剖宫产术后再次妊娠子宫破裂10例临床分析

唐　俐濮阳市油田总医院妇产科，河南濮阳　457001

剖宫产术后再次妊娠子宫破裂10例临床分析

唐俐
濮阳市油田总医院妇产科，河南濮阳457001

目的 探讨剖宫产术后再次妊娠子宫破裂的高危因素、临床表现及预防措施。方法 选取 2010年1月～2016年2月在我院收治的10例子宫破裂患者临床资料进行回顾性分析，对前次剖宫产手术指征、孕产次、原切口与反折位置关系、二次手术间隔时间、临床症状、体征、术中瘢痕厚度及特点等进行比较分析。结果 10例患者中，4例患者为重复性剖宫产，1例患者前次为剖宫取胎术，5例患者为前次剖宫产。其中有1例在我院中孕引产中发现子宫破裂，其余均为晚孕入院后怀疑子宫破裂行急诊剖宫产术，临床表现不一，4例患者表现为持续性腹痛，2例患者表现为在家突发剧烈疼痛后腹痛消失，其中1例入院后发现胎死宫内，3例急诊入院仅耻骨上压痛，余无明显阳性体征，术前B超发现局部肌层缺失。均于术中明确诊断。结论 子宫破裂的临床表现不一，前次剖宫产切口位置选择是子宫破裂最常见原因，降低初次剖宫产率，提高手术技术，指导避孕，如何早期识别先兆子宫破裂，预防子宫破裂的发生，最低限度减少母婴风险。

子宫破裂；瘢痕子宫；剖宫产切口位置；临床表现

[Abstract]Objective To discuss the high risk factors,clinical features and prevention measures of uterine rupture in pregnancy after caesarean section.Methods Clinical materials of 10 patients with uterine rupture treated in our hospital from January 2010 to February 2016 were reviewed and indications of previous caesarean section,times of pregnancy and delivery,relation between previous section site and reflexed position,interval time of secondary operation,clinical features,symptoms,and thickness and features of scar during operation were compared and analyzed.Results Among the 10 patients,4 cases were repeated caesarean section,1 case was previous hysterotomy,and 5 cases were previous caesarean section.One case of uterine rupture occurred during induced abortion of midtrimester pregnancy;the other cases were all emergent caesarean section who were suspected uterine rupture in late pregnancy.The clinical features were various:in 4 cases were continuous abdominal pain,in 2 cases were sudden severe pain but then relieved,of which 1 case was found dead fetus in uterus,and in 3 cases were with only pressed pain above pubis when hospitalized by emergency and with no other positive symptoms but were found partial defect of myometrium.All cases were confirmed during operation.Conclusion The clinical features of uterine rupture are various.Selection of previous caesarean section site is the most common reason for uterine rupture.Prevention measures include reducing caesarean section rate,improving operation skills,guidance for contraception,and early identification of uterine rupture signs,to prevent uterine rupture and to reduce risk of mothers and children.

[Key words]Uterine rupture;Scarred uterus;Caesarean section site;Clinical features

子宫破裂是极严重的分娩期并发症，一旦发生对母婴结局的影响是灾难性的。过去10年来，初产妇的剖宫产率居高不下，使瘢痕子宫再次妊娠越来越常见。近2年随着我国二胎政策的开放，再次妊娠妇女将会逐年增多，剖宫产术后再次妊娠的产妇将会逐年上升。瘢痕子宫最常见的并发症为子宫破裂，如何降低首次剖宫产，提高手术技能，早期识别及处理子宫破裂，最低限度降低风险，是目前产科界关注的焦点。本文就本院自2010年1月～2016年2月出现10例子宫破裂的临床资料进行回顾性分析，为提高诊治子宫破裂高危患者的能力，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2010年1月～2016年2月在我院收治的子宫破裂10例，年龄25~43岁，孕周18～40周。所有患者均经手术明确诊断。

1.2诊断方法

子宫破裂的诊断依据谢幸等主编（2013年）《妇产科学》（第8版）[1]诊断：子宫破裂是指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生裂开。根据破裂程度分为完全破裂和不完全破裂。子宫破裂发生通常是渐进的，多数由先兆子宫破裂进展为子宫破裂。

1.3观察指标

年龄、孕周、手术史、孕产次、原切口与反折位置关系、二次手术间隔时间、临床症状、记录术中瘢痕厚度及特点、体征、腹腔出血情况、新生儿评分、新生儿体重。

2　结果

2.110例子宫破裂患者的临床资料

见表1。

2.2子宫破裂的高危因素

10例患者中9例均为急诊入院后怀疑子宫破裂行急诊手术，1例因中孕重复性剖宫产在我院行利凡诺羊膜腔引产中出现子宫破裂；其中有4例重复性剖宫产；1例前次为中孕期剖宫取胎术；其中4例为前次无试产的择期剖宫产；1例前次为宫口开全后剖宫产。

2.3子宫破裂的临床表现、体征及早期诊断识别

2例子宫破裂患者为持续性腹痛同时伴随孕妇呼吸急迫，面色苍白，血压下降，胎心下降或消失；2例患者为突然出现剧烈腹痛后很快缓解，入院后发现1例胎死宫内，1例胎心慢急诊剖宫产；3例子宫破裂患者无典型表现，仅表现为耻骨上压痛，子宫下段膨隆，轮廓不清，不典型病理性缩腹环，手术打开后见原子宫切口瘢痕裂开，出血少，羊膜囊完整，突出于腹腔内，胎儿仍存活；另3例为规律或不规律腹痛，耻骨上压痛，胎心监护：宫缩不协调或胎心率下降。内诊：胎先露回缩，扩张的宫口较前缩小。

3　讨论

子宫破裂是指子宫体部或子宫下段于分娩期或妊娠晚期发生破裂，是产科极严重的并发症，瘢痕子宫是其重要的高危因素之一。瘢痕子宫破裂多发生于妊娠晚期和分娩过程中。瘢痕子宫破裂与上次剖宫产术式、子宫切口位置、切口愈合情况、剖宫产次数有关，与子宫厚薄不成正比例。

表1　10例子宫破裂患者的临床资料（加上胎儿影响）

3.1子宫破裂的高危因素

手术切口选择及切口缝合：明确既往剖宫产子宫切口的位置及类型对于剖宫产后阴道分娩子宫破裂风险的评估具有重要意义[2]。由以上病例可看出：本组10例完全子宫破裂的患者中发现子宫反折上切口子宫6例，宫体部剖宫产2例，宫口开全1例。可见：切口位置选择与子宫破裂有关系，其中宫体部及子宫反折上切口占70%。子宫下段剖宫产术子宫切口选择为膀胱反折腹膜下2 cm处。切口位置过高及过低均不利于切口愈合。过去10年一部分以社会因素为指征的剖宫产，有一部分产妇未经过产程，子宫下段形成差，切口位置偏高，缩腹后子宫上缘厚，下缘薄，缝合时不宜对合，再加上产后子宫肌肉明显的收缩作用，所以切口的愈合受到较大的影响，宫体部瘢痕常在妊娠晚期自发破裂。切口位置过低，宫颈部肌细胞减少，愈合能力差。缝合子宫切口时，不可过密、过紧或过稀，仔细辨别解剖关系，不要将宫体后壁与下段交接处皱褶误认为子宫切缘而错误缝合关闭宫腔[3]。

多次手术史：10例子宫破裂病历中有4例重复性剖宫产，与文献报道高危因素一致。瘢痕子宫是目前诱发子宫破裂的主要原因，对于有剖宫产史的患者应积极处理，有过2次剖宫产史的孕妇不建议阴道试产[4]。2004年ACOG亦明确建议有过2次剖宫产史的孕妇不建议再次阴道试产[5]。1次剖宫产史者TOLAC子宫破裂发生率为0．9%，2次剖宫产史者子宫破裂的发生率上升至1．8%[6]。而且剖宫产次数越多，距离本次妊娠的时间越短，发生子宫破裂的风险越高[7]。

B超评估瘢痕厚度与子宫破裂关系：10例子宫破裂的患者中有7例术前行B超监测子宫前壁下段厚度，其中4例子宫前壁下段厚度>3 mm，实际临床中用B超在诊断瘢痕愈合方面的准确性及可靠性尚值得探讨。近年来关于超声测量子宫瘢痕厚度是否能预测VBAC子宫破裂的话题成为产科医生与超声科医生具有争议性的焦点。Bujold E[8]等研究发现在妊娠晚期超声波检测子宫下段厚度可预防子宫破裂。2013年更新的欧洲指南也明确指出，通过B超检查受皮下脂肪、膀胱充盈、子宫瘢痕厚度预测子宫破裂的风险还无法证实其有效性[9]。测量位置等因素影响，临床实践中实际测量的几乎均为子宫下段厚度。术中也证实子宫破裂与子宫瘢痕厚度无正相关。术中子宫肌层厚薄不一，宫体部破裂的厚度达5 mm，最薄达1 mm。有报道经B超+经会阴B超联合监测剖宫产妊娠晚期子宫瘢痕缺陷诊断准确率高[10]，当然与B超医生的诊疗技术有关，希望有更好的诊断方法尽早预测子宫破裂的风险。

术后再次妊娠的时间与子宫破裂：有研究表示瘢痕子宫再次妊娠时间不是越长越好，剖宫产术后2～3年子宫瘢痕肌肉化达最佳状态，是子宫切口愈合的最佳时期[11]。该10例患者中未发现子宫破裂与再次妊娠时间的关系。而2013年一项研究却表明前次剖宫产时间距离本次分娩时间小于 12个月并不会增加子宫破裂的风险[12]。本研究中有4例距前次剖宫产时间为2～3年，属于子宫切口愈合的最佳时段，当然还受到其他因素影响，4例中有3例均为重复性剖宫产，1例与引产有关。也与本研究的样本例数较少有关。

3.2子宫破裂的早期识别

子宫破裂的临床表现不一，如果孕妇出现腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激症状，或出现血压下降、心率增快，应首先警惕子宫破裂的可能。也可表现为瘢痕子宫妊娠孕妇出现胎心率改变或胎心消失改变，对于询问病史中诉有剧烈腹痛后腹痛消失应引起重视。入院后瘢痕子宫患者发现腹型异常，子宫下段膨隆，查体耻骨上压痛、典型或不典型的病理缩腹环，高度怀疑子宫破裂的可能。

综上所述，随着瘢痕子宫再次妊娠率升高，子宫破裂将成为产科最严重并发症之一。国外一些学者寄希望于VBAC风险筛查公式预测子宫破裂的发生以指导临床实践[13]，国内学者同样进行了小样本的探讨[14]，但目前所探讨的5个模型均无法有效预测子宫破裂的发生，尚需进一步的证据支持[15]。如何预测子宫破裂仍是产科难点，这就要求我们临床医师一方面通过围产保健及产程评估，积累临床经验，严格掌握初次剖宫产手术指征，积极降低首次剖宫产率，提高手术技能；另一方面对瘢痕子宫妊娠的孕妇应加强围生期检查及产前指导，提高B超诊断的准确率。在临床工作中应提高警惕，不断提高诊治子宫破裂患者的能力，及时发现先兆子宫破裂征象，最大限度地减少母儿并发症的发生。

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Analysis on uterine rupture in pregnancy after caesarean section in 10 cases

TANG Li
Department of Gynecology and Obstetrics,Puyang Oil Field General Hospital,Puyang457001,China

R719.8

B

1673-9701（2016）12-0043-03

2016-03-11）