体质性青春发育延迟一例报道

吴朝文　魏洪发　岳如日

[摘要]目的：探讨体质性青春发育延迟的临床特点和治疗方案。方法：对一例体质性青春发育延迟病例进行分析总结。结果：第二性征发育迟缓，体格发育无异常，疑似体质性青春期延迟病人，行随访观察半年，患者已获得较为正常的性成熟。结论：对体质性青春发育延迟的患者，需要根据每一个体的具体情况，决定是否需要进行药物治疗干预或仅仅只是随访观察。

[关键词]体质性；发育延迟；特发性；低促性腺索性功能减退症

[中图分类号]1158 [文献标志码]A

1 病例资料

患者，男，15岁半，因“发现阴茎短小4年余，阴毛稀少半年”于2014年1月16日09：33入院。患者于4年余前发现自己阴茎较同龄人短少，未诊治。半年前始有阴毛生长，但较稀少。晨起有阴茎勃起，1～3次/周。一直无变声，无遗精，无出现喉结及腋毛。有乳房增大，无乳房肿痛及泌乳。入院7d前患者至当地医院就诊，抽血检查发现T：0.761ng/mL（正常值2.8～8.0ng/mL），PRL：543.7μlU/mL（正常值86～324μIU/mL），未用药。为进一步诊断及治疗来我院就诊，在门诊拟诊断为“高泌乳素血症”收入院。既往史无特殊。个人史：患者母亲在孕3月时由于反复呕吐，到当地医院就诊取药口服3个月左右症状好转后停用（具体不详，服药种类不止1种）。足月顺产出生，无产伤、窒息史。出生时6斤，身长50em，阴茎与其他婴儿无差别。一直给予“惠氏健儿乐”牌奶粉喂养至8～9月大时改普通饭食，其间未曾添加辅食。6月会坐，8月会爬，12月会走，1岁2月会说话，自小体型偏肥胖。长期居留于东莞市企石县，无疫水接触史。无吸烟嗜好。小学及初一学习成绩中等，自初二始自觉思维变迟钝，学习成绩下降至全班倒数5名内，初三下学期辍学。身高逐年长高，无突发明显增高过程，体育成绩合格。自初二始心里自卑，性格内向，不喜欢接触异性。参加工作4月余，现从事车床工，平时工作表现可，自觉工作不辛苦。无饮酒、吸毒等不良嗜好。无长期工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认性交史、冶游史。无长期洗、蒸桑拿史。婚育史：未婚未育。家族史：爷爷有2位弟弟及1位妹妹，均已婚已育。父母亲健在，非近亲结婚，父亲身高160cm，对自己何时开始发育已记忆不清，与同龄人相比无异常。母亲身高169cm，对自己何时出现月经初潮已记忆不清，与同龄人相比无异常。有2个同父异母哥哥及1姐姐，大姐身高160cm，已结婚，育有一子。大哥身高160cm，第二性征正常，已结婚6年余，夫妻间性生活正常，一直未育，曾到医院检查夫妻均无异常。二哥身高170cm，第二性征正常，已结婚1年余，夫妻间性生活正常，其爱人第一次怀孕2月余不明原因自然流产，至今未再怀孕。其父亲有2位弟弟及1位妹妹，均已婚已育。母亲家族中均无身材异常及智能障碍病史。否认家族精神病史。入院查体：体温：36.0℃，脉搏：78次/min，呼吸：20次/min，血压：140/87mmHg，体重：85kg。身高：178cm，体重指数：26.83kg/m²，腰围：96cm，臀围：110cm，腰/臀比：0.83。上部量：89cm，下部量：90cm，指间距：183cm，营养良好，神志清楚，精神状态良好。应答切题，反应灵敏，记忆力、计算力、定位力可。自动体位。无满月脸及水牛背，表情自如，步态稳健，查体合作。全身皮肤细腻，无皮下出血及紫纹，无皮下结节、瘢痕，皮下无水肿。无腋毛，无胡须。视野粗测正常。嗅觉无异常。双侧乳房对称，乳晕有色素沉着，无触痛，无泌乳。心肺腹无异常。阴茎短小，长约2.5cm，直径约1.6cm，阴毛稀少，色黑，睾丸长径约3.5cm，容量约15mL，第二性征Tanner分期：2～3期。尿道口无溃疡、糜烂、分泌物。脊柱生理性弯曲存在，四肢活动自如，无畸形及静脉曲张，无杵状指，肢端无肥大，关节无畸形。24h尿皮质醇：562.2nmol/24h。影像资料：左腕关节片：左手骨质符合正常15岁男性骨龄。左侧腕关节骨质未见异常。膝关节片：双膝关节骨骺尚未闭合，双侧股骨下段干骺端内侧骨质改变，考虑纤维骨皮质缺损改变。两侧睾丸、附睾彩超：左侧睾丸切面内径：30.9×15.8mm²，右侧睾丸切面内径：30.9×15.8mm²。双侧睾丸、附睾切面形态正常，未见明显占位病变。垂体MR平扫及增强：垂体右侧份结节，考虑不典型微腺瘤（3.8mm×3.3mm）可能性大。作彩超：双乳扫查：未见明显男性乳腺组织发育声像。双侧腋窝淋巴结声像。甲状腺回声不均，未见明显占位病变。双侧颈部淋巴结声像。肾脏、输尿管、膀胱：未见明显异常，前列腺稍小，考虑发育不全可能。胸片心电图：无异常。实验室检查：入院作血尿粪常规、肝肾功能、心肌酶、血糖、血脂、电解质，血清铁、总铁结合力、生长二项等均无明显异常。

性激素六项、GnRH兴奋试验、HCG兴奋试验结果见表1～表3。

经科内讨论考虑临床诊断：体质性青春发育延迟可能性大，但特发性低促性腺激素型性腺功能减退症（IHH）未完全排除。鉴于患者已开始出现少量阴毛，且患者身高发育无迟缓，为避免影响其正常发育生物规律，暂不给予药物治疗，观察6个月，每半年复查，在此期间，若阴毛进行性增多，及阴茎进行性增大，则可不必要服药治疗，若3个月后无任何变化，可提前复诊。半年后患者复诊：阴茎伸直状态长度为6.9cm，直径2.1cm，有遗精，出现喉结及腋毛，阴毛明显增多，呈菱形分布。

2 讨论

青春期发育延迟为至青春期发育平均年龄加2个标准差年龄以后仍无青春期发育，一般男孩到14岁时睾丸容积<4 mL。女孩到13岁时仍无月经初潮。按照正常男孩青春发育的规律，当其年龄已达14周岁时，还未出现青春发育的迹象，就要对其进行生长发育的评估和相关的检查，从而找出影响其青春发育延迟的原因，再度根据具体原因，采取相关治疗措施。青春发育延迟原因有多种，常见主要原因有如下四类：（1）体质性青春发育延迟；（2）低促性腺激素性腺功能减退症；（3）高促性腺激素性腺功能减退症；（4）全身性疾患所致功能性青春发育延迟。其中，临床表现和性激素检测结果都十分相似的是低促性腺激索性性腺功能减退症与体质性青春发育延迟。因此，较为困难在短期内对这二者作出明确的鉴别诊断。IHH有如下主要临床特征：无青春发育或不完全性发育，阴茎呈幼稚型，睾丸直径多小于2cm，缺乏第二性征，多无阴毛和腋毛，骨龄延迟，多数身材高，下部量大于上部量，指间距大于身高。伴有嗅觉障碍、先天性脸中线或肢体畸形等多种先天缺陷。内分泌功检查垂体-性腺轴功能减退：血FSH、LH、睾酮水平均明显降低。大多数患者影像学检查无明显异常发现。部分患者有阳性家族史。在青春期前诊断IHH甚是不易，如出现隐睾、小阴茎、嗅觉障碍和中线畸形等，提示可能存在IHH。男婴出生后2周-6个月检测到血FSH、LH及睾酮水平降低是诊断的依据。对于已确诊为低促性腺激索性性腺功能减退症的患者，可以应用雄激素制剂治疗来先促进其第二性征的发育。待有生育需求时，为促进患者自身睾丸的发育并合成和分泌雄激素，以及生成精子，就需要选择促性腺激素或促性腺激素释放激素来进行治疗。一般情况下，无论之前是否已使用过雄激素，该治疗对后期促性腺或促性腺激素释放激素治疗的疗效无明显影响。体质性青春发育延迟即使不经任何治疗将来也会有自主发育。

本例患者主要表现为阴茎短小，阴毛稀少，第二性征发育迟缓，体格发育无异常，且身高较家人突出，多次查血睾酮低，肾上腺功能及甲状腺功能均无明显异常，提示患者仅有性腺发育不良。而血FSH、TH为正常低值，提示下丘脑、垂体对低血睾酮刺激反应低下，病变在下丘脑或垂体。GnRH兴奋试验、HCG兴奋试验：均可兴奋，高峰不延迟，可排除垂体及睾丸病变，提示病变在上丘脑。目前无特异性检查能进一步明确上丘脑疾病，患者IHH及体质性青春发育延迟可能性均未能完全排除。鉴别两者需要时间观察至18岁。若为体质性青春发育延迟，行观察方法对其预后无影响。有研究表明，当男孩血T>0.7nmol/L时，在随后的半年左右就可能会出现明显的青春发育。该患者空腹血T最高达8.76nmol/L，可行观察方法。应--用性激素的治疗不应过早。当男孩骨龄已接近12岁（为大多男性青春发育启动时的骨骼年龄），但实际生物年龄在14周岁左右时，可每隔3～6个月返院随访一次，观察其第二性征发育的变化过程。若为IHH，目前有较成熟的治疗方法：在明确诊断后，为达到解决患者成年终身高问题的目的，可首先给予肾上腺皮质激素和甲状腺激素替代治疗，接着给予生长激素治疗，而雄激素替代治疗方案为最后才考虑。当患者青春发育的时间较明显晚于同龄人，而骨龄则明显落后于实际年龄时，家长及患者就会对生长发育非常担心，并因此可能影响到患者的身心健康。若出现这种情况，在排除系统性疾病和其他内分泌疾病后，以及向患者及家属说明给予药物治疗有可能扰乱其正常生长发育等不良后果可能后，就可以选择用小剂量雄激素替代治疗，达到促进患者身高增加和第二性征发育目的。根据大量的临床观察可以证明，对于体质性青春发育延迟患者，给予小剂量雄激素治疗，不会明显促进骨龄的增加，也不会影响男孩成年后的最终身高。本例患者虽然体格发育无异常，但第二性征发育迟缓，心理健康受影响，自初二学习成绩下降，以至于初三下学期辍学。根据目前多项国内外的研究证实，对于体质性青春发育延迟的患者，给予小剂量雄激素替代治疗，即可促进其第二性征发育和青春期的启动。而小剂量雄激素替代治疗的措施，并未对患者自身的下丘脑一垂体一睾丸轴产生较为明显抑制作用。与未接受小剂量雄激素替代治疗的患者相比，两组之间在最终身高、骨密度、体脂含量等人体学指标方面均无明显的差异。大量的临床研究证实，经小剂量雄激素治疗体质性青春发育延迟的患者，不会明显促进骨骺的闭合，成年后的终身高也不会受影响。以上研究表明，治疗体质性青春发育延迟的合理方案，既可给予小剂量雄激素替代治疗，也可以行随访观察。本例患者就诊时已参加工作，生活已独立，心理健康受影响较少，空腹血T>0.7nmol/L，因此行随访观察，半年后患者已获得较为正常的性成熟。若患者及家属初三上学期或更早期已发现问题并及时就诊，患者心理健康受影响即可降至最少，就可避免因此而辍学。综上所述，对每一位体质性青春发育延迟的患者，都需要根据其具体情况，决定是否需要给予小剂量雄激素替代治疗或暂时随访观察。

（收稿日期：2015-07-02）