连续性血液滤过在重症胰腺炎治疗中的应用分析

丁华 尹述旺 陆洋 申前进 杨剑 阳文新⋆

连续性血液滤过在重症胰腺炎治疗中的应用分析

丁华 尹述旺 陆洋 申前进 杨剑 阳文新⋆

目的 观察重症胰腺炎患者采用连续性血液滤过治疗的临床疗效。方法 回顾性分析2011年1月2013年1月60例重症胰腺炎患者的临床资料，所有患者在常规治疗的基础上再采用连续性血液滤过治疗，比较患者治疗前与治疗后48h血清淀粉酶（AMS）、脂肪酶（APS）、血总胆红素（TB）、急性生理和慢性健康估测评分（APACHE Ⅱ）、体温、血压、平均动脉压（MAP）、天冬氨酸转氨酶（AST）、尿素氮（BUN）及相关不良反应的发生情况。结果 60例重症胰腺炎患者中，32例经过治疗后好转出院，13例转入肾病科规律性透析好转后出院，15例治疗效果不理想最后死亡，经过48h的连续性血液透析治疗，治疗后患者生命体征比较治疗前后的患者基本生命体征指标（HR、SBP、MAP）与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗前后患者的血生化指标（AMS、APS、TB）、 APACHE Ⅱ较治疗前均明显好转，差异有统计学意义（P＜0.05）；患者的肝肾功能（AST、BUN、Scr）治疗后与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 重症胰腺炎患者采用连续性血液滤过治疗能够显著提高治疗的临床效果，降低病死率。

重症胰腺炎 连续性血液滤过 临床疗效

重症胰腺炎（SAP）是一种起病急、病情危重、并发症及病死率高的急腹症。研究显示，80%左右的重症胰腺炎由胆道疾病、酗酒及暴饮暴食所引发，其中胆道疾病主要包括肝胆结石、肝胰壶腹括约肌功能障碍等，这些疾病均可导致患者体内炎症介质、胰酶含量激增，最终诱发本病［1］。目前最为有效的重症胰腺炎治疗方法为连续性血液滤过，该种治疗方法可有效降低患者血液中炎症介质、胰酶的含量，进而缓解患者病情［2］。本文探讨连续性血液滤过治疗重症胰腺炎的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年1月至2013年1月本院消化内科收治重症胰腺炎患者60例。男42例，女18例；年龄25～71岁，平均年龄（51.5±11.7）岁。其中合并全身炎症反应5例、肾功能衰竭14例、肝功能衰竭7例、消化道出血8例、胰性脑病2例。均符合《重症胰腺炎诊治指南》中的诊断标准［3］：（1）患者入院主诉为：呼吸窘迫、烦躁、谵妄、腹痛、腹胀。（2）APACHEⅡ评分＞8分，患者均经CT检查证实胰腺组织大面积坏死。排除标准［4］：不适宜采用血液连续滤过治疗的患者、不符合重症胰腺炎诊断标准的患者。

1.2 治疗方法 在常规治疗的基础上采用连续性血液滤过治疗方案，其中常规治疗方法：患者禁食、禁水，以减轻肠胃内压。给予患者皮下注射奥曲肽（北京百奥药业有限责任公司）0.2mg。并予肠外营养支持，常规口腔护理，保持患者体内电解质平衡。连续性血液滤过治疗：使用德国产贝朗血滤系统及Fresenius UltlafluxA AV600聚枫膜滤器，过滤方案为连续性过滤，置换液比例根据患者电解质水平调节。49例患者选取股静脉通路，11例患者为锁骨下静脉通路。同时给予患者肝素抗凝治疗，首次肝素（法国Glaxo Wellcome Production）抗凝剂量20～40U/kg，维持剂量在700～1400U/h。治疗时间需根据患者症状而定，一般为24～48h，如需多次治疗，则于治疗后24h再次操作。停止连续性血液滤过指征：患者症状显著改善，血清淀粉酶恢复正常，体温、肠鸣音、氧和指数≥200，呼吸≤20次/min，心率≤90次/min，其他指标好转。

1.3 临床观察指标 观察患者治疗前与治疗后48h血清淀粉酶（AMS）、脂肪酶（APS）、血总胆红素（TB）、急性生理和慢性健康估测评分（APACHE Ⅱ）、体温、心率（HR）、血压、平均动脉压（MAP）、天冬氨酸转氨酶（AST）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）及相关不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件。计量资料以（±s）表示，用独立样本t检验、计数资料用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床转归 60例重症胰腺炎患者中，32例经过治疗后好转出院，13例转入肾病科规律性透析好转后出院，15例治疗效果不理想最后死亡。

2.2 相关临床指标变化情况 60例重症胰腺炎患者经48h连续性血液透析治疗，治疗后患者生命体征指标（HR、SBP、MAP）与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗前后患者血生化指标（AMS、APS、TB）、 APACHE Ⅱ较治疗前均显著的好转，差异有统计学意义（P＜0.05）；患者肝肾功能（AST、BUN、Scr）治疗后较治疗前均显著好转且差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 治疗前后患者的生命体征指标、血生化指标、肝肾功指标变化情况（±s）

表1 治疗前后患者的生命体征指标、血生化指标、肝肾功指标变化情况（±s）

观察指标治疗前治疗后t值P值HR（次/min）123.4±28.4101.5±18.55.005＜0.05 SBP（mmHg）100.7±25.3127.7±26.35.625＜0.05 MAP（mmHg）76.8±17.696.7±11.57.332＜0.05 AMS（U/L）854.9±214.7424.9±118.213.59＜0.05 APS（U/L）1084.5±358.9614.7±223.68.595＜0.05 TB（μmol/L）37.9±13.224.5±8.56.611＜0.05 APACHE Ⅱ（分）15.6±5.29.7±4.36.773＜0.05 AST（U/L）102.5±98.465.8±38.42.718＜0.05 BUN（mmol/L）31.4±16.813.7±6.97.549＜0.05 Scr（μmol/L）447.9±172.3163.8±53.912.19＜0.05

3 讨论

研究显示，重症胰腺炎（SAP）发病机制可能为患者因疾病或食物刺激而出现胰腺损伤及胰蛋白酶激活情况，激活的胰蛋白酶将消化胰腺组织，诱使胰腺坏死，患者局部血管出现弥漫性损伤，且胰腺部位血管张力增强，使激活胰蛋白酶进入血液循环系统中并作用于其他细胞，最终释放大量的血管活性物质（包括组胺、激肽酶等）及IL-6、IL-8、TNF-α等炎性介质或细胞因子。这些炎性介质将引发患者全身性炎性反应综合征，且可能进变为多脏器功能衰竭，如急性肺损伤、心血管和肝肾功能损伤等，危及患者生命［5］。传统的胰腺治疗方法，如禁食、胃肠减压、奥曲肽、肠外营养在疗效上存在较大缺陷，有调查显示，传统的重症胰腺炎治疗方法病死率达50%左右［6］。而血液滤过作为一种可有限改善人体血液成分，维持患者电解质和酸碱平衡的治疗方案，其在针对性改善重症胰腺炎患者体液中的炎性介质和胰蛋白酶水平，改善患者症状等方面具有显著优势，治愈率较高［7］，故本资料中将连续性血液滤过作为重症胰腺炎治疗的方案。

作者认为连续性血液滤过在重症胰腺炎治疗中具有以下优势：（1）高分子的过滤材料可通过弥散、对流等方式缓慢而稳定的清除患者体内循环生成的炎性介质、胰蛋白酶及其他毒素，患者血液成分逐步恢复正常。（2）连续性血液滤过可清除患者组织间隙过多的液体，患者肺间质水肿症状显著改善，肺部功能得以提升，血氧饱和度及氧利用度也将随之升高，患者内环境逐步稳定。（3）连续性血液滤过可清除心肌抑制因子，患者心肌功能可显著改善。（4）连续性血液滤过可清除患者体内的血小板活化因子，患者凝血功能紊乱可显著改善。（5）连续性血液滤过还可为患者营养支持提供条件，这可有效降低相关并发症出现，提高患者生存率［8］。大量研究显示，重症胰腺炎患者对连续性血液滤过具有较高的耐受性，患者可缓慢而稳定的进行治疗操作，安全性较高。目前，临床尚未确定重症胰腺炎患者连续性血液滤过治疗的具体持续时长［9］。有学者认为，早期＜72h应用4h连续性血液滤过治疗可有效纠正患者炎性介质释放程度，患者症状改善，疗效显著［10］。本资料中，作者选取的治疗时长以48h为主，这与上述研究存在一定差异，但本资料中60例重症胰腺炎患者经过48h的连续性血液透析治疗后患者生命体征总体趋向好转；治疗后患者的血生化指标（AMS、APS、TB）、APACHE Ⅱ指标均优于治疗前；治疗后的肝肾功能（AST、BUN、Scr）也显著优于治疗前，表明连续性血液滤过在改善重症胰腺炎患者生命体征及脏器功能等方面具有显著疗效，提示48h的连续性血液滤治疗时长是可行而有效的。

综上所述，给予重症胰腺炎患者连续性血液滤过治疗后，患者生命体征、脏器功能、血液指标等参数可显著改善，患者生存率也明显提高。此外，发病＜72h应用48h连续性血液滤方案是可行的，患者治疗后病死率显著降低。

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