Ensite Velocity指导下治疗特发性右心室流出道室早

马瑞芳 张叶 张玲玲 王方

【摘要】目的 Ensite Velocity指导下治疗特发性右心室流出道室早的疗效观察。方法 入选右室流出道41例，分为两组。观察组使用Ensite Velocity系统，对照组常规在X线下消融。比较两组的手术时间、X线曝光时间、放电次数、手术即刻成功率、复发率、并发症的差异。结果 观察组与对照组比较，手术时间明显缩短（78.5±10.5）min VS （101.8±18.4）min，（P<0.05），X线曝光时间明显减少（5.1±2.2）min VS （25.4±1.6）min，（P<0.05），放电次数明显减少（3.5±1.2）次VS（8.1±2.6）次，（P<0.05），两组手术即刻成功率比较差异无统计学意义100% VS 94.74%，（P>0.05），随访6个月的成功率有明显差异100% VS 78.95%，（P<0.05），两组均未出现并发症。结论 Ensite Velocity指导下治疗特发性右心室流出道室早成功率更高，手术时间及X线曝光时间更少。

【关键词】特发性；右心室；X线

【中图分类号】R541.7 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.6..02

右室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT）起源的室性早搏占特发性室性早搏85%以上，是临床中常见的心律失常。多数患者血流动力学稳定，临床预后通常较良好。但严重者可出现心脏扩大，心功能减退，甚至少数患者有猝死风险[1]。对药物治疗无效或不能耐受药物治疗者，导管射频消融是一种安全、高效的方法[2]。以往的射频消融通常在X线透视完成，X线指导下的射频消融导管定位不够精确，X线曝光时间长，对医护人员及患者造成危害。本研究探讨了在Ensite Velocity指导下治疗特发性右心室流出道室早的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取自2012年1月～2017年1月收治的住院病人，诊断为频发室性早搏，且体表心电图提示起源于右室流出道，并行射频消融手术的患者共41例为研究对象。入院后进行病史询问、体格检查、生化检查、12导联体表心电图、X线胸片、超声心动图、24小时动态心电图等检查。

入组标准：（1）室早QRS波呈左束支传导阻滞图形伴电轴右偏；（2）Ⅱ、Ⅲ、avF导联呈高幅R波，avR导联主波向下；（3）V1或V2导联R波宽度指数<0.5和R波振幅指数<0.3。患者体表心电图符合上述3条者，可诊断为右室流出道室早。并且Holter示24小时室早次数≥10000次或占24小时总心搏比例≥20%。

排除疾病：（1）器质性心脏疾病；（2）系统性全身疾病；（3）水电解质紊乱引起的室早患者。（4）导管消融靶点并非位于右室流出道。

对入选的41例患者分为观察组及对照组。其中观察组组22人，对照组19人。

观察组男10例，女12例。平均年龄（43.57±18.47）岁。对照组男9例，女10例。平均年龄（35.90±9.92）岁，两组患者性别、年龄组成上均无统计学差异（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 EnSite Velocity组

在局麻下以SELDING'S穿刺法，经右侧颈内静脉插入一根6F冠状窦电极至冠状静脉窦，从右股静脉插入1根6F四极电生理导管至右心室，右股静脉插入1根8F四极电生理导管放置Safire导管（美国圣犹达公司）为标测、消融导管，对右室流出道行三维建模，术中局部激动顺序标测、单极电图标测和起搏标测相结合的方法寻找室性期前收缩靶点；激动标测消融导管记录的局部电位至少领先体表心电图室性期前收缩QRS波起始点20 ms。然后在最早的心室激动点行起搏标测，以起搏与自然发作的室性期前收缩12导联心电图中≥11个导联QRS波形态完全相同的部位作为消融靶点。单极电图是指单极导联局部电位成QS型；設置温控模式，温度55度，功率在间隔部为30～40 W，游离壁20～30W，时间120～180s。

在最佳靶点试放电10～20 s，放电过程中出现室早消失或出现短阵同形态室速，则连续放电达60～90 s。

1.2.2 常规组

在局麻下以SELDING'S穿刺法，经右侧颈内静脉插入一根6F冠状窦电极至冠状静脉窦，从右股静脉插入1根6F四极电生理导管至右心室，右股静脉插入1根8F四极电生理导管放置温控消融导管（美国强生公司）至右室流出道。所有入选患者均采用激动顺序与起搏标测两者结合的标测方法以确定最佳的消融靶点：起搏标测的标测部位室性早搏形态与自发室性早搏的形态在体表12导联心电图上的形态相同为消融靶点，激动标测体表QRS波起点提前大于20 ms以上。使用强生温控消融导管对消融靶点进行射频消融，设置温控模式，温度55度，功率在间隔部为30～40 W，游离壁20～30 W，时间120～180 s。在最佳靶点试放电10～20 s，放电过程中出现室早消失或出现短阵同形态室速，则连续放电达60～90 s。

1.2.3 消融成功指标

（1）即刻成功标准：消融后室性期前收缩消失，观察30 min后室性期前收缩未恢复，同时给予静脉滴注异丙肾上腺素诱发。（2）远期成功标准：术后6个月复查24 h动态心电图，室性期前收缩总数较术前减少90%以上，室性期前收缩相关症状明显改善。

1.2.4 术后随访

术后每个月至门诊复诊，连续3个月。随后3个月随访1次。随访期间如有心悸、胸闷等不适就近医院行心电图检查明确。以相关症状、心电图及24小时动态心电图作为消融成功的随访标准。

1.3 观察指标

记录并比较两组的手术时间、X线曝光时间、放电次数、手术即刻成功率、复发率及并发症。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析，计量资料以“x±s”表示，采用t检验；计数资料以例数（n），百分数（%）表示，采用x2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

室性早搏起源位置，41例患者前间隔8例，中间隔24 例，后间隔5例，前游离壁2例，后游离壁2例。术中观察组平均X线照射时间为（5.1±2.2）min，手术时间为（78.5±10.5）min。对照组平均X线照射时间为（25.4±1.6）min，手术时间为（101.8±18.4）min。观察组X线照射时间显著少于对照组（P<0.05），两组手术时间比较差异显著性（P<0.05）。放电次数观察组（3.5±1.2）次，对照组（8.1±2.6）次，观察组明显小于对照组（P<0.05）。观察组患者22例，成功22例，对照组患者19例，成功18例，1例消融后仍有室性早搏，择期使用EnSite Velocity标测后消融成功。余患者观察30 min同时静脉点滴异丙肾上腺素均未出现室性早搏。即刻成功率两组无统计学差异（P>0.05），随访3～6月后，行24 h动态心电图检查，复发室性早搏>10000次/24 h，为手术失败。观察组无复发，对照组有3例复发。复发率两组有统计学差异（P<0.05）。复发患者用EnSite Velocity标测后消融成功，继续随访6个月后无复发。两组均未出现并发症。

3 讨 论

研究[3]表明来源于右室流出道室早的射频消融治疗优于药物治疗，射频消融已成为频发室性早搏的重要治疗选择。然而以往的射频消融主要是在X线下完成的。在X线的透视下定位消融导管的移动，通过激动标测或起搏标测确定消融靶点，然后进行消融操作。X线带来的电离辐射对皮肤、生殖系统、血液系统、晶状体、甲状腺等均有不同程度影响，甚至增加肿瘤的发生率[4]，尤其是儿童与孕妇、免疫功能低下的患者对X线损伤会更加敏感[5]。除此之外，术者长期铅衣负重使脊柱及膝关节损伤的发生率明显增加。X线指导下的消融同一时间只能提供心脏的二维结构，无法判断导管所在的精确位置。二维标测方法行室性心律失常射频消融不仅耗时长，而且成功率较低、复发率高。随着三维标测系统在临床上的广泛应用，室性心律失常射频消融取得新的突破，尤其在复杂、疑难的心律失常治疗中有着重要的地位。 三维标测系统在心脏解剖结构和心律失常定位方面具有明显的优越性。Ensite Velocity系统能动态显示导管的空间位置，并且有“记忆”和连续采点功能，利用标测电极在心脏的内膜表面的移动进行连续采集样点[6]，可同时进行建模和标测，采集局部电压信息、激动时间、激动频率等信息，并把采集到的资料以不同颜色的方式在构建的三维模型上显现。对已经放电消融的部位可作准确的标记，降低靶点标测时间及重复或无效放电。本研究进一步表明了使用Ensite Velocity系统不仅减少了手术时间及X线曝光时间，还能更准确、有效地确定消融靶点，避免重复、无效放电，提高手术成功率，减少复发率。

参考文献

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[5] Razminia M，Manankil MF，Eryazici PL，et a1.Nonnuoroscopic catheter ablation of cardiac arrhythmias in adults：feasibility，safety，and efficacy[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2012，23（10）：1078-1086.

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