持续质量改进在提高住院病案首页质量中的应用

尹曼　周道平　王文君

持续质量改进在提高住院病案首页质量中的应用

尹曼周道平王文君

目的：探讨持续质量改进在提高病案首页质量管理中的应用。方法：随机抽取某院2014年3～6月份共计800份住院病案，汇总统计病案首页缺陷问题，分析缺陷产生的原因，制定了项目改进的计划，实施持续质量改进，提高病案首页质量。结果：2014年的病案首页缺陷率为5.63%～59.75%，2015年的缺陷率为1.13%～20.88%，同比下降4.25%～38.88%，两者比较有统计学差异（P值＜0.05），质量改进取得了效果。结论：采用持续质量改进，能有效的提高病案首页质量，满足了上报HQMS的要求，促进了病案质量规范化管理。

病案首页质量持续质量改进病案管理

住院病案首页是患者住院信息的高度浓缩，其特点是信息量大、信息种类多、信息之间具有高度关联性［1］。国家卫生计划生育委员会（原卫生部）对三级医院开展实施医院质量检测系统HQMS以来，对病案首页填报的质量要求更加严格，通过HQMS监测系统反馈的数据，发现病案首页存在不少缺陷。提高住院病案首页质量是医院管理工作中不可或缺的一部分。有研究发现通过计划、实施、检查反馈、整改4个步骤的科学管理，对住院病案首页形成的各个环节开展持续质量改进，取得了有效的成果［2］。本研究旨在探讨持续质量改进在提高病案首页质量中的应用。报告如下：

1　资料与方法

1.1一般资料随机抽取2014和2015年3～6月份某院病案共计1600份，分析整理住院病案首页质量。

1.2统计汇总病案质量管理委员会根据《安徽省病历书写规范》制作了《病案首页评分表》，组织各临床科室的质控医生和病案室的编码员成立质控小组对病案首页进行质控，并汇总每月的评价表，得出病案首页存在的主要缺陷。

1.3病案首页填报缺陷①基本信息缺陷：如出生地、出生日期、身份证号、职业、婚姻、住址、联系人漏填或者填写错误；②出院诊断：主要诊断的选择不正确或者诊断名称不规范；③入院病情：医生对“入院病情”概念混淆或者理解不正确，造成漏填或者填写错误［3］；④损伤、中毒的外部原因：漏填或者填写比较笼统；⑤药物过敏：漏填或者填写不详细；⑥手术、操作名称以及切口愈合等级：主要手术选择错误，手术时间、名称、术者、切口愈合、麻醉方式漏填或者填写错误；⑦离院方式：选择离院方式为“2”或者“3”的并未填写接收医疗卫生机构的名称；⑧有31天再住院计划但并未填写再次住院目的；⑨质控信息：部分医生未及时进行手工签名。

1.4方法

1.4.1确定质量改进项目针对抽查的2014年3～6月份共计800份病案中存在的病案首页缺陷问题，汇总统计，分析产生缺陷问题的主要原因，画出鱼骨图［4］，筛选出这四大因素是提高病案首页质量改进的项目，见图1。

图1　病案首页质量缺陷率升高鱼骨图

1.4.2成立质量改进小组该质量改进小组由分管院长领导，病案质量管理委员会负责，质控处、医务处、信息科、病案室、住院收费处多科室共同参加，由临床科室的质控医生和病案室的编码员组成质控小组，切实负责具体整改方案的实施。

1.4.3计划实施①制度落实、信息系统改进和人员培训：严格落实三级质控制度，质控医生严格把好病历书写源头质量关。医院信息系统不断改进，对缺项、漏项的项目进行设置不能为空，对某些项目进行逻辑设置，从源头控制首页填写规范。对住院医生和住院收费处人员进行定期培训，加强其填写正确病案首页重要性的责任意识，使医务人员能够准确理解和正确填写病案首页的各项内容，对病案室的编码人员开展业务学习、编码培训，让其与更多的外院同行进行业务交流和学习。②质量改进：发现问题:由临床科室的质控医生和编码员组成的质控小组每月抽查病案首页，找出病案首页存在的主要缺陷；结果反馈:对每月抽查病案首页存在的缺陷进行汇总，下发到各临床科室，建立质量反馈机制，实施奖惩制度，对表现好的临床科室给予奖励，相反则给予惩罚，激发临床科室整改问题的积极性；提出整改措施:病案质量管理委员会对每月检查发现的共性问题或新问题进行原因分析，并提出整改措施，对工作做的比较好的科室给予表扬和奖励，反之则是处罚，在医院的每周院周会和内网上进行通报和公示，以指导医务人员正确整改和下一步工作。③书写质量改进报告：收集、归纳8个月的资料，进行数据分析，评价质量改进项目，寻找下一步改进的可能性。

1.5统计学处理数据采用SPSS17.0软件计量方法检验，x2检验，P值＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2014年的病案首页缺陷率为5.63%～59.75%，2015年的缺陷率为1.13%～20.88%，同比下降4.25%～38.88%，两年比较认为有统计学差异（P＜0.05）。采取持续质量改进干预后，病案首页缺陷率显著下降，见表1。

表1　某院2014年和2015年3～6月份病案首页缺陷情况及同比缺陷下降情况

3　讨论

3.1持续质量改进是提高病案首页质量的重要举措病案首页是由多科室、多名医务人员共同完成。任何一个环节的疏忽都可能导致病案首页的缺陷。持续质量改进是在全面管理的理论基础上发展起来的，强调的是持续的、全程的质量管理，在注重终末质量的同时也要注重过程管理。在本研究中，某院在实施持续质量改进之后，病案首页缺陷率明显下降，这可能是由于通过对医务人员的培训，增强了他们对病案首页重要性的认知度，提高了他们的责任意识，减少了病案首页缺项、漏项的发生，大大提高了病案首页的填报质量。

3.2持续质量改进促进了病案质量的规范化管理持续质量改进强调了持续的、全程的过程管理。通过对住院医生的规范化培训，不仅提高了他们填写病案首页的认真态度，也提高了其对整体病案的规范化书写能力。病案的三级质控制度不仅体现在病案首页质量上，更体现在病案的方方面面上，所以持续质量改进不仅仅提高了病案首页质量，更落实到了病案的每一个细节，大大促进了病案质量规范化管理［5］。

持续质量改进是医院开展医疗管理的重要举措之一，开展病案首页质量持续改进大大提高了病案首页质量，高质量高标准地完成了上报HQMS数据的工作，为数据的进一步利用做好了准备工作，为医院的决策层提供决策依据，提高了医疗水平和信息管理水平［6］，为医院的持续发展发挥了重要作用。

1刘爱民.医院管理学.病案管理分册［M］.第2版，北京：人民卫生出版社，2011：334.

2柳巧男，张春莲，张志伟，等.持续质量改进在基层医院输血病历质量管理中的应用［J］.中国病案，2013，14 （7）：17～18.

3丁奉.电子病历系统下新版病案首页填写缺陷及改进策略［J］.医学信息，2013，26（8）：18.

4杨发慧，钟岑.基于PDCA循环下病案首页质量的持续改进［J］.中国医药指南，2014，9（12）：394～395.

5明星辰，方孝梅，明星.基于PDCA循环提升病案首页信息质量的应用实践［J］.中国病案，2013，14 （7）：12～13.

6陈帆，伍金林，李霞，等.基于PDCA循环理论的病案首页质量控制［J］.中国病案，2014，15（2）：27～29.

（编审：储晓红施仲赋）

Persistent quality improvement for improving the quality of hospital medical record homepage

Anhui Province Second People's Hospital，Hefei 230041，Anhui
YIN Man，ZHOU Dao-ping，WANG Wen-jun

Objective:To explore the application of continuous Quality improvement in improve the Quality of medical record home page.Methods:randomly selected 2014 June 3-a total of 800 medical record in hospital，medical record home page summary statistics defects，to analyze the causes of defects and project improved plan，implement continuous quality improvement，improve the quality of medical record home page.Results:The medical record home page defects was 5.63 2014-59.75%，in 2015 the defect rate of 1.13-20.88%，4.25 38.88%year-on-year drop in both are statistically significant（pvalues＜0.05），the quality improvement effects have been achieved.Conclusion:using continuous quality improvement，and can effectively improve the quality of medical record home page，meet the requirements of the reporting HQMS，promote the standardized management of the medical record quality. %%

Quality of medical record；Continuous quality improvement；Record mangement

◇临床医学研究◇

R197.3【文献标识码】A

1671－8054（2016）01-0026-03

安徽省第二人民医院合肥230041

2015-11-19收稿，2015-12-27修回