术前CT引导下Hook-wire定位在胸腔镜治疗肺磨玻璃病灶中的临床观察

吴中杰 杨晓峰 胡奕⋆ 戚维波 张雁飞 韩 俊

术前CT引导下Hook-wire定位在胸腔镜治疗肺磨玻璃病灶中的临床观察

吴中杰 杨晓峰 胡奕⋆ 戚维波 张雁飞 韩 俊

目的 观察术前CT引导下Hook-wire定位在胸腔镜治疗肺磨玻璃病灶（GGO）中的临床效果。方法 肺磨玻璃病灶患者22例（26个病灶）术前CT引导下Hook-wire定位，行电视胸腔镜下肺楔形切除术，根据术中冷冻病理检查结果决定下一步的治疗方案。统计定位成功率、定位时间、定位并发症发生率、电视胸腔镜下肺楔形切除术成功率、手术时间、病理类型等。结果 CT引导下Hook-wire定位成功率100%，定位时间（23.56±9.22）min。定位后出现气胸3例（13.6%），肺内血肿2例（9.1%），2个GGO术中探查发现定位针脱钩（7.7%）。定位后行肺楔形切除术成功率100%，检查定位针均完整。22例患者中1例因术中广泛粘连而中转开胸，2例因术中粘连加做腋后线1.5cm切口辅助手术，余均行单操作孔胸腔镜下肺楔形切除术。胸腔镜下肺楔形切除手术时间（20.45±6.37）min。26个定位GGO中原发恶性肿瘤16个，转移癌1个，良性疾病9个。3例原发性腺癌进一步行胸腔镜下肺叶切除术加系统淋巴结清扫术。结论 术前CT引导下Hook-wire定位肺磨玻璃病灶准确率高，安全有效，并发症少，能缩短手术时间，值得推广应用。

术前定位 Hook-wire 肺磨玻璃病灶 电视胸腔镜手术

近年来，随着人们健康意识的增强及影像学技术的发展，肺磨玻璃病灶（GGO）被越来越多的检出，但由于GGO直径小、质地软，术中不易被探及发现，故能否准确定位成为手术成功的关键。作者应用术前CT引导下Hook-wire定位技术，在胸腔镜治疗GGO中取得良好的疗效。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2015年1月至9月本院GGO患者22例，最大直径≤30mm的GGO病灶26个，且CT未见明显分叶毛刺等征象，未累及脏层胸膜。其中男8例，女14例；年龄26～75岁，平均年龄56.2岁。肿块直径5～30mm。单发结节18例，多发结节4例。病灶位于右上叶8个，右中叶3个，右下叶4个，左上叶8个，左下叶3个。既往或同期有肺外恶性肿瘤病史2例。

1.2 方法 （1）Hook-wire定位：定位安排于手术当天，体位同手术时体位，予低剂量螺旋CT薄层扫描（层厚3mm），确定病变位置、深度、大小、形态等（见图1）。选择避开肋骨及周围重要脏器血管神经的最合适路径，了解进针的角度、深度。予2%盐酸利多卡因局部麻醉，穿入Hook-wire，但不刺破胸膜，再次CT扫描后微调进针角度，根据测量深度置入定位针，确认定位针到达或穿透病灶（见图2）。退出套管针释放倒钩，扫描显示倒钩打开且位置良好后予紧贴胸壁剪断钢丝，立即送手术室。如多发病灶则予分次完成。（2）电视胸腔镜手术（VATS）：患者取健侧卧位，气管插管静脉复合麻醉后取腋中线第8肋间做约1.2cm切口为观察孔，置入胸腔镜，取腋前线第4或5肋间做约2.0cm操作孔，根据术中粘连及暴露情况决定是否做腋后线切口。找到定位针（见图3），结合定位后CT影像，确定病灶位置，予切割缝合器行肺楔形切除术，移除标本，检查定位针是否完整。根据定位针位置找到病灶，标记后送术中冷冻病理检查，根据结果再决定下一步治疗。如为良性肿瘤或原位腺癌且切缘阴性，结束手术；如为浸润性肺癌，则继续行胸腔镜下肺叶切除术加系统淋巴结清扫术。

图1 定位前右肺上叶GGO（箭头所示）

图2 CT引导下Hook-wire定位于GGO内（箭头所示）

图3 CT引导下Hook-wire定位后行VATS肺楔形切除术的术中图像（箭头为留置的带钩钢针）

2 结果

22例患者26个GGO术前CT引导下Hook-wire定位全部成功，定位时间（23.56±9.22）min。定位后出现气胸3例（13.6%），肺内血肿2例（9.1%），无咯血、胸腔出血、胸膜反应等其他并发症发生。根据定位26 个GGO全部成功行VATS肺楔形切除术，检查定位针均完整。22例患者中有1例因术中广泛粘连而中转开胸，2例因术中粘连加做腋后线1.5cm切口辅助手术，余均行单操作孔VATS肺楔形切除术。2个GGO术中探查发现定位针脱钩（7.7%）。胸腔镜下肺楔形切除手术时间（20.45±6.37）min。术中冷冻病理提示26个定位病灶中原发恶性肿瘤16个、转移癌1个、肺内淋巴结、肺错构瘤、肺慢性炎性病变等良性疾病9个。3例原发性腺癌进一步行胸腔镜下肺叶切除术加系统淋巴结清扫术。1例转移癌为右乳腺癌术后CT发现左肺下叶GGO，定位后行胸腔镜下肺楔形切除术，病理诊断低分化癌，符合乳腺癌转移。1例患者食管癌术前检查发现右肺下叶GGO，定位切除后病理诊断为肺内淋巴结，同期予胸腔镜下食管癌根治术。

3 讨论

作为威胁人类生命健康的主要恶性肿瘤，肺癌的发病率和病死率呈逐年上升趋势［1］，早期发现并治疗成为提高肺癌预后的关键。GGO作为早期肺癌的影像学征象，可分为单纯型和混合型，有报道统计71.4%的单纯型GGO和93.0%的混合型GGO为恶性病变［2］。VATS以其创伤小、恢复快、疗效佳等优势［3］已经被广泛接受和认可，但由于GGO直径小，质地柔软，术前定位困难，特别是深部病变，即使术中肉眼观察或触诊也不易被发现，尤其VATS术中无法进行触诊，由此可能引起延长手术时间、多次切除可疑病变、被迫中转开胸、过度切除肺组织以确保病变完全切除等，制约了手术的成功率。

目前国内外文献报道有多种GGO的定位技术，各有利弊。术前CT引导下注射美兰等染色剂［4］通过颜色改变定位GGO，但因其有扩散性，无法精准定位，同时对于肺实质深部病变无法判断具体位置；注射硬化剂［5］能引起肺部的刺激性症状，但对病理诊断有一定干扰；术中超声定位虽无创操作，但对操作者提出较高的要求，有一定主观性因素，同时还受肺组织通气影响，定位成功率较低；术前同位素定位准确，但价格昂贵，需各科室良好协作，实际操作繁琐，机动性小；还有CT引导下经皮穿刺钢圈置入术定位［6］，术中仍需手指探查确定位置，技术不成熟。

本资料表明CT引导下Hook-wire定位技术具有定位准确、成功率高、操作简单、并发症少、对病理诊断无干扰等优势。Hook-wire定位，术中根据钢针的位置可快速确切的找到病变组织，缩短手术时间，保证病灶的有效切除，避免过度治疗。由于定位的精准，对于肿块的位置能有更清晰的认识和判断，单操作孔完全能满足手术的需求，减小创伤。此外，对于肺实质深部病变，Hook-wire可将病灶提到相对表浅的位置，便于手术切除，保证切缘范围的同时尽可能多的保留正常肺组织。

Hook-wire定位是一个有创操作，存在一定的并发症。文献报道气胸发生率为7.5%～48%，本组发生气胸占13.6%，与报道相符，气胸后患者自觉无明显胸闷气急等不适，未予胸腔穿刺或胸腔闭式引流术。作者认为减少气胸的发生必须避免反复的穿刺定位，即要求定位针的角度、深度精准。尽量确保一次成功。同时反复穿刺亦可引起肺内血肿，本组约占9.1%，未予特殊处理，可通过减少穿刺次数避免。据报道4%～22%Hook-wire定位后发生脱钩，本组占7.7%。2个脱钩的GGO病灶均位于脏层胸膜下，1个脱钩处可见脏层胸膜下血肿，术中根据血肿位置顺利切除病灶；另一个血肿不明显，术中予患侧鼓肺，以复张肺组织和脱钩Hook-wire针接触处作为定位点，结合CT影像成功行肺楔形切除术。作者认为脱钩的可能原因：在病灶靠近胸膜下时，定位针的倒钩不能充分打开，容易脱钩；单肺通气肺萎陷后定位针和壁层胸膜间的摩擦力增大引起脱落［7］；定位成功后，退套管针时把还未张开倒钩的钢丝带出一部分，容易引起脱钩。建议如病灶表浅位于胸膜下，在退套管针前适当往深面再刺入1～2cm，退套管针时用手顶住钢丝，防止一并带出；定位时定位针和壁层胸膜的角度尽可能接近90°，减少摩擦力；定位后可行CT三维重建明确定位针和肿块的位置。但如Hook-wire针刺入过深，可能会出现损伤周围血管、气管、咯血、肺内出血、切除过多正常肺组织、定位针被切割缝合器打断致残留等并发症，故掌握适当的深度是定位的难点，需经验的积累。每次取出标本后均应检查定位针是否完整，防止断裂后遗留。此外Hook-wire定位还可能引起胸腔出血、咯血、胸膜反应、空气栓塞、放射性危害等并发症，在本组患者中未出现，但如有发生需注意密切观察，对症处理。

1 陈万青，张思维，邹小农.中国肺癌发病死亡的估计和流行趋势研究.中国肺癌杂志，2010，13（5）：488～493.

2 Nakata M，Sawada S，Saeki H，et al.Prospective study of thoracoscopic limited resection for ground-glass opacity selected by computed tomography.The Annals of Thoracic Surgery，2003，75（5）：1601～1605.

3 Wan IY，Lee TW，Sihoe AD，et al.Video-assisted thoracic surgery lobectomy for pulmonary sequestration.The Annals of Thoracic Surgery，2002， 73（2）：639～640.

4 邵丰，杨如松，邹卫，等.术前CT引导穿刺定位并亚甲蓝染色在胸腔镜治疗肺部小结节中的应用.临床肺科杂志，2012，17（10）：1840～1841.

5 邱宁雷，张治，庄一平，等.肺部小结节胸腔镜术前CT引导下硬化剂定位的临床应用价值.中华胸心血管外科杂志，2012，28（7）：398～400.

6 郑福爽，张洪岩，鲁继斌.术前CT引导经皮穿刺钢圈置入术在胸腔镜治疗肺部小结节中的应用.中国医科大学学报，2014，43（9）：841～842.

7 周建华，李文涛，陈海泉，等.孤立性肺小结节在CT引导下带钩钢丝术前定位.中华胸心血管外科杂志，2011，27（5）：316.

314000 浙江省嘉兴市第一医院 心胸外科