基于二元Logistic模型的社区卫生服务需求研究

张　宇，周　坤

(天津中医药大学 管理学院，天津　300100)



基于二元Logistic模型的社区卫生服务需求研究

张宇，周坤

(天津中医药大学 管理学院，天津300100)

目的 探讨居民社区卫生服务需求及影响因素，为改善社区医院服务质量，提高社区医院资源利用率。方法 通过自行设计问卷，对新乡市居民进行随机调查，采用二元Logistic回归模型对数据进行整理分析。结果 发现影响居民社区卫生服务需求的6项显著因素：居民医疗保险类型，是否在社区医院接受过服务，社区医院的服务态度，报销比率，就诊流程，到社区医院的步行距离。另外，还有社区医院医疗资源利用率不高的原因。结论 社区医院的医疗技术、医疗设备、服务质量需要进一步提高与改善，增加宣传，吸引更多的人到社区医院就诊，提高社区医院医疗资源利用率。

二元Logistic回归模型；社区医院；社区卫生服务需求

本文引用格式：张宇，周坤.基于二元Logistic模型的社区卫生服务需求研究[J].重庆与世界，2016(8):24-28.

社区卫生服务(community health service，CHS)是社区建设的重要组成部分，是政府组织的，为满足群众需求、解决社区基本卫生问题的基层卫生机构。我国社区卫生服务建设开始于20世纪90年代，到2010年，已在全国建立了较为完善的社区卫生服务体系[1]。但是在发展过程中，仍存在着许多问题：一方面，社区医院服务质量偏低；服务内容较单一；卫生服务内容不够全面；且与大医院相比，社区医院医疗技术水平相对较低。另一方面，由于居民更多地选择大医院就医，致使社区医院医疗资源利用率较低，进而造成医疗资源的浪费。为了缓解上述问题，我们对河南省新乡市居民进行了随机调查，以便通过社区卫生服务需求现状来发现影响社区卫生服务需求的因素，进而改善社区医院服务质量，提高社区医院医疗资源利用率。

一、研究对象与方法

(一) 研究对象

调查对象为新乡市北关、牌坊和双石桥社区的居民。共发出问卷250份，剔除无效和拒答问卷，回收有效问卷237份，有效率94.8%。其中男性居民86名，女性151名。从医疗保险类型上看，属于城镇职工医疗保险的居民有126名，占53.1%；城镇居民医疗保险的有59名，占24.9%；新农合的有38名，占16%；商业保险的有4名，无保险10名，共占6%。

(二) 方法

自行设计调查问卷，调查内容包括居民的基本信息以及社区医院就诊的影响因素等20项相关内容。对居民进行不记名调查，以自主填写、协助填写、面对面访谈的方法填写问卷。将统计的数据输入Excel 2007 进行整理，使用SPSS 17.0软件建立二元Logistic回归模型对数据分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

二、 模型设定及变量说明

(一) 模型设定

B0+B1X1+B2X2+…+BmXm将其变形得

(二) 变量的说明

预期模型解释变量有性别(X1)，年龄(X2)，文化程度(X3)，就业状况(X4)，月收入(X5)，最近一年的疾病支出(X6)，居民医疗保险类型(X7)，过去一年去过社区医院的次数(X8)，社区医院医护人员的服务态度(X9)，社区医院的医疗技术(X10)，社区医院医药报销比率(X11)，社区医院的服务价格(X12)，社区医院的就诊流程(X13)，到社区医院的步行时间(X14)共14个。经过多次拟合检验，选出对“居民选择社区医院就诊”影响显著的因素进入模型。最终进入模型的解释变量有：就业状态(X4)，居民医疗保险类型(X7)，过去一年去过社区医院的次数(X8)，社区医院的服务态度(X9)，社区医院医药报销比率(X11)，社区医院的服务价格(X12)，社区医院的就诊流程(X13)，到社区医院的步行时间(X14)。

三、 模型检验

本文采用二元Logistic回归模型中的Enter方式进行数据分析，所选变量全部进入回归方程，居民的医疗保险类型为分类协变量，采用最大似然法进行参数估计。

(一) 模型系数的混合检验

混合检验主要是对步骤、模块和模型开展模型系数的综合检验(Omnibus Tests of Model Coefficients)。利用SPSS17.0进行二元Logistic分析，结果见表1。χ2值87.812，自由度df=11，在Excel任意单元格输入公式“=CHIINV(0.05,11)”，计算χ2临界值为19.675<87.812，且sig.=0.00<0.05，检验成立，回归方程有意义。

表1　模型系数的综合检验

(二) 模型拟合优度检验

对Logistic回归模型进行拟合优度检验，检验预测值和实际值之间差别的大小，以判断得出的结论是否可靠。据此，进行多次数据拟合检验，结果显示，模型拟合度较好，对研究居民选择社区医院就诊的影响因素有较好的预测值，结果可靠。

1．最大似然对数值检验

Cox-Snell拟合优度以及Nagelkerke拟合优度值分别为0.310和0.418，模型拟合度可以接受。

2．Hosmer and Lemeshow Test(Hosmer和Lemeshow检验；H-L检验)

当检验数卡方值低于临界值，Sig.高于显著性水平时，可以判断模型拟合度好。在本文样本中，取显著性α=0.05，自由度df=8，计算方法同上，得χ2临界值为15.507，样本χ2值为14.565，且Sig.=0.068大于0.05。因此Hosmer-Leme-show检验可以通过。模型拟合度较好。表2是对应Hosmer-Lemeshow检验的随机性表，不选择社区医院就诊=0的项目中，已观测到的值逐渐减少为1，期望值也逐渐减小到0.598与已观测值逐渐接近，相同的选择社区医院就诊=1的项目中，已观测值逐渐增大到19，期望值逐渐增大到19.402与已观测值逐渐接近。

表2　Hosmer和Lemeshow 检验的随机性表

模型拟合结果可接受。经过迭代运算，模型参数逐渐收敛到稳定值，得到最终的模型参数。利用最终的Logistic模型，对解释变量进行预测，结果见表3。预测正确率为73.8%，本模型的预测准确率可接受。

表3　分类表a

四、结果与分析

模型通过检验后进行数据分析，输出结果如表4所示，通过比较Sig.值可以看出，以下影响因素的Sig.值小于0.05，即居民最近一年是否去过社区医院，社区医院医护人员的服务态度，社区医院的报销比率，社区医院的服务流程，到社区医院的步行时间。表示这些因素对居民选择社区医院就诊有显著性影响，由此建立具体模型：

表4　影响居民到社区医院就诊的因素分析

(一) 社区医院就诊对居民就医选择的影响

最近一年去过几次社区医院就诊与居民选择社区医院就诊呈正相关，曾多次到社区医院就诊的居民，更愿意到社区医院就诊。Wald检验得最近一年去过几次社区医院就诊对居民到社区医院就诊有显著性影响。在调查过程中，曾经去过社区医院就诊的居民认为社区医院的医疗服务服务与医疗设施能够满足自己的需求，一般情况下会继续选择社区医院就诊，较少去社区医院就诊的居民认为社区医院提供的服务内容单一，医疗技术水平低，服务态度差，且药品费用较药店高；另外有部分居民从来不选择社区医院就诊，一方面是因为根本不知道社区医院，另一方面主观上认为社区医院医疗技术差，不信任社区医院的医疗技术。

(二)社区医院医护人员的服务态度对居民就医选择的影响

社区医院医护人员的服务态度与居民选择社区医院就诊呈正相关，医护人员服务态度越好，居民就越愿意到社区医院就诊。Wald检验得社区医院医护人员的服务态度对居民到社区医院就诊有显著性影响。医护人员的服务态度会直接影响居民的就医选择，拥有良好的服务态度将会吸引更多的居民选择社区医院就诊。

(三)社区医院的报销比率对居民就医选择的影响

社区医院的报销比率与居民选择社区医院就诊呈负相关，社区医院的报销比率对居民影响越大，居民越不会到社区医院就诊。Wald检验得社区医院的报销比率对居民选择社区医院就诊呈显著性影响。在调查中，部分居民表示只有到指定的医院就诊时才可使用医保卡，且指定医院多为二甲、三甲医院，医疗技术水平较社区医院高，故一般不选择社区医院就诊；另一方面尽管社区医院就诊报销比率高，居民在综合考虑社区医院的医疗技术、服务态度及收费情况后，仍会选择到大医院就诊获得更好的服务，更快的治疗疾病。

(四)社区医院服务流程对居民就医选择的影响

社区医院的服务流程与居民选择到社区医院就诊呈正相关，社区医院的服务流程越便捷，居民越愿意到社区医院就诊。Wald检验得社区医院的服务流程对居民选择社区医院就诊呈显著性影响。在调查中，居民表示社区医院的就诊流程方便快捷，可快速对疾病进行诊断治疗，在较短时间内解除患者痛楚。这也是社区医院的优势之一。

(五) 从居住地到社区医院的步行时间对居民就医选择的影响

从居住地到社区医院的步行时间与居民选择社区医院就诊呈正相关，到社区医院的距离越近，居民就越愿意到社区医院就诊。Wald检验得居民到社区医院的距离对居民选择社区医院就诊有显著性影响。居民在患病时，为减轻痛苦，会选择最近的医疗场所获得及时治疗，尽快减轻痛楚，这也是社区医院设置的原则之一。在李凤华的研究中也提到，离家较近，方便快捷的就医环境是影响人们选择到社区医院就诊的主要因素[4]。

(六)不同的医疗保险类型对居民就医选择的影响

表4的数据中，不同医疗保险类型的居民在是否选择社区医院接受服务方面有极大的差异性，商业保险及无保险类型的调查样本数较少，不具有代表性，故仅讨论医疗保险类型为城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农村合作医疗保险的居民社区卫生服务需求。其中，拥有城镇居民医疗保险和新农村合作医疗保险的居民更愿意到社区医院就诊，主要因为这类人群多属于无业人群或低收入人群，经济水平较低，社区医院的医疗服务价格便宜并能满足其需求。而拥有城镇职工医疗保险的居民，在选择社区医院接受服务上没有显著差异性，此类保险类型的居民一般都有经济收入，在考虑社区医院医疗技术水平及个人经济能力后，多会选择去正规医院接受服务，并且不同等级的职工医疗保险报销比率不同，会影响居民选择不同等级的医院进行治疗。在纪瑞云研究中，验证了不同医疗保险类型的居民在选择社区医院就诊方面有明显差异[5]。

五、 建议

为改善社区医院的服务质量，吸引更多的居民到社区医院接受服务，提高社区医院医疗资源的利用情况，提出以下几点建议：

(1)发挥社区医院距离近、服务方便快捷的优势，给居民提供更加方便快捷的医疗服务，做到有病早治、病后康复，节约医疗费，从而减少总体医疗费用的支出，提高医疗资源利用率[1]；

(2)提高社区医院的服务质量与服务态度，吸引更多的居民到社区医院就诊，提高社区医院医疗资源的利用率；

(3)扩大医保卡的使用范围，让更多的人能够无限制就医，充分利用社区医院的医疗资源；

(4)政府要制定明确政策法规，从制度上促进、鼓励人们到社区医院就诊，提高人们的健康意识，扩大社区医院的宣传，加强政府管理，完善社区卫生服务体系[1]。

[1]李卉.政府管制视角下城市社区卫生服务需求影响因素及对策研究[D].长春：吉林大学，2012.

[2]田兴国.基于二元Logistic模型的农民的现代远程教育培训意愿研究[J].南方农业学报，2012，43(6)：886-890.

[3]史周华，何雁.中医药统计学与软件运用[M].北京：中国中医药出版社，2015：378-387.

[4]李凤华，陈作形，欧阳旭东.衡阳市居民社区卫生服务需求意愿调查[J].中国公共卫生，2012(1)：87-89.

[5]纪瑞云，朱兆芳，王亚，等.北京市不同医疗保险类型中老年居民的社区卫生服务需求和利用情况调查[J].中国全科医学，2015(6)：1968-1971.

(责任编辑周江川)

Research on Community Health Service Demand Using Binary Logistic Model

ZHANG Yu, ZHOU Kun

(School of Management,Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300100, China)

Objective: To explore the demands of residents’ community health service and its influencing factors, in order to improve the service quality and the utilization rate of community hospital resources. Method: The questionnaire is designed by the self, and we randomly investigated residents in Xinxiang, and the dates was analyzed by using binary logistic Model. Result: There were six significant factors about the influence of community health service demands: types of medical insurance, whether to receive service in the community hospital, service attitude of community hospital, reimbursement rate, treatment process, walking-time to community hospital. And the reasons about the low utilization of medical service in community hospital. Conclusion: The medical technology, medical equipment and quality of service need to be furthermore promoted, and further publicity needed to be broadened to attract more people come to community hospital and make full use of the hospital medical resources.

binary logistic model; community hospital; community health service demand

天津市哲学社会科学规划项目“京津冀卫生服务需求与利用研究”(TJZZ15-011)

张宇，女，教授，硕士生导师，研究方向：医院管理；周坤，女，硕士研究生，研究方向：医院管理。

【区域经济与产业发展】

10.13769/j.cnki.cn50-1011/d.2016.08.005

format:ZHANG Yu, ZHOU Kun.Research on Community Health Service Demand Using Binary Logistic Model[J].The World and Chongqing, 2016(8):24-28.

R197.1；TP391.6

A

1007-7111(2016)08-0024-05