骨质外露创面骨密质磨削后皮瓣修复26例

董肇杨，张　磊，黄　磊，李小英，蒋秋萍，王文华

骨质外露创面骨密质磨削后皮瓣修复26例

董肇杨1，张磊1，黄磊1，李小英1，蒋秋萍1，王文华2

对采用骨密质磨削后再行皮瓣移植手术的26例骨质外露患者做回顾性分析，观察骨密质磨削后的骨松质创面皮瓣移植成活情况。得出：对于较大面积裸露骨创面，采用先清创，在骨密质表面用电磨钻磨削至骨松质层，再予以皮瓣移植覆盖磨削后骨创面，是修复骨质外露创面较为理想的治疗方法。

皮瓣；骨外露；创面修复

部分烧、创伤患者创面过大，且伴有较多骨质外露，此类患者的创面修复是临床医师面临的棘手难题，简单皮瓣设计转移虽然可以覆盖创面，但皮瓣基底残存有坏死的骨质，易再次形成感染灶，骨质与皮瓣之间难以进行纤维组织及毛细血管组织重建，皮瓣也极易坏死，即便成活，受到外力推移易出现再次坏死。笔者所在单位于2009-12至2015-11，收治此类创面患者26例，外露骨密质先予以脑外科使用的颅骨钻孔用电磨钻磨削至骨松质层面，再设计局部皮瓣予以外露骨松质的创面修复，修复后创面基底中的骨松质与皮瓣基底之间能够较好进行血管及组织重建，手术修复后均取得良好效果。

1　临床资料

1.1一般资料本组病例患者中男20例，女6例，年龄16～82岁，平均（37.1±2.9）岁。致伤原因有电烧伤10例，挤压、撕脱、坠落外伤12例，手术后伤口裂开并感染4例；创面位于头部7例、上肢13例、下肢8例（其中2例电击伤患者既有头部，也有肢体骨外露）。患者创面皮肤及软组织缺损面积较大，深达骨质表面，甚至合并关节外露，此类创面愈合非常困难，处理非常棘手，有截肢可能，如图1A。

1.2手术方法

1.2.1清创术前对严重污染创面分泌物进行细菌培养+药敏试验，创面局部清创换药，选用敏感抗生素静脉滴注，少部分病例创面渗出较明显的予以创面外用负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）负压吸引数日，待创面清洁后再实施手术。

1.2.2骨质磨削术前对创周坏死组织予以彻底清创，然后采用脑外科颅骨钻孔用的电磨钻就创面基底外露骨密质予以全层打磨至骨松质层，此时最明显的特征就是骨质表面出现渗血。行磨削术同时，注意采用洗耳球或者大注射器喷水，以减少骨粉四处飞扬。术者及助手应戴上护目镜，以免骨粉溅入眼中。

1.2.3皮瓣设计，修复创面可就近设计随意皮瓣，创面太大时可采用复合皮瓣+少许游离皮片对创面予以一次性覆盖，供区继发创面一般予以游离皮片移植，如图1B。

1.3结果本组24例患者皮瓣移植后，愈合顺利；2例患者因术前骨面存在感染灶，导致大部分创面愈合好，远端皮瓣有少量坏死，换药一段时间后局部有肉芽长入，在刮除少许肉芽后，在肉芽表面再移植游离刃厚皮片，创面痊愈。

典型病例：患者，男，36岁，因“电击伤全身多处伤后23 d伴疼痛不适”入院。查体：神清，创面位于头部、右上臂、右足及后躯干，总面积7 %，头顶部有约（13×6） cm2大小创面，全层皮肤已碳化，黑痂附着，坏死颅骨暴露。之前在外院行右上臂中下1/3段离断术后，残端肉芽裸露，右上臂及后躯干坏死组织附着，部分溶解中；右足内踝处皮肤及肌肉缺损，肌腱及内踝骨质外露，如图1A。入院后分别在硬膜外麻醉下行右足面清创+胫骨、根骨骨面磨削+局部皮瓣转移+自体游离皮片取植术；全麻下头部、右上肢清创+颅骨骨面磨削+局部皮瓣转移+自体游离皮片取植术，如图1B。术后患者恢复良好，如图1C。

图1　患者电击伤后采用电磨钻进行骨质磨削清创，再行皮瓣+游离皮片移植

2　讨　论

不同致伤因素（电击伤、外伤、感染等）可导致患者创面骨质外露，这类创面与文献［1，2］报道的头部体表肿瘤切除术后患者创面不同，因其骨质表面还有健康骨膜或新鲜外露骨密质存在，可以直接设计临近皮瓣移植覆盖。外伤、感染后骨质外露一旦创面过大，或因各种原因延误治疗，或创面本身并发感染，创面修复都会比较棘手，骨质与皮瓣之间难以进行纤维组织及毛细血管重建，皮瓣极易坏死；如果简单的予以死骨剔除，部分病例基底（如颅骨、下肢）亦将失去骨性支撑，对患者功能影响较大；以往大都采用骨密质表面钻孔达骨髓腔，待基底肉芽生长覆盖整个骨质表面后，再在肉芽创面上予以游离皮片移植。但是这种传统修复方法因为肉芽生长速度缓慢，并发骨髓炎的风险增大，而且外露骨质时间过长，骨质本身继发坏死可能性非常大。国内学者报道此类病例的治疗方法是凿除明显炭化骨质［3，4］，但手术当中骨挫应用不像手术刀切痂一样，死骨与健康骨分界不容易掌握，有时会出现死骨去除不彻底，甚至发生将有活性的健康骨质去除过多的情况。采用外露骨密质的方法，先予以电磨钻磨削至骨松质层面，磨削层次掌握很准确，再设计皮瓣予以创面修复，可最大限度保留基底健康骨性的支撑作用，术后骨松质与皮瓣基底间能够较好进行血管及组织重建［5，6］，本修复方法使整个治疗过程从传统的数月缩短至十天左右，住院时间也大幅缩短。另一方面，因传统方法行骨髓腔钻孔后需等待肉芽缓慢增生，还需要行第二次游离植皮术，而新方法缩减为一次成形，而且因皮瓣的快速修复，并发感染的概率大为减少，相应的治疗费用至少节省一半以上，手术后修复效果也更加满意。新方法最大限度保留了患部功能，有利于患者今后生活自理，比如对一些头部电击伤患者，简单剔除死骨，颅腔亦将失去完整性，头部可能还需再用钛板修补方能保证生命安全；上、下肢患者更是最大限度保留生活自理及行走功能。总之，经6年共计26例患者临床验证，本方法对大多数患者是一种比较理想的选择。

［1］Aldabagh B，Cook J L. Reconstruction of scalp wounds with exposed calvarium using a local flap and a split-thickness skin graft： Case series of 20 patients ［J］. Dermatol surg，2014，40（3）：257-265.

［2］Stebbins W G，Hanke C W，Petersen J. Human cadaveric dermal matrix for management of challenging surgical defects on the scalp ［J］. Dermatol Surg，2011，37（3）：301-310.

［3］李庆林，马力，胡晓根，等. 颞枕跨区筋膜修复头皮缺损骨外露创面［J］. 中国修复重建外科杂志，2014，28（12）：1565-1566.

［4］彭毅志，胡嘉念，袁文强，等. 面颈部电烧伤骨外露头皮瓣移植后回植［J］. 中华烧伤杂志，2002，18（6）：331-333.

［5］董肇杨，刘玉祥，王文华，等.电烧伤致颅骨缺损皮瓣修复两例报告［J/CD］. 中华损伤与修复杂志（电子版），2010，5（6）：818-820.

［6］董肇杨，王文华，李小英，等. 复合皮瓣修复电烧伤致头部巨大缺损一例报告［J/CD］. 中华损伤与修复杂志（电子版），2014，9（2）： 86-87.

（2016-03-14 收稿2016-07-24 修回）

（责任编辑张亚丽）

26 cases of reconstructing flap for exposed bone after grinding compact bone substance

DONG Zhaoyang1，ZHANG Lei1，HUANG Lei1，LI Xiaoying1，JIANG Qiuping1，and WANG Wenhua2. 1. Department of Burns and Wound Repair Surgery，2. Department of Brain Surgery，Shanghai Provincial Corps Hospital，Chinese People’s Armed Police Force，Shanghai 201103，China

The author made an retrospective analysis on 26 patients who were reconstructed flap for exposed bone after grinding compact bone substance by examining how well flaps grew on the cancellous bone after grinding the compact bone substance. For relatively large scale exposed bone trauma，cleanse the trauma，grind the compact bone substance away to the cancellous bone and transplant flaps to cover the bone trauma，which is concluded to be an ideal treatment for repairing trauma of exposed bone.

flaps； bone exposure； wound repair

R628

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.08.019

董肇杨，博士，主任医师，E-mail： zhaoyangdong99@sina.com

201103，武警上海总队医院：1.烧伤与创面修复科，2.脑外科