营养序贯护理干预在老年患者呼吸机相关性肺炎中的应用

王然哈尔滨医科大学附属第一医院重症医学科，黑龙江哈尔滨 150081

营养序贯护理干预在老年患者呼吸机相关性肺炎中的应用

王然
哈尔滨医科大学附属第一医院重症医学科，黑龙江哈尔滨 150081

目的 探讨营养序贯护理干预在老年患者呼吸机相关性肺炎中的应用。 方法2012年8月～2015年2月选择在哈尔滨医科大学附属第一医院重症监护室（ICU）行机械通气的老年患者160例，每组各80例。根据随机对照原则分为观察组与对照组各80例，观察组给予营养序贯护理干预，对照组采用传统分次定量鼻饲护理，两组护理观察时间为14 d，观察两组呼吸机相关性肺炎等并发症发生率，记录两组机械通气时间与ICU住院时间和营养指标变化情况。 结果 观察组与对照组机械通气期间的呼吸机相关性肺炎发生率分别为11.3%和37.5%，观察组与对照组机械通气期间的食管反流发生率分别为10.0%和31.3%，观察组明显低于对照组（P＜0.05）。机械通气时间与ICU住院时间分别为（9.12±2.13）d和（12.76±1.98）d，都明显低于对照组［（10.56±2.89）d和（16.33± 2.11）d］（P＜0.05）；两组护理后的血清前白蛋白和白蛋白值都明显高于护理前（P＜0.05），同时护理后观察组的血清前白蛋白和白蛋白值都明显高于对照组（P＜0.05）。 结论 营养序贯护理在老年机械通气患者中的应用有利于改善机体的营养状况，降低呼吸机相关性肺炎与食管反流的发生，从而促进患者的康复。

营养序贯护理干预；老年人；呼吸机相关性肺炎；食管反流

呼吸机相关性肺炎指患者经机械通气治疗48 h以后发生的由细菌、病毒、支原体等引起的各类型肺炎，患者此前不存在肺部感染，也不在感染潜伏期，是医院获得性肺炎中的常见类型［1-2］。呼吸机相关性肺炎当前在临床上多发病于老年人，占医院内感染比例的30.0%左右。患者如果发生呼吸机相关性肺炎，将会导致脱机困难，病死率提高。因患者行机械通气不能经口进食，所以临床上需要进行胃肠内营养干预，但是这种方式容易造成胃内容物的反流和误吸，为此对于护理干预的要求比较高［3-4］。机械通气患者往往存在胃

肠动力障碍，且胃内容物的反流和吸入也会导致呼吸机相关性肺炎的发生［5-6］。序贯性营养支持方式结合了多种营养支持的优点，是危重患者比较理想的营养支持途径［7-8］。本研究具体探讨了营养序贯护理干预在老年患者呼吸机相关性肺炎中的应用，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象

2012年8月～2015年2月选择在哈尔滨医科大学附属第一医院重症监护室（ICU）行机械通气的老年患者160例，纳入标准：血流动力学稳定［心率60～120次/min、呼吸频率RR＜30次/min、氧饱和度≥90%、平均动脉压70～120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、颅内压＜20 mmHg］；年龄≥60岁；机械通气时间≥4 d；治疗期间无死亡情况发生；知情同意本研究且得到医院伦理委员会的批准。排除标准：①脊柱损伤或不稳定患者；医嘱要求平卧或其他固定体位患者。②脊柱曾经受伤，最近腹部做过手术、骨笳骨折、或者有其他必须保持固定躺姿的疾病；③机械通气前发生误吸、出现肺部感染。根据随机对照原则分为观察组与对照组，每组各80例，两组的性别、年龄、疾病类型、APACHEⅡ评分、体重指数等基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组基线资料比较（±s）

表1 两组基线资料比较（±s）

注：APACHEⅡ评分：急性生理与慢性健康评分

组别 例数 性别（男/女） 年龄（岁） 疾病类型（颅脑损伤/脑血管意外/外科重大手术/恶性肿瘤手术/呼吸衰竭） APACHEⅡ评分（分） 体重指数（kg/m2）观察组对照组t/χ2值P值80 80 44/36 46/34 0.102 0.750 68.23±4.54 68.15±5.13 0.106 0.917 34/20/10/10/6 33/24/12/8/3 1.783 0.776 19.34±4.28 19.22±3.10 0.203 0.839 22.48±3.87 22.10±4.13 0.600 0.549

1.2 护理方法

胃肠内营养在机械通气进行到第10天开始，在第10天结束使用百普力（荷兰）进行干预，每天给患者800 mL的营养；能全力在第11天后开始给予患者，1000～1500 mL/d。在营养干预过程中床头均抬高3°～5°，选择2.5%碳酸氢钠溶液擦洗口腔1次、6 h，进行人工气道声门下分泌物吸引，气道气囊压力为20～30 cmH2O。

观察组给予营养序贯护理干预，将胃肠内营养液以30～80 mL/h的均匀速度泵入患者体内，在胃内潴留液的基础上进行调整，泵入营养液的温度为38℃。

对照组采用传统分次定量鼻饲，150～250 mL/次，4 h/次，根据胃内潴留情况决定鼻饲量，营养液温度为38℃左右。

两组护理观察周期为14 d。

1.3 观察指标

呼吸机相关性肺炎判断标准：判断标准由中华医学会呼吸病学分会提出，满足下列两项及以上就可以判断：在机械通气时，动脉血氧分压降低，同时Pa02/ Fi02具有30.0%下降幅度；体温升高至38℃以上；X线胸片可见新的渗出性病灶；气管内吸出脓性分泌物，且细菌培养（+）［3］。

预后情况：观察与记录两组的机械通气时间与ICU住院时间。

食管反流判断标准：在机械通气过程中观察人工气道痰液性质，如果痰液性质呈乳白色判断为食管反流［5］。

营养指标检测：所有患者在护理前后进行血清前白蛋白（PA）和血清白蛋白（ALB）的检测。

1.4 统计学方法

实验数据的分析采用SPSS 13.00软件。通过均数±标准差（±s）表示计量资料，通过重复测量方差分析进行对比与两组独立样本资料的t检验，而计数数据对比采用卡方分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 呼吸机相关性肺炎发生率比较

观察组与对照组机械通气期间的呼吸机相关性肺炎发生率分别为11.3%（9/80）和37.5%（30/80），观察组明显低于对照组（χ2=14.952，P＜0.05）。

2.2 食管反流情况比较

观察组与对照组机械通气期间的食管反流发生率分别为10.0%（8/80）和31.3%（25/80），观察组明显低于对照组（χ2=11.033，P＜0.05）。

2.3 预后情况比较

观察组的机械通气时间与ICU住院时间都明显

低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组预后情况比较（d，±s）

表2 两组预后情况比较（d，±s）

组别 例数 机械通气时间 ICU住院时间观察组对照组t值P值80 80 9.12±2.13 10.56±2.89 3.588 ＜0.01 12.76±1.98 16.33±2.11 11.035 ＜0.01

2.4 营养指标变化比较

经过检测，两组护理后的血清前白蛋白和白蛋白值都明显高于护理前（P＜0.05），同时护理后观察组的血清前白蛋白和白蛋白值都明显高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组护理前后营养指标变化对比（g/L，±s）

表3 两组护理前后营养指标变化对比（g/L，±s）

组别 例数 前白蛋白护理前 护理后 t值 P值白蛋白护理前 护理后 t值 P值观察组对照组t值P值80 80 0.11±0.06 0.11±0.09 0.000 ＞0.05 0.17±0.08 0.14±0.10 2.095 ＜0.05 5.367 1.995 ＜0.01 ＜0.05 23.49±4.22 23.19±5.29 0.397 ＞0.05 29.48±3.54 26.11±4.28 5.427 ＜0.01 9.727 3.838 ＜0.01 ＜0.01

3 讨论

呼吸机相关性肺炎是ICU患者最常见的感染并发症，发生率达40.0%左右，病死率达30.0%左右，如何采用恰当的措施预防呼吸机相关性肺炎的发生已成为临床工作中面临的重要问题［9］。同时在当前ICU患者的机械通气中，为满足机体代谢需要，保证药物及营养的摄入，促进身体康复，多需要进行营养干预。但是很多患者存在许多易导致胃食管反流和误吸的因素，气管导管气囊，对食管上段括约肌具有压迫作用，食管在压迫下不能对反流进行阻隔，吞咽因为插管而有所抑制，食管也很难清楚反流胃内容物［10］。但是在常规营养支持中，胃食管反流发生的可能性更大，同时呼吸道会受到胃里细菌的侵蚀，因此出现呼吸机相关性肺炎。有研究发现呼吸机相关性肺炎能够将胃液中的病原体分离出来，机械通气患者能够通过胃、肺等部位有所感染，同时出现呼吸机相关性肺炎的重要病原菌就是消化道内菌群［11-12］。

营养序贯护理干预中，其主要是采用间断胃肠减压操作方法，促进胃内容物能充分引流，达到胃肠减压的目的［13-14］。要求护士每小时观察引流液的性质进行记录，从而控制引流量与引流速度。且要按照“四度三冲洗”的原则输注肠内营养混悬液，最好的输液浓度、温度、速度与床头角度就是“四度三冲洗”。将肠内营养混悬液灌注其中进行冲洗，尤其注意在注药和输注期间［15］。本研究得出观察组与对照组机械通气期间的呼吸机相关性肺炎发生率分别为11.3%和37.5%，观察组与对照组机械通气期间的食管反流发生率分别为10.0%和31.3%，观察组明显低于对照组 （P＜0.05），表明营养序贯护理干预能有效降低呼吸机相关性肺炎与食管反流的发生，主要在于其可间断性诱导胃酸短暂的升高，避免胃内容物反流吸入呼吸道，使得出现呼吸机相关性肺炎的可能性大大降低。

目前，护士的降低呼吸机相关性肺炎在真正实施过程中不同于原先的计划指南，主要是因为护士不同意这些措施，从而最终影响了行为意向［16］。本研究将营养干预和呼吸机相关性肺炎关系作为研究重点，同时和临床患者的实际情况相结合，进行最好的营养干预方式的研究，力求能够改变原本护士行为［17］。本研究通过胃肠减压负压吸引原理，采取间断胃肠减压的方法，胃液pH值也能恢复正常，消化道细菌得到有效抑制［18-20］。本研究显示观察组的机械通气时间与ICU住院时间分别为（9.12±2.13）d和（12.76±1.98）d，都明显低于对照组［（10.56±2.89）d和（16.33±2.11）d］（P＜0.05）；同时两组护理后的血清前白蛋白和白蛋白值都明显高于护理前（P＜0.05），护理后观察组的血清前白蛋白和白蛋白值都明显高于对照组（P＜0.05），说明营养序贯护理干预有利于改善机体的营养状况，从而促进患者的康复。主要在于营养序贯护理确保提供患者所需营养，胃部不会出现过度膨胀而反流的情况。

综上所述，营养序贯护理在老年机械通气患者中的应用有利于改善机体的营养状况，降低呼吸机相关性肺炎与食管反流的发生率，从而促进患者的康复。

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Application of nutrition sequential care interventions in the elderly patients with ventilator-associated pneumonia

WANG Ran
Department of Critical Care Medicine，the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Heilongjiang Province，Harbin 150081，China

Objective To investigate the application of nutrition sequential care interventions in the elderly patients with ventilator-associated pneumonia.Methods 160 elderly ICU patients with mechanical ventilation in the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University from August 2012 to February 2015 were selected and equally divided into the observation group and the control group，with 80 patients in each group according to a randomized controlled principle.Observation group were given nutrition sequential care interventions and control group were used traditional graded quantitative nasal care，nursing observation time were all 14 d.Results The incidences of ventilator-associated pneumonia in observation group and control group were 11.3%and 37.5%respectively，and the incidences of esophageal reflux were 10.0%and 31.3%respectively during mechanical ventilation，the observation group were significantly lower than the control group （P＜0.05）.The duration of mechanical ventilation and ICU stay in the observation group were（9.12±2.13）d and（12.76±1.98）d，which were significantly lower than those of control group of（10.56±2.89）d and（16.33±2.11）d（P＜0.05）；The serum prealbumin and albumin values after care in the two groups were significantly higher than before care （P＜0.05），while the serum prealbumin and albumin values after care in the observation group were significantly higher than control group （P＜0.05）.Conclusion Nutrition sequential care interventions in the prevention of elderly patients with ventilator-associated pneumonia help to improve the nutritional status of the body，reduce ventilator-associated pneumonia and esophageal reflux occurs，thereby contributes to the rehabilitation of patients.

Nutrition sequential care interventions；Elderly；Ventilator associated pneumonia；Esophageal reflux

R563.1

A

1673-7210（2016）06（a）-0173-04

2016-02-10本文编辑：赵鲁枫）