B型脑尿钠肽检测及外科Apgar评分对阻塞性黄疸患者术后心脏主要不良事件的预测作用

余伟，黄长山，王谦，丁月超，黄涛，马超，马洪波

（河南省肿瘤医院 肝胆胰外科，河南 郑州 453003）

B型脑尿钠肽检测及外科Apgar评分对阻塞性黄疸患者术后心脏主要不良事件的预测作用

余伟，黄长山，王谦，丁月超，黄涛，马超，马洪波

（河南省肿瘤医院 肝胆胰外科，河南 郑州 453003）

目的探讨B型脑尿钠肽检测（BNP）及术中Apgar评分对阻塞性黄疸患者术后心脏主要不良事件的预测作用。方法检测41例行外科治疗的阻塞性黄疸患者手术前后BNP水平，并对术中情况进行外科Apgar评分，统计其术后出现心脏主要不良事件的情况与两者的关系。结果阻塞性黄疸患者术前BNP水平较基线水平升高（P＜0.05），术后随着心功能改善可出现明显下降，术前BNP水平高者术后出现心脏主要不良事件几率增加；术中Apgar评分较低者术后出现心脏主要不良事件几率增加。结论血浆BNP水平及术中外科Apgar评分系统对阻塞性黄疸患者术后出现心脏主要不良事件具有较好的预测价值。

阻塞性黄疸；心脏主要不良事件；BNP；Apgar评分

心脏主要不良事件（main adverse cardiac events，MACE）是阻塞性黄疸患者术后常见的并发症之一，常可导致患者术后出现休克、低血压及肾功能衰竭（简称肾衰）等严重并发症，严重者可导致患者死亡。对黄疸患者的心脏功能检测具有重要意义，但仅仅依靠术前的常规检查对术后心脏功能评估作用有限，且忽略了患者术中情况的影响。近年来，B型脑尿钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）在不同的心脏疾病领域均发现有较好的预测作用，逐渐受到广泛重视，外科Apgar评分系统可以较好地评估术中情况及对术后患者并发症的影响，已在不同的手术过程中被证实。河南省肿瘤医院将外科Apgar评分系统和血浆BNP水平检测联合应用，旨在评价其对阻塞性黄疸患者术后的心脏功能改善及MACE的预测价值。

1　资料和方法

1.1一般资料

收集本院2010年7月-2012年7月通过外科手术治疗的的恶性阻塞性黄疸患者41例。其中，男性29例，女性12例；胆管癌24例（肝门部胆管癌14例；非肝门部胆管癌10例）；胰头癌9例；十二指肠乳头癌4例；胆囊癌侵犯肝门部胆管5例。年龄42～76岁，平均（53±11）岁。患者入院后总胆红素水平97～466μmol/L，平均（208±29）μmol/L。通过病史、体格检查、实验室检查和影像学检查明确阻塞性黄疸诊断，且排除原发心脏疾病、肺动脉高压、慢性阻塞性肺病及慢性肾病等影响血浆BNP水平的基础疾病。

1.2手术情况

41例患者均行外科手术治疗。行胰头十二指肠切除术17例，肝门部胆管癌根治14例（合并左半肝切除4例；合并右半肝切除3例；合并肝段切除3例），胆囊癌根治术5例，胆肠内引流术5例，全部患者手术过程均顺利。

1.3血浆BNP及肝功能指标测定

所有患者于手术前1 d及术后第3天静脉取血，以乙二胺四乙酸（EDTA）试管，收集全血标本2 ml，采取美国博适Triage快速定量心力衰竭/心肌梗死诊断仪测定BNP水平（正常值0～100 ng/L），同时静脉采血，测定肝功能相关生化指标。

1.4Apgar评分

所有患者均于术前30min行桡动脉穿刺，实时监控患者动脉血压，记录患者术中最低平均动脉压和最低心率；术中出血量术后统一在负压吸引器中收集并测量，术中所用棉布纱垫中吸血量按每块50 ml计算。按照Apgar评分系统标准（表1），术后即刻对患者进行评分。

表1　外科Apgar评分系统

1.5心脏功能检测

术前1 d及术后第3天行心脏彩超检查患者心脏功能，术后患者出现MACE统计包括心力衰竭、心功能不全、心源性哮喘、心肌梗死、严重心律失常或心源性死亡。

1.6统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示；组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。采用Logistic逐步回归法分析各指标预测MACE发生的危险性，以年龄、BNP及Apgar评分为自变量，选入变量标准为0.05，剔除变量标准为0.10，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1术后MACE发生情况

41例阻黄患者中共有13例出现术后MACE，无死亡病例。

2.2手术前、后胆红素、BNP及心脏功能变化情况

患者术前平均血浆BNP高于基线水平，行手术解除黄疸后，血浆BNP水平下降（P＜0.05），心脏功能好转。见表2。

2.3术前BNP水平和患者术后心脏不良事件发生率的关系

患者术前血浆BNP水平与术后MACE发生明显相关，术前血浆BNP水平越高，术后出现MACE几率越高。见表3。

表2　手术前、后胆红素、BNP及心脏功能功能指标对比 （）

表2　手术前、后胆红素、BNP及心脏功能功能指标对比 （）

注：TB（总胆红素）；HR（心率）；CVP（中心静脉压）；CO（心排血量）；B型脑尿钠肽（BNP）；左心室射血分数（LEVF）

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2.4外科Apgar评分和患者术后心脏不良事件发生率的关系

患者术中Apgar评分和术后MACE发生明显相关，评分越低的患者术后MACE发生率越高。见表4。

2.5MACE发生的多因素分析

对患者可能的危险因素进行Logistic逐步回归法分析，结果显示，患者年龄、术中出血量、BNP水平及Apgar评分与术后出现MACE密切相关。

表3　术前BNP水平和患者术后心脏不良事件发生率的关系

表4　外科Apga r评分和患者术后心脏不良事件发生率的关系

表5　MACE发生的危险因素多因素分析

3　讨论

1986年GREEN［1］首次发现黄疸对心脏的损害并提出”黄疸心”这一概念，随后的研究不断证实，心脏功能损害是黄疸患者术后的主要并发症，也是术后休克、肾衰及低血压等并发症的可能原因之一，如何预测并进行早期干预MACE成为关键问题。BNP是检测心脏功能损害较为敏感和客观的指标，特别是在心脏功能损害的早期即有明显变化，其在不同性质的心脏疾病中都显示了良好的应用价值，特别是在心脏外科手术后的作用引人关注［2-3］。近年来，BNP监测在非心脏手术中的作用也逐渐得到认可，DERNELLIS等［4］的研究发现，BNP是非心脏手术后心脏不良事件的独立预后因素，特别是＞189 pg/ml时，患者术后风险明显增高。另外一项相关的METE分析也显示，在非心脏手术患者中，BNP升高可作为长期及短期心脏不良事件的独立危险及预测因素［5］。既往研究证实黄疸患者的基线脑钠肽水平较正常人群明显升高［6］。PADILLO［7］的研究发现在阻黄患者行减黄治疗后，随着心功能相关指标的改善，BNP水平明显下降。本研究中也证实黄疸患者的BNP基线水平较正常值升高，且与黄疸指数成正比，随着术后患者黄疸状况的改善，其血浆BNP水平亦随之降低。手术解除黄疸后，患者BNP水平降低，同时CVP等指标的改善，在排除心脏前后负荷变化的情况下，应首先考虑心脏功能改善。

阻塞性黄疸患者手术过程复杂，创伤较大，且经常由于体质较差而导致手术耐受性欠佳，故有效的评估术中情况显得尤为必要。外科Apgar评分系统自其提出之后便得到广泛认可，在不同的外科领域中都发现其对患者术后的并发症有很好的预测作用［8-10］。评分越高者，其术后出现主要并发症和死亡的可能越大。Apgar评分系统的优点是获取参数简单、直接，并能将患者术中状况和术后并发症情况很好地联系起来，使得临床外科医生在手术室内即可以对患者术后情况作出初步判断。心脏作为维持全身循环稳定的中枢，同时也是受到循环紊乱影响最大的器官之一。虽然患者在手术结束时通过对症治疗，达到生命体征的平稳，但是术中一过性的生命体征改变仍会对患者术后恢复有一定影响。本研究结果也表明，Apgar评分越低者，其术后出现MACE的可能越大，评分高于7分者，其出现MACE的几率较小。

在联合两者的观察中发现，患者术前BNP水平较高者及术中外科Apgar评分低者，其术后出现心脏不良事件的可能性较大。手术解除黄疸后虽然会使患者心脏功能有所改善，但是术前过高的胆红素水平可能已经对于心脏造成器质性损伤，如术中患者生命体征波动较大，极易对患者的心脏造成二次打击，从而导致各种术后MACE的出现。这也提示，对于胆红素水平较高的患者，术前减黄可能会减少术后MACE的发生。对于术中生命体征变化较大的患者，更应该注意心脏不良事件的预防及早期干预。在对可能造成术后MACE的因素进行多因素分析表明，患者年龄、BNP水平及Apgar评分对于术后出现MACE密切相关，也提示，对高龄患者进行黄疸手术时应更加慎重。

综上所述，联合应用术前BNP监测及术中Apgar评分系统可对黄疸患者术后出现MACE做出直接、有效的评估，并及早进行干预，减少术后并发症的出现。

［1］GREEN J，BEYAR R，SIDEMAN S，et al.The“jaundiced heart”:a possible explanation for postoperative shock in obstructive jaundice［J］.Surgery，1986，100（1）:14-20.

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［5］RODSETH R N，BICCARD B M，LE MANACH Y L，et al.The prognostic value of pre-operative and post-operative B-type natriuretic peptides in patients undergoing noncardiac surgery: B-type natriuretic peptide and N-terminal fragment of pro-B-type natriuretic peptide:a systematic review and individual patient data meta-analysis［J］.J Am Coll Cardiol.2014，63（2）: 170-180.

［6］GALLARDO J M，PADILLO J，MARTÍN-MALO A，et al.Increased p lasma levels of atrial natriuretic peptide and endocrine markers of volume depletion in patientswith obstructive jaundice［J］. Br J Surg，1998，85（1）:28-31.

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［8］GAWANDE A A，KWAAN M R，REGENBOGEN SE，et al.An Apgar score for surgery［J］.J Am Coll Surg，2007，204（2）:201-208.

［9］REGENBOGEN SE，EHRENFELD JM，LIPSITZ SR，et al.U-tility of the surgical apgar score:validation in 4119 patients［J］. Arch Surg，2009，144（1）:30-36.

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（张西倩编辑）

Predict role of serum BNP level combined with surgical Apgar score system on postoperativemajor cardiac adverse events in obstructive jaundice patients

Wei Yu，Chang-shan Huang，Qian-Wang，Yue-chao Ding，Tao Huang，Chao Ma，Hong-bo Ma
（Departmentof Hepatobiliary&Pancreatic Surgery，Henan Tumor Hospital，Zhengzhou，Henan 453003，China）

Objective To investigate the predictive effect of serum BNP level and surgical Apgar scoring system on postoperativemajor cardiac adverse events（MACE）in obstructive jaundice（OJ）patients.M ethods Pre-and postoperative serum BNP level were detected，and the surgical Apgar score was calculated during the surgery in 41 patients with OJ.The relationship of BNP level and surgical Apgar score with MACE after surgrey was analysied. Results Higher serum BNP levels after operation in patients with OJwere observed（P＜0.05），and declined BNP level accompanied with improved cardiac function after operation was observed.High BNP level and low surgical Apgar score related to the increasing incidence ofMACE after surgery.Conclusions Serum level of BNPand surgical Apgar scoring system have good predictive value of MACE in patientswith OJafter surgrey.

obstructive jaundice；main adverse cardiac events；BNP；Apgar score

R 575

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.12.029

1005-8982（2016）12-0135-04

2015-10-09