保留肾脏手术治疗原发性输尿管癌临床疗效分析

于满，王志勇，马光，宋殿宾，王泽民，李俊鹏，迟强，王振潮，徐辉，辛立升，常辉

（承德医学院附属医院 泌尿外科，河北 承德 067000）

保留肾脏手术治疗原发性输尿管癌临床疗效分析

于满，王志勇，马光，宋殿宾，王泽民，李俊鹏，迟强，王振潮，徐辉，辛立升，常辉

（承德医学院附属医院 泌尿外科，河北 承德 067000）

目的探讨原发性输尿管癌保留肾脏手术的临床疗效。方法回顾性分析承德医学院附属医院1988年1月-2014年12月对原发性输尿管癌43例做了保留肾脏的手术治疗。其中，男性24例，女性19例；年龄42～84岁，平均67.3岁。肿瘤发生在左输尿管20侧，右输尿管16侧，双侧输尿管同时发生肿瘤7例。34侧肿瘤发生在远段输尿管，16侧发生在中上段输尿管。行输尿管部分切除端端吻合术16侧，行输尿管下段及膀胱袖状切除、输尿管膀胱再植30侧，4侧行输尿管镜手术。结果随访6～312个月，死亡11例，其中5例死于心脑血管疾患；4例死于其他原因，2例死于癌转移，其余32例均存活。输尿管镜手术在1年内均复发，再次切开手术。其中6例在术后6～38个月膀胱再发肿瘤，均经尿道肿瘤切除后无瘤存活。结论对低级、低期的原发性输尿管肿瘤保留肾脏手术是可行的。其预后良好，但有局部复发的危险，应密切随访。

输尿管癌；输尿管切除；保肾手术；复发；预后

上尿路肿瘤大约占尿路上皮肿瘤的5%～10%，肾盂肾盏的肿瘤是输尿管癌的4倍［1］。可见在临床上原发性输尿管癌少见，约占尿路上皮肿瘤的1%。因残段输尿管肿瘤的高复发性（16%～58%）和肿瘤同侧上尿路多中心性特点（15%～44%），患侧肾输尿管切除伴膀胱袖状切除术仍是原发性输尿管癌的首选治疗方法［2］。该术式切除范围包括患侧肾、输尿管及其膀胱出口。但对年龄较大、肾脏功能不佳或合并有高血压、糖尿病者，双侧输尿管发生肿瘤，可选择保留肾脏的手术，特别是低级低期的肿瘤，其局部复发较为少见。保留肾脏手术可避免或减少患肾切除术后长期肾脏替代治疗。承德医学院附属医院1988年1月-2014年12月对原发性输尿管癌的43例50侧做了保留肾脏的手术治疗，对其临床疗效进行分析，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组43例。其中，男24例，女19例；年龄42～84岁，平均67.3岁。肿瘤发生在左侧输尿管20侧，右侧16侧，双侧输尿管同时发生肿瘤7例。肿瘤发生在中上段输尿管16侧，下段及远段输尿管34侧。病史14 d～8个月，平均4.3个月。以间断性全程肉眼血尿就诊28例，伴有腰部钝痛4例；因体检B超发现肾积水6例，反复尿路感染症状3例；无阳性体征6例。患侧脊肋角叩击痛5例，中上腹部有深压痛8例。尿常规显示RBC++～++++38例，正常的5例。本组除7例双侧输尿管同时发生肿瘤外，孤肾3例（2例分别在1年前和5年前因对侧肾盂肿瘤行肾、输尿管全长加膀胱袖状切除、1例在2年前因对侧肾脏透明细胞癌行根治性肾切除术），已经存在肾功能不良4例，血清肌酐在132～248μmol/L（正常值44～80μmol/L），因伴有糖尿病、高血压9例，其余20例通过术前泌尿系统螺旋CT重建或磁共振尿路水成像（MR urography，MRU）考虑肿瘤为低期。

1.2特殊检查

静脉尿路造影（intravenous urography，IVU）5例，患侧肾脏显示不清或不显影3例，显示输尿管充盈缺损2例；逆行造影12例，显示肿瘤段输尿管充盈缺损8例，造影剂不能上行的4例，见图1、2。所有患者术前均做泌尿系统B超检查，4例未发现明显异常，显示39例46侧患侧肾脏轻至中度积水，同时显示中上段输尿管占位性病变的16侧，下段25侧，显示膀胱占位病变2例。螺旋CT检查31例，均显示患侧肾及肿瘤近段输尿管轻至中度积水、输尿管占位性病变，见图3～5。MRU检查6例，均检出了肿瘤的部位及患侧肾积水。所有影像学检查，均显示肿瘤未侵及输尿管壁外，无局部及腹膜后肿大淋巴结（临床分期均为TN0M0期）。膀胱镜检查30例，发现膀胱同时伴有肿瘤2例，见患侧输尿管口喷血或凝血块附着者26例，其余2例未发现异常。输尿管镜检查4例，均检出了输尿管内肿瘤。尿脱落细胞学检查12例，检出瘤细胞5例。同位素核素（99mTc-DTPA）肾动态显像+肾小球滤过率检查25例，显示患侧肾脏肾小球滤过功能在12.6～28.5ml/min之间。

图1　静脉尿路造影和逆行尿路造影

图2　逆行尿路造影及手术切除标本

图3　螺旋CT三维重建及手术切除标本

图4　螺旋CT三维重建

图5　螺旋CT三维重建

1.3治疗

本组43例50侧均行保留肾单位的手术治疗，其中16侧肿瘤位于中上段输尿管，行肿瘤段输尿管部分切除，端端吻合术，输尿管内留置DJ管4～6周；34侧为输尿管下段肿瘤，其中4侧考虑为低期及低级肿瘤，行输尿管镜电灼，但在术后4～12个月局部肿瘤复发，尔后行输尿管远段及膀胱袖套状切除输尿管膀胱再植术；其余27侧直接行输尿管远段及膀胱袖套状切除后输尿管膀胱再植术；3侧因输尿管切除过长，张力较大，而行膀胱壁瓣输尿管吻合，输尿管内留置单J管2周；7例双侧者1次手术4例，分次手术3例。输尿管下段肿瘤者，术中尽量行同侧的盆腔淋巴结清扫，有利于分期及判断预后，但本组中无淋巴结转移者。合并膀胱肿瘤2例同时行膀胱部分切除。术后常规膀胱灌注化疗药1～2年，术后第1年，每3个月复查膀胱镜1次和泌尿系统的B型超声检查，部分患者行IVU或螺旋CT三维重建，第2年，每半年1次。以后每年1次，如出现血尿随时检查。

1.4病理诊断、分级及分期

尿路上皮癌48侧：G1级15侧，G2级23侧，G2～G3级7侧，G3级3侧；低分化鳞癌1侧，尿路上皮癌合并腺癌1侧。病理分期均为TN0M0期，其中T1期18侧，T2期24侧，T3期5侧，T4期3侧。

2　结果

患者随访6～312个月，死亡11例（25.6%），其中5例（11.6%）在术后18～46个月死于心脑血管疾患；4例（9.3%）在术后30～72个月死于其他原因（1例术后2年发生胆管癌，6个月后死亡；2例术后第3年和第5年死于肝癌；1例死于外伤）；2例（4.7%）输尿管上段肿瘤分别在术后第3年和第5年局部复发并腹膜后转移而死亡。其余32例（74.4%）无瘤存活，存活最长时间已达18年。其中4例输尿管镜手术均局部复发，再次行输尿管远段及膀胱袖状切除，输尿管膀胱再植存活，6例（14.0%）在术后6～38个月时膀胱再发肿瘤，均经尿道肿瘤切除后无瘤存活，肿瘤复发与未复发存活曲线见图6。

图6　复发与未复发患者的生存曲线

3　讨论

3.1原发性输尿管癌的发生率

尿路上皮癌占最常见肿瘤的第4位，而下尿路（膀胱和尿道）尿路上皮癌占90%～95%，上尿路（肾盂、肾盏和输尿管）占尿路上皮癌的5%～10%［1］。原发性输尿管癌是临床上少见的尿路上皮恶性肿瘤，约占泌尿系肿瘤的1%，占上尿路肿瘤的25%，在西方国家上尿路肿瘤每年发病率为2/10万［2］。最为常见的为移行细胞癌，约占95%以上，鳞状细胞癌和腺癌少见。极少见的有淋巴上皮样癌［3-4］、非白血病性粒细胞性肉瘤等［5］。

3.2原发性输尿管癌的手术治疗方式

因残段输尿管肿瘤的高复发性（16%～58%）和肿瘤同侧上尿路多中心性特点（15%～44%），患侧肾输尿管全长切除加膀胱袖状切除仍是治疗原发性输尿管癌的首选方法［2］。但是对于孤立肾（解剖性或功能性）、肾功能不良、潜在的肾功能损害性病变（高血压、糖尿病等）或双侧上尿路肿瘤的患者，应采用保留肾脏的手术。国外近年来对于单发、低分级、低分期（G1～G2，T1）的输尿管下端肿瘤，亦倾向于采用保留肾脏的术式。但对所保留的肾脏必需有一定的功能，CT上显示肾脏实质厚至少＞0.5 cm，99mTc-DTPA肾小球滤过率检查提示＞10%，否则肾脏无保留价值。本组43例50侧原发性输尿管癌的保留的肾脏手术均达到上述标准。保留肾脏的手术包括输尿管部分切除端端吻合术、远段输尿管及膀胱袖状切除输尿管膀胱再植术、输尿管全长切除后自体肾移植和经输尿管镜肿瘤电灼术或钬激光切除术等。目前，微创技术的不断发展，由于腹腔镜技术的熟练，远段输尿管及膀胱袖状切除和输尿管膀胱再植，用机器人腹腔镜或单纯腹腔镜均能完成［6-7］。尤其以输尿管镜切除为热点，但输尿管镜操作有一定的空间限制，只适用于肿瘤＜1.5 cm、并且为低期低级别肿瘤，此外，输尿管镜术后局部复发率高于开放性手术，内镜手术局部复发率为25%～93%［8］。本组仅做了4例，在1年内100%的复发，可能与经验不足，担心灼穿输尿管而导致电灼深度及范围不足等因素有关。虽然输尿管镜手术是微创，具有良好的发展前景，但目前还不能完全替代开放性手术。开放性输尿管部分切除能够保留肾脏外，还能提供足够的病理标本且能进行准确的分级和分期。对于低级的中上段肿瘤、用内镜无法完全切除应该行输尿管部分切除端端吻合术。LEHMANN等［9］对51例输尿管肿瘤行输尿管部分切除，10年无肿瘤进展存活率80%，同侧上尿路肿瘤复发仅10%。本组50侧，16侧中上段肿瘤做了输尿管部分切除、端端吻合术，其局部复发仅2侧（4.0%），低于LEHMANN等报告。为了防止手术时肿瘤播散和种植，术中先在肿瘤段输尿管两端结扎，然后轻轻分离输尿管周围，并尽量避免挤压肿瘤，手术切缘距肿瘤至少1.0～2.0 cm。原发性输尿管癌保留肾脏手术担心的主要问题是膀胱再发或局部复发肿瘤。即便实施了标准根治术，膀胱癌的复发率仍为20%～50%，中下段输尿管癌行保留肾脏手术后虽然有膀胱肿瘤复发，但近端很少复发。GIANNARINI等［10］对43例原发性输尿管移行细胞癌进行研究，其中19例行远段输尿管切除伴膀胱袖状切除，24例根治性肾切除加输尿管膀胱袖状切除术。平均随访58个月（3～260个月），保留肾脏手术的19例患者中5例（26.3%）在术后15个月发生膀胱肿瘤，根治性肾切除的24例患者中8例（33.3%）在术后5.5个月发生膀胱肿瘤。保留肾脏手术中5例患者和根治性肾切除6例患者死于癌转移。保留肾脏手术的2例（10.5%）患者在术后42个月和105个月时在同侧上尿路再发尿路上皮癌。本组43例患者中6例（14.0%）在术后6～38个月时膀胱再发肿瘤，而局部肿瘤复发仅2侧（4.0%），均略低于国外作者报告。

3.3原发性输尿管癌手术治疗后的疗效

ZIGEUNER等［11］回顾性分析上尿路移行细胞癌采用不同手术方式包括对预后的影响，认为影响预后的关键因素不是手术方式，而是肿瘤的分期和分级。低分期、低分级的肿瘤行保留肾脏手术或根治术预后均较好；反之，高分期、高分级的肿瘤无论采取何种手术方式预后均差。但BAGRODIA等［12］比较分析835例上尿路肿瘤，平均年龄69岁（32～97岁），其中输尿管部分切除81例（9.7%），根治性肾切除754例（90.3%），随访1～246个月，平均5年存活率在两组间无明显差别。JELDRES等［13］对2044例T1～T4N0M0的输尿管移行细胞癌进行分析，其中569（27.8%）例施行输尿管部分切除，1 222（59.8%）行肾输尿管和膀胱袖状切除，253（12.4%）行肾输尿管切除术而未行膀胱袖状切除。平均随访30个月，2年时3种术式存活分别为92.2%、89.1%和88.5%（P≥0.05）；5年时分别为86.6%、82.2%和 80.5%（P≥0.05）。输尿管中段低级、低期的肿瘤和输尿管远端肿瘤可选择部分输尿管切除术，输尿管部分切除可减少并发症并保存了肾脏。徐冉等［14］通过多因素分析，发现术后肾功能水平、肿瘤大小、病理分级和病理分期是影响肿瘤患者总生存期的独立因素，其中肿瘤越大，病理分级和分期越高，患者死亡风险越大。而术后较高水平的肌酐清除率可以降低疾病的死亡风险，手术方式并不能影响总体存活率。笔者认为，对于原发输尿管癌保留肾脏手术前，影像学检查是关键，能够显示肿瘤侵及的程度和范围，特别是肾功能正常的低分级、低分期的单发肿瘤和位于输尿管下段的肿瘤，做保留肾脏的手术是可行，其预后良好，但有局部复发膀胱再发肿瘤的危险，术后应常规膀胱内灌注化疗药物，并密切随访。

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（张西倩编辑）

Clinical effect of kidney-sparing surgery for primary ureteral carcinoma

Man Yu，Zhi-yongWang，Guang Ma，Dian-bing Song，Ze-min Wang，Jun-peng Li，Qiang Chi，Zhen-chaoWang，Hui Xu，Li-sheng Xin，HuiChang
（Department of Urology，Affiliated Hospital of Chengde Medical College，Chengde，Hebei 067000，China）

Objective To explore the clinical efficacy of kidney-sparing surgery for primary ureteral carcinoma. M ethods From January 1988 to December 2014，43 cases of kidney-sparing surgery for primary ureteral carcinoma were retrospeclively investigated.There were 24 males and 19 females with the mean age of 67.3 years.Twenty cases were located in the left ureter，16 in the right，and 7 patients had tumor in both sides at the same time.A number of 34 sides got tumor in the distal ureter and 16 sides in the middle and upper segment ureter.Among all 50 sides，16 sides underwent ureteral segmental resection and end-to-end anastomosis，30 sides underwent distal ureteral segmental resection with bladder cuff excision and reimplantation on the bladder，and 4 sides underwent electric bright under the ureteroscope.Results The follow-up time was 6-312 months.Death occurred in 11 cases，of which 5 cases died of cardiocerebrovascular disease，4 cases died of other causes，2 cases died of cancer metastasis，and the rest 32 cases survived.Recurrence occurred in all the patients underwent ureteroscopy surgery in 1 year.Recurrence of bladder tumor happened in 6 cases in 6-38months.Conclusions Kidney-sparing surgery is a feasible treatment option in patients with lower stage and grade of primary ureteral carcinoma.It provides good prognosis，butalso has a risk of recurrence.

ureter carcinoma；ureterectomy；kidney-sparing surgery；recurrence；prognosis

R 737.13

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.12.024

1005-8982（2016）12-0112-05

2015-11-12