orthopeadics，2nd People′s Hospital of Nantong，Nantong226000，China)

ObjectiveTo explore and study the effect of different surgical approaches on patellar joint complications and the internal and external tilt movement of patella in total knee arthroplasty.Methods40 cases of patients with osteoarthritis of the knee joint treated in our hospital from January 2011 to February 2013 were divided into MPA group and SVA group according to the random digital table method with 20 cases in each group.The MPA group was treated with medial parapatellar approach for total knee arthroplasty，and the SVA group was treated with subvastus approach for total knee arthroplasty.The effects of two kinds of surgical approaches on patellar joint complications and the internal and external tilt movement of patella were compared.ResultsThe replacement time in the MPA group was significantly decreased compared with that in the SVA group，but the length of incision and activity time getting out of bed were much higher than those in the latter，and the differences were statistically significant (P<0.05).There were no obvious differences in bleeding volume，postoperative drainage volume between the two groups(P>0.05).There were no significant differences in KSS scores and patellar tilt angles between the two groups before and at 1 year and 2 years after operation (P>0.05)，and the difference was significant in the KSS scores and patellar tilt angles at 30 degrees of flexion of the knee at 3 months after operation (P<0.05).The complications rate was 5% in the MPA group，which was 0 in the SVA group，and the difference was not statistically significant (P>0.05).ConclusionThe injury stimulation by subvastus approach for total knee arthroplasty is smaller than that by medial parapatellar approach，and the short-term knee joint function and patellar tilt angle of the former are significantly superior to those of the latter，but there are no significant differences in the long-term efficacy and complications.

total knee arthroplasty；medial parapatellar approach；subvastus approach；complications；internal and external tilt movement of patella

1008-5572(2016)08-0678-05

R687.4+2

B

2015-12-01

季磊(1980- )，男，主治医师，江苏省南通市第二人民医院骨科，226000。

*本文通讯作者：陶巍栋