从事困难气道管理培训7年体会

郑俊奕，王可佳，罗艳霞，陈 鸶

从事困难气道管理培训7年体会

郑俊奕，王可佳，罗艳霞，陈 鸶

（广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405）

困难气道是严重威胁患者生命安全的一种临床危象，一直以来都备受重视，相关培训和研讨在各地广泛开展。由于各地条件和技术的差异，其困难气道管理理论与实战技能参差不齐。我院面向全国举办困难气道管理学习班已有7年时间，积累了一定的教学经验，形成了较成熟的困难气道管理理念，现对教学过程中学员比较关注的问题进行探讨。

医学教育；困难气道；管理培训

建立人工气道不仅是麻醉医生用来实施全身麻醉的主要手段，更是临床上抢救危重患者的必需技术。困难气道是指经过正规训练的麻醉医生使用常规器材，通过正常操作，不能够完成气管内插管或无法完成有效人工通气的，或者两种情况同时存在。笔者所在单位为中华医学会麻醉学分会的困难气道培训基地，近7年一直从事困难气道管理培训工作，包括授课、临床演示、研讨等。在教学过程中，通过和学员的交流以及对该领域国内外研究进展的学习，笔者针对教学过程中学员最关心的几个方面来谈谈自身体会。

1　困难气道临床实战需要简化流程

在困难气道处理流程方面，各国医学界有自己的指南，其中美国麻醉医师学会（ASA）发布的困难气道管理临床指南广受临床医生认可，该指南自1993年发布以来，已经过2003年、2013年两次更新。ASA困难气道管理临床指南在临床医生遭遇困难气道时有着非常重要的指导意义，但指南内容以及处理流程较繁琐，更适合临床医生进行系统性学习［1］。在临床实战过程中，困难气道通常是一种较为紧急的状况，尤其是当判断一名患者是否存在困难气道的物理指标的敏感度、特异度和准确度均不理想时，往往导致临床医生处于遭遇战状态，所以笔者认为每个医院的相关科室（如麻醉科、重症监护病房、急诊科等），都有必要在系统学习相关知识的基础上，结合本科人员的技术特点、科室条件以及科室服务对象特点来制订处理困难气道的简化流程，以指导临床医生在遭遇困难气道时可以快速确定下一步处理流程，避免漫无目的的尝试。笔者参考ASA困难气道管理临床指南，并与多位从事困难气道管理培训的教师和临床一线医生交流，拟出一个困难气道管理的简化策略，在培训中与学员分享（见图1）。该策略或许无法做到面面俱到，但可以帮助同行在面临、处理困难气道的紧急情况时形成一种更快捷、合理的思路。

2　培养处理困难气道能力的关键

困难气道管理教学过程中，教师和学员经常会置身于琳琅满目的困难气道工具中，教师在教学过程中总会思考理念、技术和工具究竟应侧重哪一方面才能使学员获益最大；而学员由于困难气道管理方面的知识接触较少，也很难明确自己的学习重点，甚至理不清思路。笔者在几年的困难气道管理实践和教学中体会到，要把困难气道处理得更好，首先要熟读困难气道的处理流程和相关指南，2013年中华医学会麻醉学分会也制定了最新版本的困难气道管理指南［2］供国内从业人员学习并指导工作，同时还有一系列参考书可供学习。在熟读这些理论知识的基础上结合临床及既往病例讨论形成合理的困难气道临床处理思路。在近年的交流学习中，困难气道病例讨论形式广受学员喜爱，通过面对面、网络平台进行困难气道病例讨论并积极思考、总结，有助于形成合理的困难气道处理思路。在此基础上，临床医生尤其是麻醉医生必须熟悉科室既有的可用于困难气道的工具和一两种不需要特殊工具的困难气道处理技术。因为医疗资源投入有限，不同医院在困难气道工具的配备方面各有不同，但无论工具多寡，均应熟练掌握本科室已有工具的操作技巧；另外还有一些不需要特殊工具的方法，如逆行气管插管、经鼻盲探气管内插管、气管切开等，应该挑选其中的一两种方法熟练掌握，在临床工作中也可以解决相当一部分困难气道问题。综上所述，培养困难气道处理能力首先要主动学习理论知识，形成合理策略，进而熟练使用身边既有工具，同时掌握一两种不需要特殊工具的困难气道处理技术。

3　麻醉科如何配备困难气道工具

在困难气道管理交流中，经常会面临这样一个问题——医院应购买什么样的困难气道工具？笔者认为要回答这个问题，需考虑两方面因素：（1）本院实际情况，包括医院主要的患者种类和购置该类工具的预算。如医院需要建立人工气道的患者中气道畸形或通气困难者较多，宜选择适合做清醒保留自主呼吸气管插管的工具（纤支镜等）；如果患者中以普通喉镜暴露声门困难者居多，可选择提高声门显露程度的Macintosh喉镜或各种视频喉镜等。各种工具虽然功能特点有所侧重，但多数具备交叉作用，熟练掌握操作技术可使某种工具的适用范围变得更广。另外，可根据医院预算购进同类产品中不同价位的工具，如一代或二代产品、国产或进口产品等，只要熟练掌握工具的使用方法，低价工具也可发挥大的作用。（2）根据困难气道处理流程的需要来购买工具。综观各种版本的困难气道处理流程，其中有3个关键步骤对工具或技术有一定要求，即保留自主呼吸气管插管、使用声门上工具、使用声门下技术。因此在购置困难气道工具时可以侧重考虑购进能满足这3方面要求的工具，适合用做保留自主呼吸气管插管的工具首先考虑纤支镜或可视电子软镜，还有一些产品如光棒、视可尼可视管芯以及一些同类工具产品均可选用；声门上工具目前最常用的是口（鼻）咽通气道、喉罩及各种类似喉罩作用的工具、喉管等，价格较便宜，建议常规准备；声门下技术中除了常用技术如逆行气管插管术和气管切开术外，目前有各种可用作快速气管切开或环甲膜穿刺的工具，也可选择性购买。此外，笔者特别推荐视频喉镜，因其可以显著提高声门暴露程度，避免因声门暴露不理想而导致的粗暴操作，目前市场上该类产品种类繁多，可挑选其中一种配备。

4　临床上困难气道管理技术、工具的选用策略

具备了困难气道管理的技术和工具后，如何在千变万化的临床场景中合理使用各种技术与工具呢？这就要求我们掌握丰富的理论知识，临床工作中积极主动操练各种技术，在模型上使用各种工具，在不增加患者创伤和费用的原则下，在正常患者身上演练各种技术、工具，以熟练掌握其功能特点。利用反复的理论学习和实操形成合理的应对困难气道的策略，即临床思维。笔者根据自身体验、观摩同行以及典型病例学习，发现各种常用的困难气道管理技术和工具具有不同的功能侧重。如纤支镜或电子软镜在各种困难气道中使用较为广泛，尤其适用于清醒保留自主呼吸气管插管，但对于气道分泌物多或渗血的患者不适合；视频喉镜适用于Mallampati分级高的患者和一些声门上肿物患者，但开口受限患者不适用；盲探技术（如经鼻盲探气管内插管、光棒等）适用于开口受限但通气无障碍的患者，但因盲探技术通常需要较长时间故不适用于急症气道；口咽通气管、鼻咽通气管、喉罩适用于麻醉诱导后通气困难的患者，其中喉罩可作为一种临时人工气道进行控制通气；食道气管联合导管、声门下技术适用于紧急困难气道和气道严重畸形患者；联合工具如视频喉镜联合探条、纤支镜等用于严重声门暴露困难和咽喉部畸形的患者等。各种工具之间会存在功能重叠的情况，但选择针对性强的工具可以减少插管次数，减轻患者损伤，缩短建立人工气道的时间。

5　向非麻醉学科同事推广实用有效的新技术

建立人工气道除了是麻醉医生做气管内全身麻醉的必要手段，同时也是心肺复苏过程中高级生命支持的必需手段，是临床治疗呼吸衰竭等急危重症的重要措施，是患者实施机械通气的前提，是临床医生应该掌握的基本医疗技术［3］。在所有医疗人员中，麻醉医生无疑是最擅长建立人工气道的，但作为一种基本医疗技术，又要求其他学科的医生也将其掌握。困难气道管理培训过程中，经常涉及新的、使建立人工气道变得更加简单、快捷的技术和工具，因此我们在对来自国内不同地区、不同医院的麻醉医生进行困难气道管理培训时，也向他们灌输一种思想，鼓励他们把实用的、有效的建立人工气道的方法介绍给各自医院非麻醉学科的同事，帮助他们在临床工作中切实提高建立人工气道的效率。我们建议麻醉医生向本院同事推荐3种工具：视频喉镜、喉罩、联合导管或喉管。其中喉罩、联合导管（ET-Combitube）和喉管（Laryngeal Tube）属于声门上工具，可以在不暴露声门的情况下快速有效地建立人工气道，在2010年AHA心肺复苏指南上被特别推荐使用［4］。视频喉镜可更简便、直观地暴露声门，经过简单训练后便能掌握，可增加医疗人员建立人工气道的信心。以上3种工具能帮助非麻醉专业医疗工作者更高效地为患者建立人工气道。除此之外还推荐对昏迷致舌根后坠患者使用口（鼻）咽通气道，可有效开放上呼吸道。

以上是近7年来笔者从事困难气道管理教学过程中，通过广泛交流选取的具有代表性的问题的总结，仅供参考。

图1　处理困难气道的简化策略

［1］Jeffrey L，Hagberg C A，Caplan R A，et al.Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway：An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway［J］.Anesthesiology，2013（118）：251-270.

［2］于布为，吴新民，左明章，等.困难气道管理指南［J］.临床麻醉学杂志，2013，29（1）：93-98.

［3］CARIH A.HAGBERG.BENUMOF气道管理学［M］.2版.田鸣，左明章，李天佐，等，译.北京：人民卫生出版社，2009.

［4］Morrison L J，Deakin C D，Morley P T，et al.Part 8：Advanced life support：2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care ScienceWith Treatment Recommendations ［J］.Circulation，2010（122）：345.■

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