艾司洛尔对乳腺癌手术中丙泊酚用量的影响

于莎莎 王国年哈尔滨医科大学附属肿瘤医院麻醉科，黑龙江哈尔滨 150000

艾司洛尔对乳腺癌手术中丙泊酚用量的影响

于莎莎 王国年▲
哈尔滨医科大学附属肿瘤医院麻醉科，黑龙江哈尔滨 150000

目的 通过全身麻醉下行乳腺癌手术的患者来探讨β受体阻滞剂艾司洛尔对围术期丙泊酚用量的影响。方法 选取2015年3～6月在哈尔滨医科大学附属肿瘤医院拟于全身麻醉下行乳腺癌手术的患者40例，随机分为艾司洛尔组（E）及对照组（C），每组20例。E组给药方法为在麻醉诱导前15 min静脉单次注入艾司洛尔0.5 mg/kg，整个手术过程中以50 μg/（kg·min）的速度连续输注直至手术结束；C组的给药方法为在同一时刻等量等速输注0.9%氯化钠注射液。分别记录艾司洛尔给药前基础值（T0）、麻醉诱导前（T1）、麻醉诱导时（T2）、置入喉罩即刻（T3）、切皮时（T4）、手术结束时（T5）、喉罩拔出时（T6）、拔管后3 min（T7）患者的血压（BP）、心率（HR）和BIS值；并且记录麻醉诱导期丙泊酚用量、手术期间丙泊酚总用量；手术用时、麻醉用时以及麻醉苏醒用时。 结果E组诱导期丙泊酚用量及围术期丙泊酚总用量均少于C组 （P＜0.05）；E组患者苏醒时间短于C组 （P＜0.05）；T3、T4时刻E组BIS值低于C组（P＜0.05），T3、T6时刻E组收缩压（SBP）低于C组（P＜0.05），T1、T3、T6时刻E组舒张压（DBP）低于C组（P＜0.05），T1、T6、T7时刻E组患者HR低于C组（P＜0.05），C组T6、T7时刻SBP及DBP与基础值T0比较明显升高（P＜0.05）。 结论 围术期艾司洛尔的持续输注可以减少乳腺癌手术中麻醉诱导期间的丙泊酚用量，并且使麻醉诱导更加平稳。

艾司洛尔；丙泊酚；乳腺癌手术

艾司洛尔是选择性的β1肾上腺素能受体阻滞剂，具有起效迅速、代谢快、消除率高及极少蓄积等优点［1］，临床上常将其应用于减轻围术期机体对气管插管及手术等伤害性刺激所引起的应激反应，控制术中各种原因引起的心动过速，作为辅助用药应用于术中控制性降压以及心肌保护等。目前大量研究表明，艾司洛尔与多种镇静镇痛药物具有协同作用，围术期使

用艾司洛尔可减少阿片类药物的用量，降低吸入性麻醉药的肺泡最低有效浓度，加快术后苏醒［2-6］。本研究通过全身麻醉下行乳腺癌手术的患者来探讨β受体阻滞剂艾司洛尔对围术期丙泊酚用量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年3～6月在哈尔滨医科大学附属肿瘤医院（以下简称“我院”）预择期行乳腺癌手术患者40例，美国麻醉医师协会（ASA）分级不高于Ⅱ级，患者年龄28～57岁，身高152～170 cm，体重47～75 kg。实验对象无长期使用β受体阻滞剂或镇静药的病史，无缺血性心脏病、房室传导阻滞、支气管哮喘等重大心肺疾病，无肝肾功能异常及甲状腺功能亢进病史，无药物过敏史。所有实验对象随机、双盲分为两组（备药与给药由不同医生进行），分别为艾司洛尔组（E组）以及对照组（C组），每组患者20例。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 方法

所有患者均不给予术前用药，进入手术室后开放外周静脉通路，监测血压（blood pressure，BP）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、心率（heart rate，HR）及脑电双频指数（bispectral index，BIS）。E组给药方法为在麻醉诱导前15 min静脉单次注入艾司洛尔0.5 mg/kg（用生理盐水稀释至20 mL，给药时间为5 min左右），手术全程以50 μg/（kg·min）的速度持续静脉输注艾司洛尔直至手术结束；C组在同一时刻等量、等速输注0.9%氯化钠注射液。

麻醉诱导：静脉注入舒芬太尼0.3 μg/kg，随即靶控输注（target-controlled infusion，TCI）丙泊酚，预期血浆药物浓度（plasma concentration，Cp）设定为3 μg/mL，直至BIS值=50时，静脉给予注射用苯磺顺阿曲库铵0.15 mg/kg，2 min后置入喉罩，给予机械通气，调整潮气量为6～8 mL/kg，呼吸频率为10～14次/min，以维持术中的呼气末二氧化碳分压（pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2）在35～40 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。

麻醉维持：术中持续以0.2 μg/（kg·min）的速度静脉泵注瑞芬太尼，靶控输注丙泊酚，维持BIS值在45～55（超出此范围分别增减Cp值0.2 μg/mL，每隔3分钟调整，直至达到维持范围），手术结束时停止输注。麻醉诱导后45 min追加肌松药注射用苯磺顺阿曲库铵0.03 mg/kg。术中平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）的波动，一直维持在基础值±20%，若超出此范围分别给予乌拉地尔（10 mg）和多巴胺（2 mg）至平均动脉压恢复；心率（HR）维持在50次/min以上，若心率＜45次/min，则给予阿托品0.3 mg至心率恢复。

1.3 观察指标

分别记录以下各时间点患者的血压 （BP）、心率（HR）和BIS值：艾司洛尔给药前基础值（T0）、麻醉诱导前（T1）、麻醉诱导时（T2）、置入喉罩即刻（T3）、切皮时（T4）、手术结束时（T5）、喉罩拔出时（T6）、拔管后3 min（T7）。记录麻醉诱导期丙泊酚用量、手术期间丙泊酚总用量；手术用时、麻醉用时及麻醉苏醒用时。术后随访患者有无恶心呕吐及术中知晓。

1.4 统计学方法

采用SAS 9.2统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；同组不同时间点比较采用重复测量设计的方差分析；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况和围术期资料比较

E组和C组患者的一般情况（年龄、身高、体重）、麻醉时间及手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组苏醒时间、丙泊酚诱导量及围术期丙泊酚总用量3项指标比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者一般情况和围术期资料比较（±s）

表1 两组患者一般情况和围术期资料比较（±s）

组别 年龄（岁）身高（cm）体重（kg）麻醉时间（min）手术时间（min）苏醒时间（min）丙泊酚诱导量（mg/kg）丙泊酚总用量［μg/（kg·min）］C组（n=20）E组（n=20）P值43.7±8.4 46.0±8.6 ＞0.05 160.4±5.1 160.3±4.9 ＞0.05 61.2±8.0 61.7±7.6 ＞0.05 105.1±8.9 104.0±9.8 ＞0.05 94.6±7.9 91.5±9.2 ＞0.05 24.0±5.0 16.3±3.7 ＜0.05 2.0±0.2 1.7±0.1 ＜0.05 90.6±7.7 77.4±6.0 ＜0.05

2.2 不同时间点两组患者脑电双频指数、血压及心率比较

两组间比较显示，T3、T4时刻E组BIS值低于C组（P＜0.05）；T3、T6时刻E组收缩压（SBP）低于C组（P＜0.05）；T1、T3、T6时刻E组舒张压（DBP）均低于C 组 （P＜0.05）；C组T6、T7时刻SBP及DBP与基础值T0比较明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；T1、T6、T7时刻E组HR均明显低于C组（P＜0.05）；C组和E组T6时刻HR与基础值T0比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。E组及C组术后24 h访视所有患者均未发生术中知晓，仅C组1例患者自述术后恶心，但未呕吐。

表2 两组不同时间点患者脑电双频指数、血压及心率比较（±s）

表2 两组不同时间点患者脑电双频指数、血压及心率比较（±s）

注：与C组同时间点比较，*P＜0.05；与同组T0时点比较，#P＜0.05

组别 脑电双频指数 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）心率（次/min）C组（n=20）T0T1T2T3T4T5T6T7 94.0±1.5 93.5±1.4 50 66.2±4.3 56.5±3.4 54.2±3.1 84.3±4.3 89.1±3.9 115.3±8.0 113.1±7.1 93.2±9.2 114.7±10.8 105.9±7.9 114.6±9.1 126.8±7.2#117.3±8.5#72.7±8.5 72.1±8.1 57.6±5.6 75.8±9.2 66.6±7.1 73.6±9.8 83.7±7.3#75.6±7.9#81.1±7.5 79.4±7.4 70.1±7.3 86.0±8.5 76.3±7.6 72.4±6.2 90.0±9.0#89.1±8.0 E组（n=20）T0T1T2T3T4T5T6T7 95.8±1.5 94.3±1.7 50 57.4±3.1*52.6±3.0*54.2±2.6 84.9±4.8 88.8±4.1 116.8±5.9 109.9±7.1 98.1±7.0 107.8±5.4*107.6±5.7 116.5±8.3 120.4±8.0*115.1±8.6 73.4±7.8 66.9±7.5*57.4±6.4 65.5±6.4*65.8±6.0 74.6±9.6 78.1±9.7*72.2±8.4 81.6±7.0 72.3±7.4*69.2±8.2 82.9±8.6 72.5±6.8 70.1±6.8 76.8±8.0*#76.8±7.3*

3 讨论

以往全凭静脉麻醉中常常靠加大丙泊酚给予量或丙泊酚联合大剂量阿片类药物来维持足够的麻醉深度，但加大阿片类药物剂量常会延长苏醒时间，增加术后恶心呕吐和呼吸抑制的发生率［7-9］，不利于患者术后恢复；而大剂量应用丙泊酚亦有可能出现丙泊酚输注综合征（PRIS）［10］。本研究在用中等剂量舒芬太尼及瑞芬太尼的基础上，在麻醉期间持续输注艾司洛尔，不仅有效地抑制了喉罩置入时的应激反应，且在手术期间维持相同麻醉镇静深度的前提下，明显减少了术中丙泊酚的用量［11］。Lee等［12］实验表明，艾司洛尔可以减少围术期阿片类药物的用量，其作用机制为β受体阻滞剂减少了肝血流量，从而减少肝脏代谢其他药物如阿片类药物及其他麻醉药物。Hwang等［13］实验证明，在保持足够的麻醉深度时艾司洛尔可减少瑞芬太尼的用量。Yasui等［14］对大鼠的一项研究发现，艾司洛尔在胶状质神经元的脊髓三叉神经核调节抑制神经递质的释放，有效抑制了细胞外Ca2+内流，从而阻止疼痛信息的传导，这可能是艾司洛尔的镇痛作用机制。Davidson等［16］给小鼠注射福尔马林后，艾司洛尔发挥了直接镇痛作用。然而，艾司洛尔的亲水性质显示其通过血脑屏障的可能性很低，所以它不可能直接作用在中枢，而有可能在脊髓水平介导疼痛的调节，通过与脊髓上存在的β1肾上腺素能受体的结合，抑制了在脊髓内疼痛信息的传导而产生镇痛作用［15］。

本研究应用BIS作为维持术中麻醉深度的客观指标，通过丙泊酚的靶控输注，维持术中血流动力学相对平稳，在防止术中知晓的同时也可以避免麻醉过深。本研究结果显示，E组T0、T1时刻BIS基本无变化，显示单纯应用艾司洛尔不会引起BIS值的变化，即不影响丙泊酚麻醉诱导置入喉罩前的BIS值，但T3、T4时刻E组BIS值低于C组；T3、T6时刻E组SBP低于C组；T1、T3、T6时刻E组DBP低于C组，说明艾司洛尔可抑制置入喉罩、切皮等伤害性刺激引起的BIS值升高以及血流动力学的变化。这与金云玉等［17］研究相符，即在麻醉诱导时应用艾司洛尔辅助丙泊酚，对BIS值的影响仅为抑制插管后BIS值的增加，而之前的BIS无明显变化，说明艾司洛尔并不影响麻醉深度，而是具有抑制机体对伤害性刺激所引起的交感神经兴奋的作用。而此作用机制可能为：①艾司洛尔可通过抑制网状结构中的β-肾上腺素能受体，激活细胞膜中的G-蛋白，而G-蛋白被激活后通过与其配对的钾离子通道来抑制突触后联合的活性，或是调节Ca2＋通道来抑制突触前联合释放神经递质，从而对抗伤害性刺激，抑制BIS增加［18］。②艾司洛尔与阿片类受体相互作用并且影响BIS的变化［19-20］。艾司洛尔能减少术中BIS值，除与其直接的抗伤害性刺激作用有关外，还可能与其能减少心输出量及肝脑血流量，从而降低脑代谢率或药物的清除率有关［21］。本研究中艾司洛尔的用量较小，对循环抑制作用并不是主要因素，但由于术中未对心输出量等循环指标进行监测，因此这方面的作用机制仍需要进一步的实验研究来证实。

本研究结果显示，E组平均苏醒时间短于C组，并且C组T6、T7时刻SBP及DBP与基础值T0比较明显升高，T1、T6、T7时刻E组HR均明显低于C组，即E组手术过程中血流动力学更加稳定。患者的苏醒时间取决于药物的用量及代谢程度，因此为控制血流动力学的波动而采用加深麻醉的方法可能会导致麻醉药物应用过量，继而影响患者苏醒时间。本研究应用艾司洛尔辅助丙泊酚及瑞芬太尼麻醉，减少了麻醉药物的应用，缩短了患者的苏醒时间。艾司洛尔可通过直接抑制外周交感神经的兴奋作用，减少儿茶酚胺及肾上腺素的释放，从而稳定血流动力学状态［20］，所以E组在维持足够麻醉深度的前提下，使得手术过程中BP及HR波动较小，患者状态更加平稳。

综上所述，围术期艾司洛尔持续输注可以减少乳腺癌手术麻醉诱导期间丙泊酚的用量及总用量，缩短患者术后苏醒时间，减轻伤害性刺激时BP及HR的波动，但并不影响麻醉深度，并且能够减轻围术期的血流动力学的波动，使麻醉诱导更加平稳。

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Effect of Esmolol on Propofol dosage in breast cancer surgery

YU Shasha WANG Guonian▲
Department of Anesthesiology，Cancer Hospital Affiliated to Harbin Medical University，Heilongjiang Province，Harbin 150000，China

Objective To investigate the effect of perioperative Esmolol infusion on Propofol requirement during breast cancer surgery under general anesthesia.Methods From March to June 2015，40 patients in Cancer Hospital Affiliated to Harbin Medical University underwent general anesthesia for breast cancer surgery were selected and randomly assigned into two groups，the Esmolol group （group E，n=20）and the control group （group C，n=20）.Patients in group E received a bolus of Esmolol（0.5 mg/kg）15 min before anesthesia induction，followed by continue intravenous infusion ［50 μg/（kg·min）］until the end of surgery；while patients in the group C were received normal saline in the same time. Blood pressure（BP），heart rate（HR）and bispectra index（BIS）were recorded at following time points∶the basic value before Esmolol infusion（T0），before induction（T1），anesthesia induction（T2），put in laryngeal mask（T3），skin incision （T4），end of surgery（T5），put out laryngeal mask（T6），3 min after extubation（T7）；and the Propofol requirements during the anesthesia induction and surgery，time of surgery，anesthesia and anesthesia recovery were recorded.Results The Propofol requirements for anesthesia induction and perioperative period in group E were all less than those in group C （P＜0.05），and the recovery time from anesthesia was also shorter in group E than that in group C（P＜0.05）.The value of BIS in group E was lower compared with group C at T3and T4，the SBP in group E was lower compared with group C at T3and T6（P＜0.05），the DBP in group E was lower compared with group C at T1，T3and T6（P＜0.05），the HR in group E was lower compared with group C at T1，T6and T7（P＜0.05）.There were significant differences in SBP and DBP compared between the basic values（T0）and the values at T6and T7in group C（P＜0.05）.Conclusion Perioperative Esmolol continues infusion can reduce the Propofol requirement for anesthesia induction in the breast cancer surgery，which can make the anesthesia induction more smoothly.

Esmolol；Propofol；Breast cancer surgery

R614.2

A

1673-7210（2016）06（a）-0066-04

2016-03-03本文编辑：程 铭）

▲通讯作者