多项无创指标对急性心肌梗死患者心源性死亡的预警分析

李勇国 王艳飞 王玮

临床研究

多项无创指标对急性心肌梗死患者心源性死亡的预警分析

李勇国 王艳飞 王玮

目的 探讨多项无创指标对冠心病急性心肌梗死（AMI）患者心源性死亡风险的预警价值。方法 入选AMI患者100例为观察组，同期住院的非冠心病患者100例为对照组。收集临床资料，并于入院后3周内行动态心电图（Holter）检查，检测心率震荡（HRT）指标即震荡起始（TO）、震荡斜率（TS）；心率变异性（HRV）指标即NN间期标准差（SDNN）；QT离散度（QTd）及经心率校正的QT离散度（QTcd）心电指标。同期行心脏彩超检查，检测左心室舒张期末径（LVEDd）和左室射血分数（LVEF）。以AMI患者心源性死亡为终点事件，将观察组分为死亡组（n=15）和存活组（n=85）。根据检测结果，对AMI组与非AMI组和AMI患者死亡组与存活组各项指标进行对比分析，评价多项指标对AMI患者心源性死亡的预警价值。结果 ①AMI组与非冠心病组TO、TS、SDNN、QTd、QTcd、LVEF、LVEDd等各项指标比较差异有统计学意义，其中TO、TS、SDNN、QTd、QTcd、LVEDd P=0.000（P＜0.05），LVEF P=0.002（P＜0.05）。②急性心梗死亡组与存活组TS及SDNN比较差异有统计学意义，P值为0.000及0.023（P＜0.05），TO、QTd、QTcd、LVEF及LVEDd等指标比较未见统计学差异（P>0.05）。③对各组各项指标阳性积分对比分析发现，AMI患者积分多明显增高（P＜0.05），AMI心源性死亡患者积分均≥4，多项指标联合应用较单项指标对AMI患者心源性死亡的阳性预测值高，多项指标异常积分≥4，心源性死亡风险极大。结论 ①AMI患者的HRT明显减弱甚至消失，HRV降低，QT间期明显延长及QTd明显增大。②AMI患者LVEDd明显增大，LVEF明显下降。多项指标联合应用对AMI患者心源性死亡的阳性预测值高。

急性心肌梗死；心源性死亡；心率震荡；心率变异；猝死预测因子

急性心肌梗死（AMI）的发病率逐年上升，已成为死亡率最高的心血管疾病。国内每年就有10万新发病例[1]。在众多心源性死亡的原因中，AMI是导致心源性死亡的主要原因之一，若能早期准确识别AMI发生心源性死亡的高危患者，采取有用的预防措施，可降低AMI患者的死亡风险。因此，对心源性死亡的预测已成为一个重要研究课题，其方法主要有有创与无创两种[2]。有创性方法主要有冠脉病变、功能检测评估和心电生理检查等介入方法。无创方法通过Holter等进行研究，是近年来心血管疾病研究热点之一[3]。Holter可长时程连续多导联同步记录心电信号，并用计算机软件对室性早搏发生频率（PVC）、非持续性室速（NSVT）、QT、QTd、信号叠加平均心电图（SAECG）、心室晚电位（VLP）、T波交替（TWA）、心率变异性（HRV）、心率震荡（HRT）、心率减速力（Dc）、缺血性J波等多项心电指标进行定量分析，从中发现可能引发心脏性猝死的异常心电信息，对心脏性猝死风险进行预警。心脏超声检测可获得左心室舒张期末径（LVEDd）、左室射血分数（LVEF）等反映心脏重构和心功能状况的无创性检测指标，也可用于心脏性猝死风险预警评估。国内外采用单一无创指标研究，其预警价值有限。本研究根据国内外相关研究进展，分析评估多项指标联合对急性心肌梗死心源性死亡的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2010年5月至2013年10月在昆明市第一人民医院确诊为AMI并接受住院治疗行冠脉造影明确的AMI稳定期患者100例为观察组，其中男性65例、女性35例，年龄37～86（64.04±12.10）岁；另选取同期住院经冠脉造影证实和（或）临床诊断为非冠心病患有高血压的患者100例为对照组，其中男性48例、女性52例，年龄32～87（61.74±12.44）岁。收集患者住院临床资料，入院后3周内行Holter检查。患者一般资料见表1，AMI组患者情况见表2。

AMI组患者终点事件为心源性死亡，根据该组患者死亡和存活情况将其分为死亡组和存活组。心源性死亡15例（死亡组），男性12例，女性3例，包括住院期间出现心源性死亡及心梗治疗出院后1年内出现心源性死亡的患者。该组患者多死于心衰、室性心动过速及室颤等恶性心律失常，情况记录欠完善。存活组85例（非死亡组）。

表1 AMI组和非冠心病组患者一般临床资料比较（±s）

表1 AMI组和非冠心病组患者一般临床资料比较（±s）

性别 吸烟 高血压 糖尿病 冠脉病变 PCI术男 女 有 无 有 无 有 无 单支 双支 三支 有 无AMI组 100 64.04±12.10 65 35 41 59 55 45 28 72 21 50 29 97 3非冠心病组 100 61.74±12.44 48 52 38 62 100 0 20 80 0 0 0 0 0 P值 0.187 0.015 0.886 0.000 - 0.000 -组别 例数 年龄（岁）

表2 AMI组患者冠脉情况

1.2 测量指标与方法

1.2.1 心率震荡指标 采用美国Mortara 12导联动态心电图仪监测，采用H-Scribe4.21、H-Scribe 7.0系统进行动态心电图分析，计算机自动测算R-R间期及震荡起始（TO）、震荡斜率（TS）指标。

1.2.2 心率变异性指标 心率变异性（HRV）是指逐次心动周期之间的时间变异数。常用的HRV分析方法包括时域分析、频域分析和非线性分析[3]。本研究通过系统采用时域分析自动测出NN间期的标准差（SDNN）。

1.2.3 QT离散度指标 QTd是标准12导联心电图中最大QT间期与最小QT间期之差。QTcd是经过心率校正后的QTd。Holter系统自动测算QT间期及QTd。

1.2.4 超声心动图指标 使用美国GE公司生产的彩色多普勒超声仪Vivid 7，探头频率2～4 MHz，通过 simpon方法测量出左室舒张末期内径（LVEDd）、左室射血分数（LVEF）等指标。

1.2.5 相关指标危险分层界值与诊断标准 根据各指标相关研究文献[4]对这些评价指标进行危险分层，并设定各指标阳性诊断标准，见表3。

1.3 统计学方法 采用SPSS 11.0软件进行统计学分析。观察组与对照组计量资料各指标比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。众多指标中对心源性死亡影响较大的统计分析采用Logistic回归分析，可信区间取95%。检验水准为0.05。

2 结果

2.1 心梗组与非冠心病组各指标对比分析 急性心梗组与非冠心病组TO、TS、SDNN、QTd、QTcd、LVEF、LVEDd等项指标比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

2.2 AMI死亡组与存活组各指标对比分析 急性心梗死亡组与存活组TS及SDNN比较差异有统计学意义（P＜0.05），TO、QTd、QTcd、LVEF及LVEDd等指标比较未见统计学差异（P＞0.05），见表5。

2.3 各组各项指标积分对比分析 将AMI组（n= 100）、非冠心病组（n=100）、AMI组中的死亡组（n= 15）及存活组（n=85）每位患者按其所检测的各项指标进行积分，其中任何一项指标阳性积分为1分，2项指标阳性积分为2分，依此类推，共7项指标，最高积分为7分。AMI心源性死亡患者均有多项指标阳性，积分明显增高。见表6。

结合本研究统计AMI心源性死亡患者的多项指标阳性积分均≥4（表6），将积分≥4作为重要的预警评估积分指标进行分析，见表7。

表3 各相关指标危险分层界值与阳性诊断标准

表4 急性心梗组与非心梗组各指标比较（±s）

表4 急性心梗组与非心梗组各指标比较（±s）

注：TO：震荡起始；TS：震荡斜率；SDNN：NN间期的标准差；LVEF：左室射血分数；LVEDd：左室舒张末期内径

组别 例数 TO（%） TS（ms/RRI） SDNN（ms） QTd（ms） QTcd（ms） LVEF（%） LVEDd（mm）心梗组 100 0.56±2.02 2.38±1.67 64.51±16.13 79.77±42.06 74.60±45.78 59.55±8.81 51.54±7.96非冠心病组 100 -1.74±2.56 4.72±4.37 105.67±23.50 42.01±7.60 33.16±9.26 63.66±9.30 45.50±7.92 t值 7.044 -5.005 -14.440 8.821 8.872 -3.212 5.337 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.002 0.000

表5 急性心梗死亡组与存活组各指标对比分析（±s）

表5 急性心梗死亡组与存活组各指标对比分析（±s）

注：TO：震荡起始；TS：震荡斜率；SDNN：NN间期的标准差；LVEF：左室射血分数；LVEDd：左室舒张末期内径

组别 例数死亡组 15存活组 85 TO（%） TS（ms/RRI） SDNN（ms） QTd（ms） QTcd（ms） LVEF（%） LVEDd（mm）1.05±0.86 1.46±0.68 57.53±17.19 77.20±28.89 73.26±36.37 57.17±13.17 49.87±9.20 0.47±2.15 2.55±1.74 65.74±16.60 80.22±44.09 74.83±47.42 59.96±7.84 51.83±7.75 t值 1.800 -4.260 -2.410 -0.340 -0.146 -0.796 -0.782 P值 0.078 0.000 0.023 0.736 0.885 0.438 0.445

表6 各组各项指标阳性积分的百分比（%）

表7 各组多项指标阳性积分≥4的百分比（%）

2.4 各项指标对AMI患者心源性死亡风险的预警价值分析 以单项指标及多项指标联合进行AMI患者心源性死亡风险预测的分析评估见表8，多项指标联合的预测价值较大。

表8 单项指标与多项指标阳性的预测价值对比分析

3 讨论

许多研究表明，心脏性死亡的众多病因中AMI后发生心脏性死亡位居首位，多由严重的室性心律失常及严重的心力衰竭所致[5，6]。本研究表明，AMI组患者的TO、TS、SDNN、QTd、QTcd、LVEF、LVEDd与非冠心病组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。AMI患者HRT的变化表明，其HRT减弱或消失，TS减弱、TO增加，AMI组TO值较非冠心病组升高明显，而TS值较非冠心病组显著降低。有研究[7]表明，HRT能反映自主神经功能。当AMI发生时，由于心肌缺血，交感神经活性增强，自主神经的平衡被打乱，交感神经和迷走神经反射功能改变、心室重构等导致心室激动异常，进而导致室颤的发生[8]。有研究[9]证实，HRT对AMI患者心源性死亡具有预测价值。

AMI患者较非冠心病组QTd、QTcd延长，反映AMI患者心肌缺血致纤维化影响传导致心室复极的不均一及电活动的不稳定性，出现QT间期明显延长，易导致恶性心律失常、心源性死亡等。QT间期受心率和心电图质量影响，目前统一标准未明确，仍需要大量临床研究证实[10]。

AMI患者心率变异性减弱，心率变异性的变化也受神经体液调节的影响，包括SDNN反映交感神经活性指标的减弱。一项多中心研究[11]表明，AMI恢复期SDNN＜50 ms的患者，1年的死亡率明显高于50 ms≤SDNN＜100 ms及SDNN≥100 ms组。有学者发现，自主神经功能紊乱是触发心肌缺血的重要因素，缺血发生的共同因素是副交感神经张力减弱。现已公认HRV降低是一个评估AMI后发生恶性心律失常和心源性死亡的强有力的指标，现在国内外均应用于临床。本研究表明，SDNN明显减弱说明迷走神经活性下降伴交感神经活性占优，但HRV也受心理因素及心功能等影响。

除此之外，在AMI早期，由于心肌梗死区域心肌组织的变性坏死和心肌间质充血、水肿引起心脏收缩力减弱、顺应性下降及心肌收缩的不协调性，所以AMI后患者的心排出量和射血分数常有明显下降。在超声心动图中，LVEF最为常用，也是最强的心源性猝死（SCD）和全因死亡预测因素。本研究提示 LVEF降低，LVEDd增大。一般认为，当LVEF＜50%，即提示左心室收缩功能异常。相关指南认为，对于LVEF＜30%～35%、心功能NYHA分级Ⅱ～Ⅲ级的非缺血性心肌病患者应当采用植入型体内自除颤器（ICD）预防SCD。

AMI的死亡组与非死亡组各指标比较，死亡组TO及TS值较非死亡组差异有统计学意义（P＜0.05），TS值的变化较TO值的变化更显著，说明TS值降低幅度越大AMI后发生心源性死亡的风险也就越高，与相关文献指出TS的预测能力较TO的预测能力强一致，其机制考虑可能与心率的变化程度有关系[12]。

将每位患者的各个指标进行积分比较，任意一项指标阳性时积分为1分，任意2个指标阳性时积分为2分，依次类推，共7个指标，积分最高为7分。从本研究来看，冠心病组及死亡组多数患者均为4个或者4个以上的指标阳性，并且积分越高患者心源性死亡的风险越大，说明多个指标联合阳性时对急性心肌梗死后发生心源性死亡的预测价值更高。对单个与2个及多个指标联合对急性心肌梗死后死亡预测的研究表明，HRT、TO、TS、HRV、SDNN、QT、QTd、QTcd、LVEDd、LVEF指标中单一指标的敏感度与特异度为 83.5%、6.7%、80.6%、7.9%、84.9%、14.8%、91.4%、23.8%、60%、13.7%，灵敏度及特异度表明这些指标对AMI后发生心源性死亡阳性预测的诊断及阴性预测的诊断。患者灵敏度、特异度即真阳性率及真阴性率，真阴性率偏低与存活组有关，存活组为AMI后未死亡的心梗患者，其阳性指标也较多，对特异度有影响。而多个指标联合后其灵敏度及阳性预测值等均比单个指标时提高，结合对患者各个阳性指标进行积分后提示死亡组积分较高，即阳性指标越多患者的死亡率越高，同时也表明TO、TS、SDNN、QTd、QTcd、LVEF、LVEDd等多项指标联合检测对心源性死亡的预测价值高于单个指标与2个指标结合的预测价值。但各类指标本身均有局限性，受心率、性别、心理因素、心功能、检测技术、指标间的相关性等影响较多，证实单个指标的预测价值有限。上述指标对AMI后发生心源性死亡的机制各不相同，将上述指标结合起来能从不同的机制反映预测价值，使相关预测更全面、更准确。

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Predictive value of multiple non-invasive index on cardiac death of patients with acute myocardial infarction

LI Yong-guo，WANG Yan-fei，WANG Wei.Department of Cardiology，the First People′s Hospital in Kunming，Kunming 650000，China

LI Yong-guo，E-mail：231473913@qq．com

Objective Several indicators of the noninvasive tests were used in this study to warn the risk of Cardiac death for the patients.MethodsOne hundred patients with AMI were selected as AMI group and 100 patients without CHD were selected as control group.The clinical data was collected.Holter was done for all of the patients during their hospitalization to test heart rate turbulence（HRT）for the indicators of shock initiation（TO）and turbulence slope（TS），heart rate variability（HRV）for the indicator of standard deviation of NN（SDNN）and QT dispersion（QTd）as well as heart rate corrected QT dispersion（QTcd）.And echo-cardiogram was taken to test the left ventricular end-diastolic dimension（LVEDd）and the left ventricular ejection fraction（LVEF）.The AMI group was subdivided as death sub-group（n=15）and survival sub-group（n=85）according to the final outcome of Cardiac death.The noninvasive test data of each group and sub-group were analyzed contrastively.And the abnormal changes of single indicator and multiple indicators in different group and sub-group were analyzed to evaluate the warning value to cardiac death for the patients of AMI.Results⑴TO，TS，SDNN，QTd，QTcd，LVEDd and LVEF were different significantly（P＜0.05）between AMI group and control group.⑵TO，TS and LVEDd were different significantly（P＜0.05） between death sub-group and survival sub-group.SDNN，QTd，QTcd andLVEF were not different significantly（P>0.05）between the two sub-groups.⑶TS was the most influential factor to the cardiac death by logistic analysis.⑷The abnormal changes of multiple indicators were more frequent in AMI group and the positive rate（%）of the multiple abnormality was significantly higher（P＜0.05）than the control group.⑸The score of the abnormal indicators was significantly higher（P＜0.05）in AMI group，and the score of the dead patients was all≥4.⑹The warning to risk of cardiac death with multiple indicators may be more effective than with single indicator.If the sore was≥4，the risk of cardiac death would be extremely high.Conclusion⑴HRT was decreased or lost，HRV was decreased，QT interval was delayed and QTd was increased significantly in the patients with AMI.⑵The Increased LVEDd and decreased LVEF in the patients of AMI.Multiple indicators were more predictive value of cardiac death in patients with AMI.

Acute myocardial infarction（AMI）；Cardiac death；Heart rate turbulence（HRT）；Heart rate variability（HRV）；Predictor of sudden death

650000 云南省昆明市，昆明市第一人民医院心内科

李勇国，E-mail：231473913@qq．com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．02．012

R542.2+2

A

1672-5301（2016）02-0137-05

2015-09-02）