中性粒细胞/淋巴细胞比值与急性心肌梗死患者急诊介入治疗术中发生无复流的关系

谭萃妍 李松彪 罗礼云

中性粒细胞/淋巴细胞比值与急性心肌梗死患者急诊介入治疗术中发生无复流的关系

谭萃妍 李松彪 罗礼云

目的 通过检测急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）行急诊直接经皮冠脉介入治疗术（直接PCI）患者的中性粒细胞/淋巴细胞比值（N/L比值），探讨N/L比值与PCI术中无复流发生风险的关系。方法回顾性分析本院自2010年1月至2014年6月408例STEMI患者行直接PCI的临床和影像资料，其中102例出现无复流，306例血流正常，统计两组N/L比值水平差异，并分析发生无复流风险的独立危险因素。结果 无复流组N/L比值明显高于血流正常组，两组比较差异有统计学意义（4.8±1.6比3.0±1.9，P＜0.01）。N/L比值为无复流发生的独立危险因素（比值=2.183，95%可信区间：1.298～3.878，P＜0.01）。结论 N/L比值升高与急性ST段抬高型心肌梗死PCI术中无复流的发生有关。

无复流；急性ST段抬高型心肌梗死；中性粒细胞/淋巴细胞比值；经皮冠状动脉介入治疗

无复流（no reflow）是指冠状动脉血运重建后心肌组织不能灌注的现象。急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者行直接经皮冠脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）时，约 1/3 发生无复流。无复流现象显著影响了STEMI患者的预后[1]。无复流发生的具体机制尚不明确，炎症反应可能参与了部分环节[2]。中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophils/lymphocyte ratio，N/L比值）是全身炎症反应的标志之一，与STEMI患者远期死亡率呈正相关[3]，但其与无复流的关系尚不明确。本研究通过对行急诊直接PCI患者血清N/L比值变化的检测，探讨N/L比值与无复流的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 入选2010年1月至2014年6月在中山大学附属第五医院心内科住院的患者408例，均为初次确诊为急性ST段抬高型心肌梗死在12 h内行急诊PCI的患者。STEMI的诊断参照2007年欧洲心脏病学会（ESC）等四个学会发布的关于“心肌梗死的全球统一定义”[4]：典型的缺血性胸痛持续时间＞30 min，18导联心电图提示2个或2个以上相邻导联ST段抬高超过1 mm或新发的完全性左束支传导阻滞。根据PCI术中是否出现慢血流将其分为两组：无复流组（TIMI血流0级/1级/2级）102例，其中男性62例、女性40例，年龄（60.3±10.3）岁；血流正常组（TIMI血流 3级）为 PCI术后血流正常者306例，其中男性192例、女性114例，年龄（65.6±10.5）岁。排除标准：①术前应用溶栓剂溶栓者；②合并感染者；③既往有已知的自身免疫性疾病者；④严重肝、肾功能不全者；⑤恶性肿瘤患者。

1.2 研究方法

1.2.1 手术操作过程及冠脉血流评估 所有患者均经桡动脉（92%）或股动脉（8%）采用Judkins法进行冠脉造影检查及介入手术。术前给予70～100 U/kg肝素导管内注射，阿司匹林300 mg嚼服，氯吡格雷300 mg或600 mg口服。是否应用血栓抽吸导管抽吸血栓及应用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（替罗非班），由术者根据血栓负荷及冠脉病变情况决定，若残余狭窄明显，则行球囊扩张后植入支架，否则行直接支架植入术或不植入支架。

冠状动脉血流及血栓负荷评估：冠心病的冠状动脉造影评价应用QCA系统，检查结果由3位有经验的介入医师独立分析确定诊断。采用校正的TIMI血流帧数法（CTFC）判定冠脉血流速度，CTFC帧数40作为TIMI 2级和3级血流的分界点。血栓负荷分级采用TIMI血栓分级[5]，共分为6级：0级没有血栓；1级管腔显影模糊；2级有明确血栓，但＜1/2血管直径；3级血栓为1/2～2倍血管直径；4级血栓＞2倍血管直径；5级血栓为全堵病变。

1.2.2 临床资料采集 入院后在行冠脉造影前常规采血检查，项目包括血糖、血脂、血常规、肝功能、肾功能。术后48 h内常规应用美国GE公司彩超机进行超声心动图检查，评估心脏结构及功能情况。

1.3 统计学方法 应用SPSS 15.0统计软件进行统计学分析。所有计量资料均用±s表示，组间比较采用成组t检验，频数间比较采用χ2检验。多因素Logistic回归分析N/L比值与慢血流的发生是否独立相关。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 无复流组与血流正常组在年龄、性别、吸烟、体重指数、CK-MB峰值、血肌酐、血脂、血红蛋白、起病-球囊扩张时间、梗死相关动脉、血栓抽吸导管应用、球囊预扩张、支架植入长度、支架内径等方面均未见统计学差异。无复流组合并糖尿病发生率、中性粒细胞百分比、中性粒细胞/淋巴细胞比值、血栓负荷分级≥4分、多支血管病变比例等高于正常血流组，而既往明确冠心病病史者比例、淋巴细胞百分比则低于正常血流组。见表1。

2.2 发生无复流相关因素的Logistic回归分析 以发生无复流为因变量，以年龄、性别、N/L比值、体重指数、高血压、糖尿病、吸烟、既往冠心病病史、多支血管病变、发病-球囊扩张时间、支架长度、支架内径、入院时血糖值为自变量，结果发现N/L比值是发生无复流的独立危险因素（比值=2.183，95%可信区间：1.298～3.878，P＜0.01），糖尿病、既往冠心病病史、多支血管病变及血栓负荷评分亦为无复流发生的独立危险因素，见表2。

表1 两组患者临床资料比较［±s，例数及百分率（%）］

表1 两组患者临床资料比较［±s，例数及百分率（%）］

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表2 无复流发生的多因素Logistic回归分析

3 讨论

随着急性ST段抬高型心肌梗死直接PCI治疗的广泛普及，无复流现象在临床中非常常见，严重影响急性心梗预后。相比无复流者，无复流患者在心肌梗死后发生充血性心力衰竭、恶性心律失常、心脏性猝死及左心室腔扩大更多，因此，改善心肌微循环再灌注已成为急性心梗再灌注治疗的焦点，对其机制的研究是近年来的热点。目前研究发现，无复流与炎症反应、血管内皮功能障碍、微血管功能失调、血小板活性与体积异常等因素相关[6]。

炎症反应与无复流的关系已得到众多研究的证实。白细胞各亚型在无复流的发生过程中扮演着重要的角色，中性粒细胞介导了包括产生细胞毒性氧自由基、血小板刺激因子、花生四烯酸衍生物、水解酶等一系列反应，与冠状动脉粥样斑块破裂密切相关，在发生心肌梗死后，梗死区心肌产生急性期反应，介导各种炎症介质释放包括补体系统激活，导致中性粒细胞与血小板发生复杂的相互作用，并最终导致血小板激活、聚集并产生微循环栓塞[7]。N/L比值升高不仅与中性粒细胞升高有关，淋巴细胞计数降低亦可引起。鉴于淋巴细胞在机体免疫机制中的重要作用，N/L比值不仅是一个炎症反应指标，也是一个反映免疫反应的指标。在急性冠脉综合征发生时，淋巴细胞计数减少较为常见，其原因与类固醇激素水平升高及本身凋亡增加有关。淋巴细胞计数降低、CD4细胞计数降低、CD4/CD8比例倒置在急性心肌梗死发生时尤为明显，且与机械并发症及死亡率明显相关[8]。

中性粒细胞计数升高已经被证实与STEMI后不良临床事件的风险增加有关。Wang等[9]发现，入院时的中性粒细胞计数是STEMI患者PCI术后发生无复流情况的独立预测因子。Dogan等[10]发现，淋巴细胞计数减少也是PCI术后无复流现象的独立预测因子。

N/L比值反映体内中性粒细胞与淋巴细胞水平的平衡，是全身炎症反应的标志。研究发现，N/L比值升高与冠心病患者冠状动脉粥样硬化的进展速度相关。Akpek等[11]发现，N/L比值与PCI后血流分级及住院期间主要心脏不良事件发生有显著关联。Papa等[12]也发现，N/L比值升高增加稳定型冠心病患者发生心脏性死亡的风险。对于STEMI患者，N/L比值升高与梗死后心肌缺血程度分级有关（通过心电图QRS波形态反映），可增加院内不良心血管事件的发生率，且是远期死亡率增加的独立危险因素[13]。但对其与冠脉无复流关系的研究则较少。

本研究通过对行急诊PCI术STEMI患者N/L比值的检测，探讨N/L比值水平与无复流的关系，结果发现无复流患者的N/L比值高于血流正常者。该结论提示无复流的发生与N/L比值相关。应用多因素Logistic回归分析发现，N/L比值升高是STEMI患者行急诊PCI术发生无复流的独立危险因素。其机制推测与N/L比值升高的STEMI患者体内炎症反应更严重，大量的炎症介质释放导致内皮功能障碍，血小板激活导致微栓塞，上述改变最终导致无复流的发生。

本研究的临床意义在于，N/L比值在临床易于获得，且无需增加其他成本。通过对无复流患者进行N/L比值检测，可预测无复流发生的风险，以强化治疗手段防治无复流的发生，从而改善患者预后。

［1］Bouleti C，Mewton N，Germain S.The no-reflow phenomenon：State of the art.Arch Cardiovasc Dis，2015，108：661-674.

［2］Galasso G，Schiekofer S，D′Anna C，et al.No-reflow phenomenon：pathophysiology，diagnosis，prevention,and treatment.A review of the current literature and future perspectives.Angiology，2014，65：180-189.

［3］Núnez J，Núnez E，Bodí V，et al.Usefulness of the neutrophil to lymphocyte ratio in predicting long-term mortality in ST segment elevation myocardial infarction.Am Cardiol J，2008，101：747-752.

［4］Thygesen K，Alpert J，White HD.Universal definition of myocardial infarction.Eur Heart J，2007，28：2525-2538.

［5］Gibson CM，de Lemos JA，Murphy SA，et al.Methodologic and clinical validation of the TIMI myocardial perfusion grade in acute myocardial infarction.J Thromb Thrombolysis，2002，14：233-237.

［6］何勤.冠状动脉慢血流现象.中国实用内科学杂志，2013，33：167-169.

［7］Balta S，Demirkol S，Celik T，et al.Mean platelet volume as a surrogate marker of long-term mortality in patients undergoing percutaneous coronary intervention.Am J Cardiol，2013，112：142.

［8］Celik T，Balta S，Mikhailidis DP，et al.The Relation Between No-Reflow Phenomenon and Complete Blood Count Parameters.Angiology，2016，14：1-8.

［9］Wang Z，Ren L，Lei L，et al.The relationship between neutrophil counts on admission and angiographic no-reflow after primary percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation myocardial infarction.Acta Cardiol，2016，71：241-246.

［10］Dogan NB，Ozpelit E，Akdeniz S，et al.Simple clinical risk score for no-reflow prediction in patients undergoing primary Percutaneous Coronary Intervention with acute STEMI.Pak J Med Sci，2015，31：576-581.

［11］Akpek M，Kaya MG，Lam YY，et al.Relation of neutrophil/lymphocyte ratio to coronary flow to in-hospital major adverse cardiac events in patients with ST-elevated myocardial infarctionundergoing primary coronary intervention.Am J Cardiol，2012，110：621-627.

［12］Papa A，Emdin M，Passino C，et al.Predictive value of elevated neutrophil-lymphocyte ratio on cardiac mortality in patients with stable coronary artery disease.Clin Chim Acta，2008，395：27-31.［13］Arbel Y，Shacham Y，Ziv-Baran T，et al.Higher neutrophil/lymphocyte ratio is related to lower ejection fraction and higher long-term all-cause mortality in ST-elevation myocardial infarction patients.Can J Cardiol，2014，30：1177-1182.

Association between Neutrophils/lymphocyte ratio and no reflow in patients with STEMI undergone PCI

TAN Cui-yan，LI Song-biao，LUO Li-yun.Cardiology Department，the Fifth Affiliated Hospital，Sun Yat-Sen University，Zhuhai 519000，China

LUO Li-yun，E-mail：510331873@qq.com

Objective The aim of this study was to evaluate the association between neutrophils/lymphocyte ratio and the risk ofno reflow in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction undergone percutaneouscoronary intervention.Methods Clinical and angiographic data of 408 patients with STEMI after primary PCI were retrospectively analyzed between January 2010 and June 2014，no reflow was observed in 102 patients，coronary blood flow is normal in other 306 patients，neutrophils/lymphocyte ratio was measured in all patients.N/L ratio level difference was compared in this two groups，Logistic regression analysis was used to analyze the independent risk factor of no reflow.Results N/L ratio level was significantly higher in the no reflow group than control group（4.8±1.6 vs 3.0±1.9，P＜0.01）.N/L ratio was the independent risk factor of no reflow（OR=2.183，95%CI 1.298-3.878，P＜0.01）.Conclusion Our results suggest that N/L ratio is associate with no reflow in STEMI patients undergoing primary PCI.

No reflow；Acute ST segment elevation myocardial infarction；Neutrophils/lymphocyte ratio；Percutaneous coronary intervention

519000 广东省珠海市，中山大学附属第五医院心血管内科

罗礼云，E-mail：510331873@qq.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.12.014

R542.2+2

A

1672-5301（2016）12-1104-05

2016-07-31）