硝酸咪康唑与制霉素治疗妊娠合并念珠菌性阴道炎的临床效果对比分析

李庆　钱沁佳　王霞

[摘要]目的：对硝酸咪康唑与制霉索治疗妊娠合并念珠菌性阴道炎的临床效果进行对比分析，指导临床用药。方法：将113例患者随机分为两组：A组患者在使用2%NaHCO₃溶液清洗外阴和阴道后采用硝酸咪康唑400mg置入阴道后穹窿，连续3晚；B组患者在使用2%NaHCO₃溶液清洗外阴和阴道后采用制霉索10万U置入阴道后穹窿，连续3晚。观察和比较两组患者的一般情况、临床疗效、不良反应、复发率和新生儿娩出后皮肤真菌携带率。结果：两组患者一般情况、临床疗效、复发率和新生儿皮肤真菌携带率均无统计学差异（P>0.05）；不良反应发生率制霉索治疗组高于硝酸咪康唑治疗组（P<0.05），但两组均未发现因不能耐受不良反应而放弃治疗的病例。结论：硝酸咪康唑和制霉索经阴道局部给药应用于妊娠合并念珠菌性阴道炎的治疗，其治疗的有效性、安全性和复发率无明显差异。且疗效显著，对胎儿无明显影响，且可以降低胎儿感染几率，同时降低新生儿皮肤真菌携带率，用药方便，可以在临床推广使用。

[关键词]硝酸咪康唑；制霉素；妊娠；念珠菌性阴道炎

[中图分类号]R711.31 [文献标志码]A

念珠菌性阴道炎是女性常见病，其中约80%以上由白色念珠菌引起。妊娠期间由于激素水平的改变，阴道黏膜发生一系列改变，同时阴道内环境更适于白色念珠菌附着因而孕妇更容易感染念珠菌性阴道炎。我院于采用硝酸咪康唑和制霉索对人生合并念珠菌性阴道炎进行治疗，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年2月至2015年2月期间在我院就诊的妊娠合并念珠菌性阴道炎患者113例，年龄21～39岁。入选标准：妊娠15-32周，正常单胎妊娠。排除标准：妊娠合并糖尿病、妊娠合并高血压、先天性心脏病、有药物过敏史及其它不适合用药的病例。所有患者均签署知情同意书，同意治疗。

1.2 诊断标准

临床症状：外阴瘙痒、烧灼感，阴道分泌物增多，分泌物白色，黏稠，呈凝乳样或豆渣样；可伴有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征；查体：阴道黏膜红肿，可见糜烂或浅表溃疡；分泌物生物学检查见孢子或假菌丝。

1.3 方法

将已明确诊断为妊娠合并念珠菌性阴道炎的患者随机分为两组：A组采用硝酸咪康唑治疗：治疗期间睡前用2%NaH-CO₃溶液清洗外阴和阴道后，将400mg硝酸咪康唑栓剂置入阴道后穹窿，连续应用3d。B组采用制霉索治疗：睡前用2%NaHCO₃溶液清洗外阴和阴道后，将制霉索10万U置于阴道后穹窿，连续应用3d。两组均于治疗完成后第3d进行复查，以评定治疗效果。治疗期间禁止性生活。

1.4 疗效判定标准

（1）治愈：临床症状、查体及分泌物生物学检查均恢复正常。（2）显效：临床症状和局部检查较治疗前明显好转，分泌物生物学检查未找到病原菌。（3）好转：临床症状和局部检查较治疗前明显好转，部分患者分泌物生物学检查仍可找到病原菌，但数量较治疗前减少。（4）无效：临床症状、查体及分泌物生物学检查未见好转。以治愈和显效作为有效。

1.5 观察指标

（1）记录两组患者的年龄、体重、孕周和病程等一般情况；（2）观察记录两组患者的临床疗效；（3）观察和记录两组患者的不良反应发生率；（4）于治疗结束后第4周和第6周进行复查，观察和记录两组患者复发率；（5）观察和记录两组患者分娩方式及产后新生儿皮肤真菌携带情况。

1.6 统计学方法

所有数据采用SPSS16.0统计软件进行处理，计数资料采用率或者百分比表示，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用行×列表资料的x²检验，组间比较采用方差分析，取α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

两组患者年龄、体重、孕周和病程等一般情况的比较无统计学差异（P>0.05）。

2.2 两组患者临床疗效比较

两组患者临床疗效的比较，A组总有效率较B组略高，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 两组患者不良反应比较

两组患者的不良反应比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组患者复发率比较、

两组患者复发率的比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.5 两组新生儿真菌携带情况比较

两组患者分娩后新生儿皮肤真菌携带情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）；经阴道分娩和剖宫产新生儿皮肤真菌携带情况相比较，差异也无统计学（P>0.05）。见表4。

3 讨论

念珠菌性阴道炎是妇科的常见病和多发病。其病原菌多为阴道正常菌群，其中以白色念珠菌为主。该病主要表现为白带增多且稠厚、白带多为豆腐渣或凝乳状、外阴及阴道有瘙痒和烧灼感、发生黏膜水肿等。病情反复发作，严重影响患者的身心健康。妊娠期孕妇雌激素分泌增加，阴道上皮细胞内糖原转化为乳糖，使阴道内环境改变，pH值下降，有利于念珠菌生长。当菌群平衡被打破以后，白色念珠菌大量繁殖生长，最终成为病原菌。因此，妊娠期妇女更容易感染念珠菌性阴道炎。念珠菌性阴道炎临床症状严重者容易造成孕妇感觉不适，心理压力增大，情绪波动强烈，生活质量下降。除了对孕妇的影响外，妊娠合并念珠菌性阴道炎容易导致病原体上行感染所致胎儿感染、胎膜早破、早产、胎盘羊膜炎、子宫内膜炎等疾病，因此需要积极治疗。同时，因为孕妇的特殊性，在治疗药物和用药方式的选择上，必须考虑胎儿的安全性。

经阴道局部给药治疗阴道炎很早就为人们所认识，在局部发挥抗菌作用时能安全的用于治疗多种生理和病理期的阴道感染，是妊娠合并念珠菌性阴道炎的首选用药途径。将药物直接置于阴道后穹窿可以在局部产生较高的药物浓度，直接作用于病原菌，起到抗菌作用。同时药物直接经黏膜吸收入血，避免了肝脏的首过效应。但是，孕周小于12周时经阴道用药有流产风险，因此不建议妊娠12周之前经阴道用药。endprint

2%～4%的NaHCO₃是碱性液体，可改善孕期阴道内的酸性环境，升高阴道内环境的pH值，起到抑制念珠菌生长的作用。是以本研究将其用作抗菌药物的辅助治疗，以增强药物的抗菌作用。

硝酸咪康唑是人工合成的唑类抗真菌药物，局部用药后皮肤和黏膜的吸收较少，一般在药量的1.4%左右，属于美国FDA规定的围生期B类用药，可以用于妊娠期妇女。硝酸咪康唑使用方便，目前有多种剂型和剂量的药物。硝酸咪康唑对阴道黏膜无损伤，且可以重复用药，用药后未观察到对胎儿有不良影响，是妊娠合并念珠菌性阴道炎的常用药物之一。多项研究表明，硝酸咪康唑对妊娠合并念珠菌性阴道炎的总有效率在82%以上，这与本研究结果相同。张丽等的研究证明，硝酸咪康唑3日疗法疗效优于1日疗法，因此本研究采用3日疗法对患者进行治疗，治疗的总有效率达到98.2%。硝酸咪康唑的不良反应一般为外阴灼烧感、阴道刺激和外阴瘙痒。不良反应严重者影响患者持续用药。本研究中，使用硝酸咪康唑治疗组总体不良反应发生率为7.3%，因单次用药量较小，持续用药时间不长，不良反应的程度也较轻。因此，未发生因不良反应而放弃治疗的病例。

制霉索是多烯类抗真菌药，有广谱抗真菌作用，对念珠菌最敏感，局部外用不被皮肤和黏膜吸收，同样是美国FDA规定的围生期B类药物，可以用于妊娠期妇女。目前部分医院也将其作为治疗妊娠合并念珠菌性阴道炎的常用药物之一。苏丽、吴畏等的研究表明，制霉素对念珠菌性阴道炎的治疗效果明显。在本研究中制霉索治疗的总有效率为96.6%，与前述学者的结果相同。有学者认为，制霉素对念珠菌性阴道炎的疗效不如硝酸咪康唑，本研究结果显示，两组患者用药后的总有效率虽然存在差异，但不具有统计学意义，这可能与两个研究中治疗和观察的病例数差异、患者病情严重程度及所用制剂生产工艺等方面存在差异有关。制霉素的多发不良反应与硝酸咪康唑相似。本研究中制霉索治疗组的总体不良反应发生率达10.3%，高于硝酸咪康唑治疗组（P<0.05），但未出现因不能耐受不良反应而放弃治疗的病例。因此，制霉索治疗妊娠合并念珠菌性阴道炎同样是安全有效的，这与国外一些学者的研究结果相同。

本研究中，经过两种药物治疗的患者在治疗后4周内均未发现复发，6周内复发率相似（P>0.05）。但由于部分患者孕周较大，本研究未能进行更长时间的追踪检查，因此无法明确硝酸咪康唑和制霉索是否能在更长时间内预防妊娠合并念珠菌性阴道炎的复发，这有待今后更进一步的研究。

孕妇感染念珠菌性阴道炎后，新生儿皮肤真菌携带率极高。少数病例显示妊娠期内念珠菌可以经宫颈逆行上行，穿透胎膜使胎儿感染，从而引起胎儿流产、早产、羊膜炎及胎膜早破等多种病理情况的发生。多数病例中，不论是经阴道分娩还是行剖宫产时，胎儿均可能被念珠菌感染，引起口腔念珠菌病，甚至发生新生儿肛门周围念珠菌性皮炎。在行剖宫产的病例中，产妇术后感染的发生率也高于正常产妇。

本研究对两组患者进行追踪随访，发现经治疗后无论何种分娩方式，两组患者分娩出的新生儿皮肤真菌携带率均无明显差异。这说明，（1）新生儿皮肤真菌携带率与采用何种分娩方式无关。这一结论与张丽等的研究结果相同。（2）经治疗后，两种药物均能有效降低新生儿皮肤真菌携带率。

综上所述，硝酸咪康唑和制霉索经阴道局部给药应用于妊娠合并念珠菌性阴道炎的治疗，其治疗的有效性、安全性和复发率无明显差异。两种药物对于妊娠合并念珠菌性阴道炎的疗效显著，对胎儿无明显影响，且可以降低胎儿感染几率，同时降低新生儿皮肤真菌携带率，用药方便，可以在临床推广使用。

（收稿日期：2015-07-16）endprint