责任制整体护理在COPD患者肺康复中的应用

陈翠洁，黄莎莎，江小运，黄丽珊，陈金鸾，姜　婷

责任制整体护理在COPD患者肺康复中的应用

陈翠洁，黄莎莎，江小运，黄丽珊，陈金鸾，姜婷

目的探讨责任制整体护理在慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者肺康复治疗中的作用。方法选取常规护理的COPD患者100例为对照组，责任制整体护理的COPD患者100例为试验组。比较半年后两组患者肺功能、呼吸困难严重程度分级评分（medical research council dyspnea scale，MRC）、6分钟步行距离（6 minutes walking distance，6MWT）。应用SPSS 18.0统计软件分析数据。结果（1）对照组实施常规护理6个月后第一秒用力呼气量（forced expiratory volume in first second，FEV1）、FEV1与用力肺活量（forced vital capacity，FVC）的比值（FEV1/FVC）、MRC评分、6MWT与入院时比较，差异有统计学意义（t=6.348，P=0.012；t=15.300，P=0.001；t=-10.270，P=0.017；t=-13.040，P<0.001）；试验组实施责任制整体护理6个月后FEV1、FEV1/FVC、MRC评分、6MWT与入院时比较，差异有统计学意义（t=8.834，P<0.001；t=-11.830，P<0.001；t=16.010，P=0.022；t=-17.840，P<0.001）。（2）入院时，试验组与对照组的肺功能相关指标FEV1和FEV1/FVC、MRC评分、6MWT比较，差异无统计学意义。治疗6个月后，试验组与对照组比较FEV1、FEV1/FVC、6MWT 升高，MRC评分降低，差异有统计学意义（t=7.439，P<0.001；t=10.183，P<0.001；t=15.972，P=0.002；t=12.316，P=0.013）。结论责任制整体护理有利于改善COPD患者肺功能，提高患者的生活质量。

责任制整体护理；慢性阻塞性肺疾病；肺康复

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以持续气流受限为特征的慢性疾病。肺康复是对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病患者采取的多学科综合干预措施。肺康复在慢性肺疾病治疗中的效果和科学性已经被证实，可改善患者呼吸困难，提高运动耐力及生存质量，改善患者心理障碍及社会适应能力［1］。《肺康复实践指南》推荐的全面肺康复计划包括：运动训练、呼吸肌训练、营养支持、健康教育、心理和行为干预及效果评价［2］。责任制整体护理是以患者为中心，通过责任制包干的形式，对临床护理和护理管理进行指导的模式。广东省某人民医院呼吸内科自2010年开始全面推行优质护理服务，落实责任制整体护理工作，现将其应用效果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料笔者随机选取2014-06至2015-05广东省某人民医院呼吸内科开展责任制整体护理后的稳定期COPD100例为试验组。随机抽取2009-01至2009-12采取常规护理的稳定期COPD100例为对照组。

1.2纳入及排除标准（1）纳入标准：符合卫生部《慢性阻塞性肺病诊疗规范》的COPD诊疗标准［3］，缓解期或恢复期患者。（2）排除标准：长期卧床、脑血管疾病后遗症、语言沟通障碍及严重心功能不全、四肢活动障碍及认知障碍患者，COPD发作期。

1.3方法对照组按疾病常规护理给予基础护理、健康教育、呼吸功能训练、饮食指导等。护理人员分工明确，各班次形成一种流水作业形式。试验组给予系统化的责任制整体护理，实施方法如下。

1.3.1责任制整体护理（1）干预前建立责任制整体护理小组，每位责任护士分管8～12名患者，实行8 h上班、24 h负责制，对患者实施从入院到出院连续的护理；（2）对小组人员进行统一培训（包括运动训练、呼吸肌训练），学习肺康复的方法及相关知识；（3）住院期间，为每位患者制定详细的护理计划，实施无缝化护理，向患者介绍疾病的发病原因，治疗的具体方法、治疗的效果、需要注意的事项等，多与患者进行沟通，用言语开导患者，使其建立战胜疾病的决心；（4）出院后6个月分别对患者进行随访。

1.3.2运动训练运动锻炼可以提高COPD 患者的运动耐力，运动锻炼最为推荐的是下肢运动。本研究主要进行平地步行及爬楼梯锻炼。（1）平地步行，2次/d，上、下午各1次。呼吸平稳的情况下，尽可能加快步速。（2）爬楼梯锻炼，20 ～30 min/次，1～2 次/d。运动过程中若出现心慌、头晕、气喘等症状立即休息，待症状缓解后继续训练。爬楼梯锻炼能通过增加患者有氧代谢能力而改善心肺功能［4］。责任护士每日督导患者进行运动训练，并做好记录。

1.3.3呼吸肌训练通过呼吸肌训练，能够帮助患者重新建立呼吸模式，增加膈肌活动度，提高肺泡换气量，减少呼吸时的能量消耗，缓解呼吸困难，从而改善肺功能，提高生活质量［5］。（1）缩唇呼吸法：通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，延缓气道塌陷。指导患者先缓慢呼吸，闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，同时双手轻压腹部。吸气与呼气时间比为1∶2或1∶3，尽量把气体呼出。（2）腹式呼吸法：患者取立位、平卧位或半卧位，一手放在胸前，一手放在腹部。用鼻缓慢吸气时，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部突出，手感到腹部向上抬起。呼气时将腹部内收，用口呼气呈吹哨状。（3）呼吸操：平静呼吸；立位吸气，前倾位呼气；单举上臂吸气，双手轻压腹部呼气；平举上肢吸气，双臂下垂呼气；平伸上肢吸气，双手轻压腹部呼气；抱头吸气，转体呼气；立位上肢上举吸气，蹲位呼气；腹式缩唇呼吸；平静呼吸［6］。责任护士指导练习10～20 min/次，2次/d。

1.3.4营养支持及健康教育责任护士与患者、家属共同制定饮食计划，按计划进行饮食管理，进食高蛋白及富含维生素的食物，积极改善营养状况。责任护士对患者反复强调戒烟限酒、忌辛辣食物的重要性，要求患者保证充足睡眠、按医嘱服药，指导患者正确的服药方法及观察药物的不良反应。

1.3.5心理和行为干预责任护士教会患者倾诉技巧、全身放松和音乐疗法，缓解其焦虑、抑郁心理，保持乐观、积极的心态。督促患者维持健康生活方式，坚持家庭肺康复训练，强化患者自我管理意识。

1.4评价指标

1.4.1肺功能相关指标以COPD肺功能检查的基本项目作为观察指标，采用肺功能检测仪测量干预前后第一秒用力呼气量（forced expiratory volume in first second ，FEV1）、FEV1与用力肺活量（forced vital capacity，FVC）的比值（FEV1/FVC）。

1.4.2呼吸困难严重程度分级评分（medical research council dyspnea scale，MRC）对受试对象进行呼吸困难分级评价［3］，0级：除非剧烈活动，无明显呼吸困难，评分1分；1级：当快走或上缓坡时有气短，评分2分；2级：由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸，评分3分；3级：在平地上步行100 m或数分钟后需要停下来呼吸，评分4分；4级：明显的呼吸困难而不能离开房屋或者当穿脱衣服时气短，评分5分。

1.4.36分钟步行距离（6 minutes walking distance，6MWT）测6 min内在不引起气短的情况下行走的距离，间隔30 min后再重复1次，取2次行走距离的平均值。

1.5统计学处理采用SPSS 18.0统计软件进行处理，计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，以 P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1基本资料试验组收治的100例COPD中，男59例，女41例，年龄60～82岁，平均（76.00±5.60）岁；病程2.5～12.8年，平均（7.32±4.54）年；住院时间 7～34 d，平均（13.30±4.50） d。对照组收治的COPD100例中，男70例，女30例，年龄55～79岁，平均（70.80±4.20）岁；病程2.10～11.30年，平均（7.03±4.06）年；住院时间 7.00～31.00 d，平均（12.00±4.20） d。两组在年龄、性别、病程及病情严重程度比较，差异无统计学意义，具有可比性。

2.2实施护理前后组内肺功能、MRC评分及6MWT比较对照组实施常规护理6个月后与入院时比较FEV1、FEV1/FVC、MRC评分、6MWT，差异具有统计学意义（t=6.348，P=0.012；t=15.300，P=0.001；t=-10.270，P=0.017；t=-13.040，P<0.001）；试验组实施责任制整体护理6个月后与入院时比较FEV1、FEV1/FVC、MRC评分、6MWT，差异有统计学意义（t=8.834，P<0.001；t=-11.830，P<0.001；t=16.010，P=0.022；t=-17.840，P<0.001），见表1。

2.3肺功能、MRC评分及6MWT比较入院时，试验组与对照组的肺功能相关指标、MRC评分、6MWT比较，差异无统计学意义。治疗6个月后，试验组与对照组比较FEV1、FEV1/FVC、6MWT 升高，MRC评分降低，差异有统计学意义（t=7.439，P<0.001；t=10.183，P<0.001；t=15.972，P=0.002；t=12.316，P=0.013），见表1。

3　讨　论

责任制整体护理的优质服务模式是医护人员主动提供帮助、患者主动配合、家庭社会支持的有机结合，有效改善COPD患者的肺功能结果，提高患者生活质量。责任制整体护理一大特点即将护理服务延伸到患者出院以后，通过电话随访或家庭访视，使患者出院后也能得到护理干预指导，巩固患者的自我护理行为。笔者随访发现存在较大的问题是患者出院后未能正确使用吸入剂、未坚持进行呼吸功能锻炼，责任护士则进行反复演示、测评、指导，对于接受能力较差的老年患者，责任护士及时与其家属沟通，取得家属配合，共同督导患者坚持正确用药及功能锻炼，从而有效改善患者肺功能，肺康复治疗需要医、护、患之间保持长期的伙伴关系。

呼吸困难是COPD患者的特征性表现，也是大多数患者就医、劳动能力下降并且产生焦虑抑郁等心理状况的主要原因［7］。肺康复治疗可改善COPD患者呼吸困难症状，延缓生活质量的下降。本研究显示，干预后患者肺功能FEV1、FEV1/FVC升高，MRC评分下降，说明呼吸困难症状得到缓解。由于呼吸困难反复发作，迁延不愈，COPD患者经常出现情绪低落、埋怨自责、焦躁不安等的不良情绪，影响患者的生存质量。常规护理给予基础护理、呼吸功能训练、等一种流水作业形式无法照顾患者心理等方面，而责任护士与患者的深入交流，可充分了解患者的心理，并进行疏导，从而缓解其不良情绪。在良好沟通的基础上，针对患者进行健康教育是有效的，提高了患者肺康复治疗的依从性，提高健康管理水平，从而有效缓解呼吸困难症状。

6MWT是目前COPD患者运动能力一个有效客观指标。国内关于呼吸康复的研究认为，呼吸康复训练能够改善呼吸困难，提高运动耐力［8］。本研究结果同样显示，经过干预后患者6MWT距离增加，即患者运动耐力增加。COPD患者，呼气和通气障碍使患者出现喘息、疲劳等现象，减少日常活动量，进一步引起骨骼肌萎缩，骨骼肌功能受限又使患者通气障碍加重，形成恶性循环。而运动训练能使受训练的肌肉发生一系列的变化，使运动强度和耐力增加，提高患者的日常生活能力。责任制整体护理的优质护理较常规护理在训练过程中，管理患者的情绪，予以鼓励，更加积极、乐观的坚持锻炼，有助于肺康复。

表1　两组实施护理前后肺功能、MRC评分及6MWT比较　（n=100；±s）

表1　两组实施护理前后肺功能、MRC评分及6MWT比较　（n=100；±s）

注：试验组，实施系统化的责任制整体护理；对照组，实施常规护理。FEV1，第一秒用力呼气量；FVC，用力肺活量；MRC，呼吸困难严重程度分级评分；6MWT，6 min步行距离。与对照组比较，①P<0.05；与同组入院时比较，②P<0.05

组别　肺功能　MRC评分（分）　6MWT （m）FEV1 （L）　FEV1/FVC对照组入院时　1.50±0.22　40.11±4.45　4.10 ±1.25　250.00±16.45 6个月后　1.97±0.17②　57.11±3.52②　2.47±6.38②　280.00±13.75②试验组入院时　1.43±0.32　40.32±2.75　4.25 ±2.37　251.00±17.21 6个月后　2.45±0.30①②　68.10±6.12①②　3.05 ±1.02①②　320.00±21.45①②

应用责任制整体护理，可以有效提高护理工作的质量，增强护患之间的沟通，促进患者的康复，显著提高患者的满意度，为医院创造更好的经济效益和社会效益［9］。团队协助和综合管理是优质护理工作落实的根本保障［10］，随着优质护理工作的深入开展，责任制整体护理是今后工作的方向，可以为患者提供预防、保健、康复等连续性服务，适应卫生事业发展的新要求，值得护理同仁进行深入探索和实践。

总之，实施责任制整体护理，能将护理干预贯穿于肺康复的运动训练、呼吸肌训练、营养支持、健康教育等各个环节，提高患者肺康复治疗依从性，从而提高肺康复效果，使患者肺功能改善，生活质量及活动耐力提高。

［1］王彩霞，金先桥，彭德荣，等. 社区肺康复对轻中度慢性阻塞性肺疾病患者生存质量的影响［J］. 中华护理杂志，2012，47（2）： 162-164.

［2］杨晓莉，贾守梅，曹艳佩. 慢性阻塞性肺疾病肺康复运动训练方案的研究进展［J］. 护理研究，2015，29（4）：1419-1422.

［3］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）［J/OL］. 中国医学前沿杂志（电子版），2014，6（2）： 67-69.

［4］张慧明，赵 岳. 术前肺康复运动训练对老年肺癌合并中度慢性阻塞性肺疾病病人肺康复的影响［J］.护理研究，2014，28（5）： 1625-1627.

［5］莫韶妹，冼燕珊，李绮慈，等.改良呼吸操在COPD 机械通气患者的应用［J］. 护理学报，2014，7（21）： 20.

［6］王彩霞，金先桥，彭得荣，等.社区肺康复对轻中度慢性阻塞性肺疾病患者生存质量的影响［J］.中华护理杂志，2012，47（ 2）： 162-164.

［7］邹小芳，于书慧，刘翠贞. 综合肺康复教育在慢性阻塞性肺疾病患者中的应用［J］. 齐鲁护理杂志，2013，19 （21）： 4-6.

［8］谢国钢，张鹏宇，金先桥. 国内呼吸康复研究的荟萃分析［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2011，10（3）： 281-284. ［9］苏琳珠，王招娣. 责任制整体护理在呼吸内科优质护理服务中应用的效果评价［J］. 中国现代医生，2014，55 （22）： 112-115.

［10］金学勤，张桂珍，徐桂华，等. 借鉴个案管理模式落实责任制整体护理工作的探索和实践［J］. 护理学杂志，2014，29（24）： 70-72.

（2016-02-22收稿2016-07-25修回）

（责任编辑宋宫儒）

Application of accountability overall care on pulmonary rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary disease

CHEN Cuijie，HUANG Shasha，JIANG Xiaoyun，HUANG Lishan，CHEN Jinluan，and JIANG Ting. Department of Respiratory Internal Medicine，The Second People’s Hospital of Guangdong Province，Guangzhou 510317，China

ObjectiveTo explore the effect of accountability overall care on the pulmonary rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary disease （COPD）. Methods100 patients with COPD who accepted conventional care were assigned to the control group，whereas 100 patients with COPD who accepted accountability overall care were grouped into the experimental group. After 6 months，the results of lung function，medical research council dyspnea scale （MRC） and 6 minutes walking distance （6MWT） were tested and compared between both groups. SPSS 18.0 was applied for data analysis. Results（1） In the control group，levels of FEV1，FEV1/FVC，MRC and 6MWT showed statistically significant differences before and after the conventional care （t=6.348，P=0.012；t=15.300，P=0.001；t=-10.270，P=0.017；t=-13.040，P<0.001） and within the experimental group levels of FEV1，FEV1/FVC，MRC and 6MWT showed statistically significant differences before and after the accountability overall care （t=8.834，P<0.001；t=-11.830，P<0.001；t=16.010，P=0.022；t=-17.840，P<0.001）. （2）In terms of levels of lung function，MRC and 6MWT at admission，there was no statistically significant difference between two groups； after 6 months of treatment，levels of FEV1，FEV1/FVC and 6MWT were increased and MRC was reduced in experimental group compared to the control group.There were statistically significant differences between two groups （t=7.439，P<0.001；t=10.183，P<0.001；t=15.972，P=0.002；t=12.316，P=0.013）. ConclusionsAccountability overall care contributes to the improvement of lung function in patients with CPOD and increases their quality of life.

accountability overall care； chronic obstructive pulmonary disease； pulmonary rehabilitation

R473.5

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.08.008

陈翠洁，大专学历，主管护师，E-mail：471864914@qq.com

510317广州，广东省第二人民医院呼吸内科