集束干预在卒中早期患者肠内营养中的应用观察

张曼

集束干预在卒中早期患者肠内营养中的应用观察

张曼

目的：通过对脑卒中早期患者肠内营养进行集束干预管理，降低肠内营养（EN）并发症，提高脑卒中患者肠内营养的耐受性。方法：神经内科进行EN治疗的100例脑卒中患者随机分为干预组和对照组，各50例。对照组采用常规护理方法，干预组在常规护理的基础上实施集束干预策略，观察记录两组患者EN并发症的发生率和住院时间。结果：干预组患者EN期间消化道并发症和高血糖的发生率均低于对照组，总住院日短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：实施集束干预策略对减少脑卒中早期患者EN期间并发症、缩短住院时间有较好的临床效果。

卒中早期肠内营养集束干预

肠内营养（EN）是指经消化管途径来提供人体需要的营养底物的营养治疗方式。因其使用方法灵活、监护简便、安全经济，已广泛应用于临床［1］。由于脑卒中早期脑干、下丘脑功能紊乱及各种应激反应导致消化、吸收功能下降和血糖代谢紊乱［2］，所以早期合理的营养支持对脑卒中患者的治疗至关重要。但是由于神经内科疾病的特殊性和实施EN过程的各种因素导致早期脑卒中行EN患者易出现腹泻、便秘、潴留、误吸等消化道并发症和高血糖并发症。集束化干预是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，为患者提供尽可能优化的医疗护理服务，以处理某种难治的医疗疾患［3］。为减少EN并发症的发生，本研究对进行EN的早期脑卒中患者实施集束化干预策略。报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料选取2014年5月～2015年4月入住本科行EN治疗的早期脑卒中患者100例，随机分为干预组和对照组，各50例。其中男56例，女44例；年龄46～85岁。入选标准：①符合急性脑卒中诊断标准。②有吞咽功能障碍，洼田饮水实验≧3级，或存在意识障碍，无法自主进食，采用鼻胃管饲。③均自愿并签署知情同意书。排除标准：①合并有消化性疾病、血液疾病、肝肾功能障碍、恶性肿瘤疾患，及重要脏器的器质性疾病。②在治疗期内放弃治疗和死亡的病例。③中途退出该研究的病例。两组患者的一般资料无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1　两组患者一般情况的比较（±s）

表1　两组患者一般情况的比较（±s）

1.2方法

1.2.1对照组给予常规EN护理方法：①正确留置鼻胃管。②妥善固定鼻胃管，防止滑脱移位。③鼻饲前检查鼻胃肠管位置是否正确，判断胃内潴留量，以保证正确实施肠内营养。④保持鼻胃管通畅，每4小时以温开水脉冲式冲洗管道一次，防止营养液残留堵塞管腔。⑤营养液选择由家庭自制营养液，采用间歇推注，保证营养液合适温度。

1.2.2干预组在常规EN护理方法基础上，实施集束干预策略。

1.2.2.1成立集束营养干预小组由床位医师、营养师、神经内科护士组成的集束营养干预小组，根据神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）［4］，组织学习有关EN的知识，主要包括：营养风险筛查、EN的目的、营养途径及配方的选择、EN监测及EN支持如何调整。强化早期EN的观念及提高EN的管理水平。

1.2.2.2全面营养评估卒中患者营养风险评估应在入院后24内进行，可利用营养筛查工具进行营养筛查（NRS2002），每周进行重复筛查，监测是否具有营养风险。根据自制营养调查表对新入院早期脑卒中患者的疾病类型、学历、营养风险评分（NRS2002）、饮食习惯、饮食禁忌、心理等进行评估，讨论制定卒中患者营养支持治疗路径。

1.2.2.3膳食营养《中国卒中患者营养管理专家共识》建议对急性期脑卒中患者采用“序贯营养支持”，即：首先提供短肽型肠内营养剂，逐步过渡到胃肠功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。短期（＜4周）肠内营养患者首选NGT喂养［5］。

1.2.2.4根据自制的日常监测表做好护理干预①定时评估胃残留量。②规范输注输注方式：专用营养泵管控制输注速度（A级推荐）［5］。输注营养液温度应保持在37℃。③腹部体征监测：每日听诊肠鸣音3次，记录肠鸣音的频率和强弱；每日2次测量并记录腹围及其变化。④功能锻炼：由康复专科护士指导并培训营养干预小组成员，对吞咽功能障碍者及肢体功能障碍者进行吞咽训练和康复功能锻炼。⑤血糖监测:EN开始1小时后测血糖，此后每2小时测一次，稳定后测血糖q4h。血糖正常者每周检测血糖1～3次。血糖控制在7.8～10mmol/L。

1.3观察指标①住院时间。②EN期间消化道并发症发生情况，主要包括：腹泻、胃潴留、便秘、上消化道出血、返流和误吸、堵管。③高血糖的发生例数。因高血糖是脑卒中患者的常见并发症，且血糖水平是判断脑卒中后患者预后的重要指标［2］。

1.4统计学方法采用SPSS15.0统计软件，计量资料t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组患者神经内科住院时间、EN并发症发生率比较住院日两组比较，差异有统计学意义（P＜0.001）；干预组消化道并发症和高血糖并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2　两组患者住院日和EN并发症的比较（±s）

表2　两组患者住院日和EN并发症的比较（±s）

腹泻恶心呕吐便秘腹胀反流误吸消化道出血合计

3　讨论

脑卒中后患者恶心呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘及应激性溃疡出血等胃肠道功能障碍是临床常见的并发症，严重影响患者胃肠道对能量及蛋白质的摄入、消化及吸收。有研究证实：早期给予肠内营养可以明显降低严重消化道并发症的发生率，促进患者康复［6］。本研究着重强调通过强化集束营养干预小组的预防性护理干预以提高EN期间的管理水平，如配置营养液预防添加益生菌，腹部按摩，功能锻炼等联合应用，减少EN期间的并发症。结果表明集束干预后干预组腹泻、便秘、潴留、误吸等消化道并发症发生率低于对照组，住院日明显低于对照组（P＜0.05）。

本研究表明集束化管理策略对预防脑卒中肠内营养相关并发症及缩短患者住院时间有一定的作用。集束化管理策略贯穿于临床的各项护理操作中，在实施的过程中要做到准确记录，及时反馈，正确操作，持续实施，以便使护理质量得到有效的保证。因本研究样本量少且在构建集束过程中仍缺乏实验性证据，因此，效果仍需要大样本的研究予以支持。

1张红燕.危重症患者应用肠内营养的常见并发症及护理干预进展［J］.解放军护理杂志，2011，28（7B）：34～35．

2赖芳芳.急性脑卒中患者血糖水平与预后关系的临床分析［J］．国际医药卫生导报，2012，18（11）：1629～1630.

3张岚，宋婷婷，戴世英，等.集束化干预在护理中的应用研究进展［J］.护士进修杂志，2012，27（22）：2038～2040.

4中华医学会肠外肠内营养学会神经疾病营养支持学组.神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）［J］．中华神经科杂志，2011，44（11）：787～791.

5卒中患者吞咽障碍和营养管理中国专家组.卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识（2013版）［J］.中国卒中杂志，2013，8（12）：973～983.

6蔡志敏.危重患者机械通气期间肠内营养并发症的预防及护理［J］.临床肺科杂志，2009，14（2）：281～282.

/（编审：丁西平施仲赋）

Bundle Care of early stroke patients with Enteral Nutrition

Anhui province Hospital，Hefei 230001，Anhui
ZHANG Man

Objective:Through bundle of care for early stroke patients’EN treatment，it is intended to lower EN complication and increase EN tolerance.Methods:A total of 100 patients who were admitted to neurology department for EN treatment were randomly separated into two groups：intervention group 50；control group 50.Control group is with routine care，intervention group is with bundle of care based on routine care.occurrence of EN complication and hospitalization length were observed.Results:Comparing intervention group with control group in terms of complication rate and hyperglycemia lower，hospitalization length shorter，difference is statistically significant（P＜0.05）. Conclusion:Bundle of care is clinically useful for decreasing complication rate，and shortening hospitalization length.

Early stroke；EN；Bundle of care

R743.3【文献标识码】A

1671－8054（2016）01-0079-02

安徽省立医院神经内科合肥230001

2015-12-07收稿，2016-01-15修回