两种不同的镇痛方法对断指再植成活率的影响观察

汤镇江许 帆 李 毅（广东省潮州市人民医院麻醉科，广东 潮州 521011）

两种不同的镇痛方法对断指再植成活率的影响观察

汤镇江*许 帆 李 毅
（广东省潮州市人民医院麻醉科，广东 潮州 521011）

目的 观察两种不同的镇痛方法对断指再植成活率的影响及其治疗效果。方法 选择ASAⅠ～Ⅱ级断指再植术患者30例，随机分成连续臂丛神经阻滞镇痛实验组（A组15例）和常规镇痛对照组（B组15例），术后A组接全自动注药泵，使用1%罗派卡因20 mL+芬太尼0.4 mg+生理盐水100 mL，以2 mL/h速度行连续臂丛神经阻滞镇痛，药物使用完后撤泵；B组患者按常规每天口服盐酸曲马多缓释片100 mg以止痛；分别于术后48 h内观察两组镇痛效果评分（VAS疼痛评分）、再植指血液循环状况和成活率。结果 A组镇痛效果佳（VAS ＜3），且无恶心、呕吐及锥体外系反应，明显优于B组（P＜0.001）。结论 连续臂丛神经阻滞应用于断指再植术后镇痛管理，不仅镇痛有效、安全，而且大大提高再植指的成活率，值得临床推广应用。

连续臂丛神经阻滞；断指再植；术后镇痛

断指再植患者术后得到充分的镇痛和镇静可以防止血管痉挛，预防血栓形成，提高断指的存活率［1］。断指再植术后一般使用咖啡类受体药物止痛，这不仅止痛不彻底，还可能导致成瘾。2013年9月至2015年4月，笔者于对30例断指再植患者分组使用不同的镇痛方法，观察两种不同的镇痛方法对断指再植成活率的影响及其治疗效果。报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：2013年9月至2015年4月，行急诊断指再植术患者30例共44指，ASAⅠ～Ⅱ级。随机分成连续臂丛神经阻滞镇痛实验组（A组15例，有22指）和常规镇痛对照组（B组15例，有22指）。其中男24例，女6例，年龄14～50岁。手术种类：1指再植20例、2指再植8例、3指再植2例。受伤原因：均由外伤致指体断离。两组均为22指，患者具有可比性，所有的手术均由同1人主刀操作，手术时间2～6 h。

1.2麻醉及镇痛方法：两组患者均术前30 min肌内注射苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg，均行肌间沟臂丛神经阻滞麻醉。入室前均开通静脉通道输液，进行生命体征监护，采用Y型静脉留置针垂直刺入肌间沟，探查有异感后停针，若回抽无液体和气体，则注入0.5%罗哌卡因20～30 mL后，退出针芯，用3M透朋敷料妥善固定，针延长管尾端接肝素帽直至手术结束，根据手术时间的需要追加局麻药。手术结束后，A组患者留管行接全自动注药泵，使用1%罗派卡因20 mL+芬太尼0.4 mg+生理盐水100 mL，以2 mL/h的泵速行连续臂丛神经阻滞镇痛，第3天药物使用完后撤泵；B组患者按常规每天口服盐酸曲马多缓释片以止痛；每天口服100 mg。30例44指均手术顺利，44再植指均显示血运良好，术后常规进行抗感染、抗凝、抗痉挛治疗，密切观察再植指血液循环状况。

1.3监测及评价指标：两组均在2、4、6、8、10、12、16、20、24、36、48 h时间段内，由对本实验不知晓的护士依照VAS（视觉模拟评分法）疼痛评分标准，对两组患者进行镇痛效果评分，并记录两组再植指的血液循环状况包括：再植指张力、颜色、温度、毛细血管充盈时间，最后统计两组再植指的成活率。

1.4统计学方法：采用SPSS11.0统计软件包作统计学分析，采用配对t检验，P＜0.05差异具有统计学意义。

2　结 果

2.1VAS疼痛评分：VAS疼痛评分标准：根据患者疼痛感觉描述为：不痛（0～2分）；轻度疼痛（3～5分）；很痛但还可以忍受（中度）（6～8分）；剧痛并要求服药缓解（重度）（9～10分）。A组VAS评分均明显低于B组（P＜0.001，表1）。

表1　VAS疼痛评分结果

2.2不良反应：A组有2例患者出现手部、前臂麻痹，无头痛、恶心、呕吐、呼吸抑制及低血压等不适，其余13例未发现任何不良不良反应。B 组12例患者口服盐酸曲马多缓释片后均轻度程度的嗜睡、神情淡漠等不良反应，其中有2例患者出现恶心、口干，5例患者出现眩晕。

2.3血液循环状况：①A组有1例再植指端皮肤发生颜色苍白、弹性减低，其余均正常；B组有3指发生指端皮肤颜色苍白、弹性减低，其余均正常。②毛细血管充盈时间：A组平均为1.0 s，B组平均为1.1 s，A组快于B组（P＜0.05）。③正常指与再植指皮温差：A组1.300C，B组2.100C，B组＞A组（P＜0.05）。

2.4再植指成活率：A组有1例1指坏死，成活率为95.5%。B组有2例3指出现坏死，成活率为86.3%，A组成活率明显高于B组（P＜0.05）。

3　讨 论

断指再植的成功，很大程度上取决于吻合血管术后再灌注是否畅通，因此，术后防止血管痉挛及血栓形成是至关重要的环节。血管痉挛的发生与疼痛刺激、精神紧张和环境因素等有关。断指再植术后患者必然会出现疼痛，而疼痛会导致机体出现应激反应，使患者的交感神经兴奋，儿茶酚胺等血管活性物质增多，容易造成血管吻合口处血管痉挛，以及血小板黏附功能增强、纤溶功能降低，进一步使血液处于高凝状态，从而不利于血管吻合后血液循环的恢复，极易引起吻合口处形成血栓并出现血管危象，最终导致断指缺血、缺氧和再植指坏死。因此，术后有良好的镇痛对度过血管危象和患者稳定尤为重要［2］。

断指再植术后24～48 h内是血管危象发生的高峰期，应予密切观察并实施良好的术后镇痛。良好的术后镇痛，有利于抑制或减轻机体应激性反应，患者心理及生理疼痛感均会得到明显缓解［3］，大大减轻了患者术后痛苦，有利于维持机体内环境稳态的平衡，从而防止血管痉挛和血栓形成，保持血管扩张，确保断指良好的血液循环。罗哌卡因可阻滞交感神经纤维，不仅有镇痛作用，而且可以抑制由于疼痛、炎性反应等所产生的血管痉挛，防止血管吻合口血栓形成，该药还能在一定程度上阻滞运动神经，防止肢体躁动引起的并发症，有利于伤口愈合；同时配合少剂量的芬太尼，使镇痛的效果更确切，提高机体的免疫功能，更有利于断指的成活，提高断指再植的成活率。故而，笔者联合罗派卡因及芬太尼应用于连续臂丛神经阻滞术后镇痛，经研究表明，实验组患者镇痛效果均满意，VAS评分明显低于对照组，而且实验组再植指的成活率明显高于对照组。术后口服盐酸曲马多缓释片达不到理想的镇痛效果。若加大盐酸曲马多缓释片药量或增加用药次数则可以提高镇痛效果，但可能因此带来更大的不良反应，从而不利于患者康复。

综上所述，连续臂丛神经阻滞应用于断指再植术后镇痛管理，不仅镇痛有效、安全，而且大大提高再植指的成活率，值得临床推广应用。

［1］ 吴在德.外科学［M］.5版.北京:人民卫生出版社，856-860.

［2］ 刘宁富，杨绍安，李松键，等.断指再植的临床经验与体会［J］.中华显微外科杂志，2003，26（2）:138-139.

［3］ 曾志民.静脉套管针作连续臂丛神经阻滞麻醉对断指再植术患者术后镇痛效果的影响［J］.白求恩医学杂志，2015，13（2）:184.

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1671-8194（2016）22-0143-02

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