控制性超促排卵后卵巢慢反应与体外受精结局的关系的研究

张鑫　罗清炳　徐鸿毅　张昌军

[摘要]目的：分析控制性超促排卵后卵巢慢反应与体外受精结局的关系，探讨外源性重组黄体生成素（rLH）等相关因素在其中的作用。方法：选取2010年1月到2013年1月在本院生殖医学中心行IVF治疗的260不孕患者为研究对象。根据促排卵的反应和治疗状况将其分为三组：A组，增加rFSH剂量，同时给予rLH补充治疗的卵巢慢反应患者，共89例；B组，仅单一增加rFSH用量的卵巢慢反应患者，共73例；C组，对照组，同期卵巢反应正常的患者，共98例。分析比较三组启动日和刺激第8d的LH水平、促排卵时间、Gn总用量、HCG日E，和LH水平、获卵数、受精率、正常受精率、卵裂率、优胚率、胚胎种植率、临床妊娠率、早期流产率等。结果：A、B组的Gn使用总时间、Gn总用量明显高于C组，HCG日LH水平、HCG日E₂水平和获卵数则明显低于C组，差异具有统计学意义（P<0.05，P<0.01）C同时，A组HCG日E，水平、获卵数亦高于B组（P<0.05）；B组临床妊娠率、胚胎种植率均明显低于C组（P<0.05）。其余各项指标三组间均无统计学差异。结论：相比于卵巢反应正常者，控制性超促排卵中卵巢慢反应患者的体外受精结局较差。补充外源性rLH则可有效改善卵巢反应性、改善治疗结局。

[关键词]控制性超促排卵；卵巢慢反应；体外受精；重组人黄体生产素；辅助生殖技术

[中图分类号]R711.6 [文献标志码]A

在辅助生殖技术中，对于年轻、促性腺激素水平正常的妇女，标准的促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）降调节长方案是其控制性超促排卵的主要方案。在此方案中，GnRH-a降调节作用实现后，即单一运用高度纯化的尿源性促卵泡生成素（FSH-HP）或合成的人促卵泡生成素（rFSH）。因此，内源性的促黄体生成素（LH）被抑制，同时无外源性的添加。这种方法对多数妇女可产生良好的疗效，说明降调节后体内残留的内源性LH对卵泡的生成发育是足够的。但是，约12%～14%的患者会出现卵巢反应不良。卵巢慢反应，即卵泡经过初始正常生长后，在促排卵的第5～8d则表现为生长停滞，卵泡直径无明显变化，E₂水平上升不良，即使增加FSH的用量也不能改善，进而导致采卵数少甚至采卵失败或周期取消。本文主要探讨控制性超促排卯时卵巢慢反应对体外受精（in vitro fertilization，IVF）结局的影响，以及外源性rLH等因素在其中的作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2010年1月到2013年1月在本院生殖医学中心行IVF治疗的不孕患者为研究对象。纳入标准为：（1）年龄<40岁，体重指数BMI为18～28kg/m²；（2）月经规律；（3）基础FSH水平

1.2 治疗方法及分组

在患者上一月经周期的黄体中期予以GnRH-a降调节，满意后以rFSH进行卵巢刺激，起始剂量为112.5～300U/d，B超监测卵泡生长情况并检测血清E²和LH水平，调整FSH用量。在刺激的第8d，将患者分为三组。B超显示至少6个卵泡直径在6～10mm之间，而无直径超过10mm的卵泡，同时血清B<180pg/mL者为卵巢慢反应，分为两组：A组，于刺激第8d开始增加rFSH用量，并添加rLH 75～150U/d。共89例；B组，在刺激第8d仅单一增加rFSH用量，共73例。C组为同期卵巢反应正常的对照组，即在刺激的第8d至少4个卵泡的直径>10mm，且血清E²≥180pg/mL，共98例。至少有2个卵泡直径≥18mm，或3个达17mm时，当晚注射人绒毛膜促性腺激素HCG5000～10000IU，34-36h后在阴道B超引导下穿刺取卵。按常规方法行IVF及黄体支持。

1.3 IVF结局的评估

行IVF 16～18h后观察卵母细胞的受精情况，正常受精者在镜下可见雌雄原核（two pronuclear，2PN）。受精后第2、3d观察卵裂情况，根据卵裂球数目、细胞形态、均匀程度和碎片情况对胚胎进行分级。取卵后第2或第3d选取胚胎2～3个进行移植。移植后14d测血尿HCG，30d行B超检查，有孕囊及胎心管搏动者确定为临床妊娠。检测并计算受精率、正常受精率、卵裂率、优胚率、胚胎种植率、临床妊娠率、早期流产率等指标。

1.4 统计学处理

采用SPSS17.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，行单因素方差分析，LSD法检验；计数资料行卡方检验或Fisher精确检验。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

260例行IVF不孕患者中，A组89例，B组73例，C组98例。患者的年龄、BMI、不孕年限、基础性激素水平见表1，三组间均无统计学差异（P>0.05）。

2.2 控制性超促排卵（COH）参数比较

A、B组的Gn使用总时间、Gn总用量明显高于C组，HCG日LH水平则明显低于C组，差异具有统计学意义（P<0.05）。HCG日E₂水平，A、B组明显低于C组，同时A组高于B组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 IVF的结局

260个周期：共获卵3086枚，受精卵2473枚，其中正常受精2315枚，卵裂的受精卵2399枚，优质胚胎1361枚，移植胚胎564枚，临床妊娠93例，早期流产20例。计算得总受精率为80.14%，正常受精率为75.02%，卵裂率为97.01%，优胚率为55.03%，临床妊娠率为35.77%，胚胎种植率为26.31%，早期流产率为7.69%。A、B组的获卵数均明显少于C组，而A组获卵数明显多于B组；B组临床妊娠率、胚胎种植率均明显低于C组，差异具有统计学意义。其余各项指标三组间均无统计学差异。见表3。

3 讨论

在实际工作中依据卵巢对FSH刺激的反应分为低反应、正常反应及高反应，卵巢慢反应是促排卵过程中卵巢反应不良的一种表现，其区别于传统的卵巢低反应。前者一般指在促排卵的最初几天卵泡生长正常，随后卵泡直径不再明显增长，E₂水平亦无明显升高，在Gn水平正常的患者中的发生率约为10%。后者是指最初的窦卵泡即相对较少，随后仅有1～4个卵泡发育至直径大于10mm。有学者认为对于对固定剂量的FSH失去正常反应的患者，需增加其用药剂量或延长其用药时间，从而维持和完成卵泡的生长发育。本研究结果显示，卵巢慢反应患者Gn总的使用时间和用量均高于正常，但是其获卵数和成熟卵子数仍较少。这说明，即使是年轻、基础性激素水平正常的患者，一旦出现卵巢慢反应，其卵泡生长发育即难免会受到影响，进而导致胚胎着床和妊娠结局不良。

有研究表明促排卵过程中，对于卵巢慢反应，特别是卵巢反应不良者，适当添加LH有利于卵泡募集，有利于缩短用药时间，减少Gn总用量，有利于降低孕酮水平，有利于卵泡成熟本研究亦证实，对于此类年轻、基础性激素水平正常的卵巢慢反应患者，补充外源性LH可有效改善卵巢反应。在相同年龄、BMI、卵巢功能的基础上，相比于仅增加FSH用药剂量的卵巢慢反应患者，促排卵后期补充LH者获卵数明显增加，其进而可获得更好的IVF结局。有报道指出对卵巢慢反应患者补充LH剂量为150IU/d者比75IU/d者可获得更好的卵巢反应。但是，临床研究表明，相比单纯应用FSH，非选择性地对促性腺激素水平正常的年轻患者予以LH补充治疗并不能提高其卵巢反应和IVF结局。这表明，降调节后患者体内仍残存部分合成释放LH的功能，其在进行促排卯时，足以协同FSH支持多卵泡的生长发育。因此，在促排卵时，应区分出对补充外源性LH治疗有效的患者亚群。

关键问题即在于如何区分需要补充外源性LH的患者。在促排卵治疗的过程中，GnRH-a的降调节作用、升高的E₂水平或发育中的卵泡分泌的其它因子可导致内源性的促性腺激素水平降至阈值以下。但是，本研究中，三组患者启动日和刺激第8d的LH水平均无明显差异，提示促排卵初期，患者内源性LH水平对于促排卵的卵巢反应并无明显预测价值。这与Lisi等的报道一致。但亦有研究得出了相矛盾的结果。徐士儒等的研究显示，对于降调节后LH水平低于11U/L的患者补充LH可获得较高的优胚率和着床率。而对于刺激第8d LH水平高于1.99U/L的患者，无需添加外源性的LH。这可能是因为LH浓度的测量方法不同，其免疫活性并不能等同于生物活性。此外，GnRH-a的药物种类和促排卵的方案也可能影响内源性LH的活性，影响卵巢反应。因此，在促排卵过程中，可以动态的LH水平为参考，预测卵巢反应，及时采取治疗措施。此外，患者应用FSH促排卵的效果也具有一定的参考价值。对上一周期中需要高剂量FSH的患者，随后的促排卵周期即可添加LH。本周期中，临床表现提示卵巢对FSH刺激反应不敏感时也可以考虑添加LH。在促排卵治疗早期，警惕可能需要大剂量FSH刺激的患者，及时联合LH治疗，可能有利于促排卵的反应和IVF的结局。在促排早期可予以适当剂量的脱氢表雄酮，近年来有文献证实脱氢表雄酮（dehvdroepiandrosterone，DHEA）可降低女性的流产率、减少胚胎非整倍体性而增加怀孕概率、改善卵巢功能，同时针对卵巢慢反应患者要个体化治疗，根据卵巢反应情况选择适当的促排方案，Lazer等发现卵巢慢反应患者微刺激方案比高剂量Gn（≥300 IU）方案可获得更高的临床妊娠率和活产率。

综上所述，促性腺激素水平正常的年轻患者在促排卵过程中可出现卵巢慢反应，其IVF的治疗效果明显低于卵巢反应正常的患者，在促排卵过程中应关注和警惕卵巢慢反应。对于此类患者应早诊断、早治疗，个体化促排，促排卵过程中需要添加外源性LH以改善卵巢反应和IVF结局。动态的内源性LH水平和患者对外源性FSH的反应可用于评估是否需要补充外源性LH。而促排卵刺激的第8d即为开始LH补充治疗的最佳时期。此外，在不同辅助生殖治疗中，外源性LH对卵巢慢反应患者治疗结局的作用尚需进一步大规模的前瞻性随机研究。

（收稿日期：2015-07-28）