双重血浆吸附、胆红素吸附及血浆置换治疗肝衰竭的疗效比较

张宝文，阳学风，罗湘俊，邓凤英，米海燕

（南华大学附属南华医院 肾病内科，湖南 衡阳 421002）

双重血浆吸附、胆红素吸附及血浆置换治疗肝衰竭的疗效比较

张宝文，阳学风，罗湘俊，邓凤英，米海燕

（南华大学附属南华医院 肾病内科，湖南 衡阳 421002）

目的观察双重血浆吸附（DPMAS）、胆红素吸附（PBA）及血浆置换（PE）治疗肝衰竭的临床疗效，寻找能替代血浆置换的新模式。方法将南华大学附属南华医院40例行人工肝治疗的肝衰竭患者，分为DPMAS组、PBA组和PE组，观察生化指标、不良反应和临床症状，并行治疗前后对比和3组间多重对比。 结果DPMAS和PE均能显著降低总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、谷丙转氨酶（ALT）及C反应蛋白（CRP），升高凝血酶原时间活动度（PTA）。PBA仅降低TBI和DBIL，对其他疗效不显著。PE组降低TBIL、ALT和升高PTA的效果最佳。DPMAS组与之相近，且CRP下降率高于PE组。3组治疗均能不同程度改善临床症状，PE组的不良反应明显，DPMAS组好转率高于其他两组。结论双重血浆吸附术的疗效明显优于胆红素吸附术，与血浆置换相当，又能显著清除炎症因子，克服血浆缺乏和过敏等缺点，仅需增加设备和费用的支持，可作为替代血浆置换的新模式。

肝衰竭；人工肝；血浆置换；胆红素吸附；双重血浆吸附

肝衰竭的救治一直以来都是棘手问题，内科综合治疗效果不理想，病死率高达60%～80%［1］。随着血液净化的飞速发展，人工肝成为目前治疗肝衰竭最重要的手段。人工肝治疗模式多样［2］，以往最常使用血浆置换，但由于血浆的严重缺乏，人们开始积极寻找新的治疗模式。南华大学附属南华医院血液净化中心自2006年始开展血浆置换（plasma exchange，PE），随后相继开展血浆胆红素吸附（plasma bilirubin absorption，PBA）和双重血浆吸附（double plasma molecular adsorption system，DPMAS）技术。本文为回顾性对照研究，将该3种治疗模式对肝衰竭的单次治疗疗效进行对比，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

收集本院2011年10月-2014年10月，符合《肝衰竭诊疗指南》［3］诊断标准的40例肝衰竭患者。行人工肝治疗66次，比较单次人工肝治疗的疗效。按治疗模式的不同分为3组：PE组、PMAS组及PBA组。DPMAS组和PBA组均为12例患者治疗21次，见表 1。

1.2方法

1.2.1血浆置换术前抗凝、抗过敏，血液经血浆分离器（Plasma Flux P2 dry）分离为血浆和血细胞，废弃血浆，用异体血浆与血细胞汇合后再回输体内。血浆置换量2 000～3 500ml，血流速80～100m l/min，时间2 h。

1.2.2血浆胆红素吸附利用血浆分离器分离血浆与血细胞，使血浆经BS330胆红素吸附柱（珠海健帆）吸附去除有毒物质，最后与血细胞汇合回输体内。血液流速150ml/min，血浆分离速度25ml/min，吸附时间2.5 h。

1.2.3双重血浆吸附在血浆胆红素吸附治疗模式的基础上，串联HA330-Ⅱ（珠海健帆）血液灌流器，治疗时间2.5 h。

1.3观察指标

1.3.1生化指标采集治疗当天和治疗后第2天的血液，送检总胆红素（total bilirubin，TBIL）、直接胆红素（direct bilirubin，DBIL）、谷丙转氨酶（alanine transaminase，ALT）、凝血酶原时间活动度（prothrombin time activity，PTA）和C反应蛋白（C reactive protien，CRP）［4］。

1.3.2计算下降率下降率=（1-治疗后/治疗前）× 100%。

1.3.3不良反应低血压、皮肤瘙痒、畏寒寒战、发热等。

1.3.4预后判断好转：黄疸、乏力、纳差等临床症状部分或完全缓解。无效：症状改善不明显或放弃、死亡。

1.4统计学方法

运用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量数据使用均数±标准差（）表示，组内比较采用配对t检验，多组间比较采用F检验，组间多重比较采用SNK-q检验；计数资料，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1　3组患者一般资料

2　结果

2.1治疗前后生化指标比较

DPMAS和PE均能降低TBIL、DBIL、ALT、CRP和升高PTA，但PE降低CRP的疗效不显著；PBA仅降低TBI和DBIL，对其他疗效不显著。见表2。

2.2各生化指标下降率的组间多重比较

DPMAS和PE组降低TBIL和ALT、升高PTA的疗效均明显优于PBA组，差异有统计学意义。且PE组效果最佳，DPMAS组与之相近。而CRP下降率最高的是DPMAS组。见表3、附图。

2.3不良反应

PE组有10次（41.7%）出现寒战、低热及低血压等不良反应，经抗过敏、回血或治疗后1 d内能好转，未造成严重后果；其他两组未发生不良反应。

2.4预后

比较3组治疗好转率：DPMAS组75%（9/12）、PBA组41.7%（5/12）、PE组68.8%（11/16）。3组好转率无明显统计学差异（χ2=3.289，P=0.193＞0.05），但DPMAS组好转率高于其他两组。

表2　治疗前后各生化指标的比较 （）

表2　治疗前后各生化指标的比较 （）

组别TBIL/（μmol/L）DBIL/（μmol/L）ALT/（IU/L）PTA/% CPR/（mg/L）DPMAS组治疗前　398.7±103.3　234.8±124.1　229.1±236.1　45.9±29.2　30.4±20.9治疗后　229.8±54.9　148.3±70.6　150.6±164.5　62.3±32.1　18.0±12.2 t值　5.275　3.122　2.470　-2.799　2.879 P值　0.002　0.021　0.048　0.049　0.045 PBA组治疗前　310.7±61.8　224.4±44.8　196.3±210.5　42.8±26.2　22.6±26.1治疗后　243.2±65.6　170.3±47.8　171.5±183.3　35.5±29.4　16.9±19.5 t值　5.513　4.181　1.619　1.779　1.907 P值　0.001　0.003　0.144　0.118　0.129 PE组治疗前　387.6±86.1　149.2±105.9　343.1±243.1　48.2±31.6　20.2±24.6治疗后　232.6±80.1　97.5±65.8　170.0±181.2　56.8±33.4　9.4±8.8 t值　13.502　2.627　3.238　-2.385　1.485 P值　0.000　0.047　0.014　0.049　0.212

表3　各生化指标下降率的组间比较 （%，）

表3　各生化指标下降率的组间比较 （%，）

组别CRP下降率DPMAS组　40.9±14.3　35.8±13.3　40.7±10.7　-26.0±20.8　39.9±15.4 PBA组　22.2±11.0　24.1±16.7　12.0±17.3　18.4±31.1　25.6±1.5 PE组　40.9±8.6　35.8±10.5　49.4±23.3　-38.4±58.9　35.1±28.0 H值　8.560　3.097　9.993　7.250　1.580 P值　0.014　0.213　0.007　0.027　0.454 TBIL下降率DBIL下降率ALT下降率PTA下降率

附图　各生化指标下降率比较图

3　讨论

肝衰竭是各种原因引起肝细胞坏死，使胆红素、转氨酶和炎症因子等有毒物质储积，产生黄疸、纳差且凝血功能紊乱，甚至多器官衰竭等临床表现［5］。人工肝治疗能清除毒素，改善症状，中断肝脏及其他器官的损害［6］。很多研究已表明，胆红素和转氨酶的升高、凝血酶原时间活动度的减少是反映肝细胞损伤严重程度的重要指标。C反应蛋白在炎症或组织损害时显著升高，疾病缓解时迅速恢复，与肝组织的炎症和损伤程度呈正相关［7］。同时CRP受TNF、IL-6等刺激增加，鉴于TNF、IL-6为非常规检查，故本文将CRP与胆红素、转氨酶、凝血酶原时间活动度一同作为评估人工肝疗效的指标。

血浆置换，通过直接替换含有有毒物质的血浆，起到清除毒素的作用。有操作简单、价格较低廉、疗效显著的优点［8］。但是，治疗后CRP下降不明显，说明PE不能显著清除炎症因子。另外，PE还会造成血浆中非致病性有益物质丢失，异体血浆的输入也会造成血源缺乏、引发输血感染、低钙血症及过敏反应等［9］。本文显示不良反应发生率可达41.7%之多。

血浆胆红素吸附是利用特异性吸附柱BS330，选择吸附血浆中胆红素［10］，对其他毒素清除作用小。且因吸附树脂的饱和，使疗效受限。故PBA适用于以单纯胆红素升高且病情不甚严重的肝衰竭患者。

为了弥补上述不足，近年来，双重血浆吸附技术已成为研究热点。DPMAS将特异性BS330吸附柱和广谱吸附柱HA330-Ⅱ组合应用［11］，扩大了吸附毒素的种类，增加了吸附能力。本文显示DPMAS组TBIL、DBIL、ALT下降率均明显高于PBA组，接近PE组，与原理相符。另外，该模式对炎症介质的清除有独特作用［12］，能减少肝脏的继发性级联损伤，这可能是CRP下降率、临床好转率高于PE组的原因。但是，DPMAS的应用需要更多的设备和技术支持，比如血浆分离器、BS330、HA330-Ⅱ、两台血透机或CRRT加单泵机的设备需求和连接技术。还有相应的高费用是需考虑的。

综上所述，胆红素吸附治疗作用较单一，疗效有限；血浆置换由于血液制品的严重缺乏、不良反应的较高发生率，使其应用和发展受到局限；双重血浆吸附治疗效果与血浆置换相当，同时又能显著清除炎症介质［13］，也克服了血浆置换的不足。双重血浆吸附安全、适用范围广、是效果最接近或能替代血浆置换的最佳选择。

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（张西倩编辑）

Com parison of clinical effects of double p lasmamolecular adsorption system，p lasma bilirubin adsorption and p lasma exchange in liver failure

Bao-wen Zhang，Xue-feng Yang，Xiang-jun Luo，Feng-ying Deng，Hai-yan Mi
（Department of Nephrology，Affiliated Nanhua Hospital，University of South China，Hengyang，Hunan 421002，China）

Objective To observe the clinical effects of double plasma molecular adsorption system（DPMAS），plasma bilirubin adsorption（PBA）and Plasma exchange（PE）in liver failure，and to explore a new treatmentmodel to replace plasma exchange.M ethods A total of 40 patientswith liver failure and received treatmentof artificial liver in our hospitalwas divided into DPMAS，PBA and PE group.The biochemical indexes，adverse reactions and clinical symptoms in the three groups were observed，and multiple comparisons before and after treatment and among those three groups were conducted.Resu lts The DPMAS and the PE group presented significant effects on total bilirubin（TBIL），direct bilirubin（DBIL），alanine am inotransferase（ALT），C reactive protein（CRP）and prothrombin activity（PTA）while the PBA group was observed to be effective on TBIL and DBIL only.Themultiple comparisons among the three groups indicated that the PE group had the optimal treatment effects，followed by the DPMAS group. All three groups improved the clinical symptoms，but the PE group presented significantadverse reactions.However，the recovery rate of the DPMAS group was higher than the other two groups.Conclusions The treatment effects of DPMASare equivalent to those of PE and have overcome the disadvantages of plasma deficiency and allergy.Only increasing the cost of equipment and consumables，DPMAS is applicable as the new model to rep lace plasma exchange.

liver failure；artificial liver；plasma exchange；plasma bilirubin adsorption；double plasmamolecular adsorption system

R657.3

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.12.022

1005-8982（2016）12-0103-04

2015-12-08