超声引导下经会阴与经直肠前列腺穿刺活检的并发症分析

张步林　曾德禄　王伟等

[摘要]目的 比较经直肠超声（TRUS）引导下经会阴与经直肠前列腺穿刺活检术后并发症的发生率，探讨发生原因及处理方法。方法 2013年1月～2015年7月我院泌尿外科收治的111例直肠指捡异常和（或）PSA>4ng/mL和（或）TRUS、CT或MRI检查发现异常的患者随机分成经会阴组（n=56）与经直肠组（n=55），分别予经会阴和经直肠系统性穿刺活检，每例8～9针，随访并发症发生情况并比较两组并发症的发生率。结果 经会阴组与经直肠组前列腺癌穿刺阳性率分别为42.86%及38.74%，两组差异有统计学意义（P<0.05）。经会阴组与经直肠组的总并发症发生率分别为12.50%及60.00%，两组差异有统计学意义（P<0.01）。经会阴组与经直肠组血尿发生率分别为5.36%及25.45%，两组差异有统计学意义（P<0.01）。经会阴组与经直肠组感染发生率分别为1.79%及14.55%，两组差异有统计学意义（P<0.05）。结论 TRUS引导下经会阴前列腺穿刺活检精确、安全。

[关键词]经直肠超声；前列腺癌；活检；并发症；经会阴

[中图分类号]R445.1 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）11-163-05

经直肠超声（transrectal ultrasound，TRUS）引导下系统性穿刺活检是前列腺癌诊断及临床处理的金标准。前列腺穿刺方式有经直肠或经会阴两种途径，尽管经直肠前列腺穿刺是一种安全的技术，但是穿刺后可出现血尿、血便等轻微并发症，偶尔出现危及生命的严重感染㈣。研究报告经会阴穿刺活检术后并发症比经直肠少并认为经会阴前列腺穿刺是未来的趋势。本研究对比分析两种不同穿刺活检方法术后的并发症及并发症的处理情况，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2013年1月～2015年7月我院泌尿外科具有穿刺活检适应证的可疑前列腺癌患者共111例，年龄40～93岁，平均（69.6±9.0）岁，前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）4.32～99.78ng，mL，平均（33.15±25.06）ng/mL，前列腺体积11.93～172.52mL，平均（61.48±30.74）mL。111例患者采用随机数字表法分为经会阴穿刺活检组56例（经会阴组）和经直肠穿刺活检组55例（经直肠组）。前列腺穿刺活检的指征：（1）直肠指检异常；（2）无法解释的血清PSA升高（PSA>4ng/mL）；（3）TRUS、CT或MRI检查发现异常。两组患者年龄、前列腺体积、PSA差异均无统计学意义，具有可比性，见表1。

1.2设备

采用日立EUB-5000彩色多普勒超声诊断仪（EUP-U533双平面经直肠探头，凸阵频率4～8MHz，线阵频率5～10MHz）和飞利浦HD11彩色多普勒超声诊断仪（C9-5ec端射式经直肠超声探头，频率5～9MHz）分别进行经会阴和经直肠途径穿刺活检。采用BARD自动活检枪及16G Tru-Cut活检针，弹射长度22mm。

1.3方法

两组患者术前1周停服抗凝药物，患者穿刺前均行常规前列腺直肠指检，两组患者若是直肠指检异常，TRUS、CT或MRI检查示有异常则视情况对该异常部位加穿1针。多点穿刺所得标本编号后分别放入10%的福尔马林盛器送病检，并注明患者姓名和穿刺部位。穿刺术后8h内饮水3000mL。

1.3.1经会阴穿刺 患者取截石位，垫高臀部，托起阴囊并用胶布固定，双侧大腿外展，充分暴露肛门及会阴部，采用双平面探头对前列腺进行常规检查后，会阴部予局部常规消毒，参照Emiliozzi等报道的经会阴6点前列腺穿刺活检方法，并在其基础上对双侧前列腺前区进行活检，共8针（图1）。患者穿刺前均排空大小便，术前不需要服用抗生素。在会阴至前列腺尖部进行局部浸润麻醉，每侧注射1%利多卡因溶液10mL。

1.3.2经直肠穿刺 患者取左侧卧位，用端射式探头进行前列腺常规检查后，对肛门周围常规消毒，参照Hondy等于报道的经典6点系统性前列腺穿刺活检方法，并在其基础上加穿双侧外侧区域，共8针（图2）。经直肠途径不需麻醉，但在术前1d服用预防性抗生素，术后继续服用抗生素2d。

1.3.3观测指标 观察穿刺中及穿刺后并发症：血尿、血便、直肠出血、泌尿生殖系统感染、排尿困难、急性尿潴留及血管迷走神经反射等。其中血管迷走神经反射为穿刺过程中患者出现心悸，出冷汗，血压下降。

1.4统计学分析

采用SPSS15.0统计软件包对资料进行统计学分析。计量资料采用（x±s）表示，两样本均数的比较采用t检验，计数资料的比较采用X²检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

111例患者中有22例直肠指检触及结节，19例经TRUS、CT或MRI发现可疑结节灶，共获取了892个组织标本。其中经会阴穿刺组56例，共452个标本，经直肠穿刺组48例，共440个标本。经会阴组的前列腺癌穿刺阳性率为42.86%，而经直肠组的阳性率为38.74%，两组差异有统计学意义（X²=4.195，P<0.05）。两组并发症发生情况见表2。经会阴组的总并发症发生率为12.50%，低于经直肠组的60.00%（X²=24.554，P<0.01）。经会阴组穿刺后血尿发生率为5.36%，低于经直肠组的25.45%（X²=7.397，P<0.01），两组22例血尿患者无需特殊处理，观察3～4d后均自行消失。经会阴组穿刺后均未出现血便，经直肠组穿刺后有8例患者出现血便，均观察1～2d后自行消失。1例患者经直肠穿刺后拔出直肠探头见鲜血，经纱布压迫穿刺部位10min后消失。经会阴组穿刺感染发生率为1.79%，低于经直肠组的14.55%（X²=4.472，P<0.05），9例患者经药物积极治疗后均好转，无需外科干预。两组各有2例穿刺后出现排尿困难或尿潴留，经常规放置导尿后解除症状。1例患者经会阴穿刺后出现迷走神经反射，平躺后给予吸氧密切观察15min后症状消失。

3讨论

TRUS引导下前列腺穿刺活检术是有创性检查，穿刺后可能出现一些并发症，如肉眼血尿、血便、直肠出血、泌尿生殖系统感染（尿道感染和急性附睾炎）、排尿困难、急性尿潴留、发热及血管迷走神经反射等。其中血管迷走神经反射为穿刺过程中患者出现心悸，出冷汗，血压下降。轻微的并发症无需特殊治疗而自愈，严重的并发症则需要临床药物治疗甚至外科干预。本研究结果显示经会阴组的前列腺癌穿刺阳性率为42.86%，高于直肠组的38.74%（P<0.05），而经会阴组并发症总发生率为12.50%，低于经直肠途径的60.00%（P<0.01），结果与Emiliozzi等报告的相一致。由于经会阴前列腺穿刺活检精确、安全的优势，有研究者认为TRUS引导下经会阴前列腺穿刺活检将越来越受到临床的重视。

血尿是前列腺穿刺术后的常见并发症，发生率10%～84%，常为轻度血尿，不足1%的严重血尿患者需住院治疗。前列腺穿刺术后肉眼血尿通常为初始或终末血尿，可能是穿刺过程中损伤前列腺部尿道所致，通常不需要特殊治疗，3～4d后可自行消失。本研究结果表明，经直肠穿刺血尿发生率25.45%，显著高于经会阴穿刺的5.36%（P<0.01）。这是由于经会阴穿刺主要集中在周缘区，穿刺针常与尿道平行，可有效地避开尿道，从而降低损伤尿道的风险。而经直肠穿刺，无法有效地避开尿道，尤其是前列腺体积较大的患者，由于内腺明显增大，且左右叶不对称，导致尿道受压弯曲及曲度改变。对于前列腺尖部穿刺，经直肠穿刺容易损伤尿道，从而导致血尿的发生。我们的经验是对于大体积的前列腺患者，术前常规留置导尿管，可减少尿道损伤的风险，从而降低血尿的发生。经会阴穿刺容易损伤尿道球腺，导致尿道口出血，术中尽量避开直接穿刺尿道球腺，如果术中或术后出现尿道口出血时，可立即压迫会阴部穿刺点予以止血。

直肠出血是经直肠穿刺常见并发症，文献报道直肠出血发生率1.3%～45.0%。本研究中血便及直肠出血仅发生在经直肠前列腺穿刺的患者，本组血便发生率为14.55%，直肠出血发生率为1.82%，这与穿刺部位的解剖结构有关。血便通常在穿刺后第一次排便时明显，之后很快消失。需引起注意，穿刺过程中损伤直肠下端的动脉，可引起大量出血。由于直肠和结肠空间较大，可蓄积大量血液，患者可能发展为失血性休克。这种隐匿情况应予以重视，需手术直视下止血。经会阴前列腺穿刺活检术避免了与经直肠途径相关的其他风险，包括直肠不适和直肠出血。我们的经验是经直肠穿刺后用纱布压迫直肠穿刺部位5～10min，这样既可通过纱布染血情况来了解穿刺点有无出血，也可对出血点进行有效地止血。

本研究结果表明，经直肠穿刺后，感染（发热>38.5°）的发生率高于经会阴穿刺（14.55%vs.1.79%，P<0.05）。结果与国外资料一致。TRUS引导下经直肠前列腺穿刺活检由于经过非无菌的直肠和大便，直肠内的细菌可随穿刺针进入前列腺、血液或泌尿道，导致尿路感染和威胁生命的脓毒血症的潜在风险增加，罕见的报道因穿刺后大肠杆菌导致睾丸炎及脑膜炎。预防性抗生素是减少经直肠前列腺穿刺感染的有效手段，但目前经直肠穿刺是否使用及如何使用预防性抗生素尚未达成共识。任何类型的抗生素的单剂量或短疗程口服给药似乎是最佳的。因此，抗生素的使用增加肠道细菌的耐药性，如多重耐药性大肠杆菌，因此重复经直肠活检可导致患者感染的机会增加。避免感染的发生可采取以下策略：活检前直肠拭子和耐药性微生物的检测，但目前缺乏有效预防脓毒血症的抗生素。而无菌条件下经会阴前列腺穿刺活检术是其一个重要的优势，可明显减少感染的发生。穿刺前进行充分肠道准备，穿刺后应用喹喏酮类抗炎药物是降低泌尿生殖系统感染发生率的有效方法。经会阴穿刺活检后尿和血培养阳性低于经直肠穿刺。此外，对糖尿病患者无严重感染的情况下可安全地实施经会阴穿刺活检，尤其是联合使用左氧氟沙星药物后。因此，经会阴穿刺活检可降低术后感染的风险，提高患者的信心度，尤其是前列腺癌低风险的患者。有前列腺炎病史的患者也是穿刺后感染的潜在诱因，原因是感染菌在患者前列腺内保持无症状，当穿刺创伤后激发了感染。因此，无论经直肠穿刺还是经会阴穿刺都有可能获得这类感染。

排尿困难或尿潴留是前列腺穿刺活检术后的另一个潜在并发症。本研究中经会阴和经直肠前列腺穿刺后排尿困难或尿潴留发生率分别为3.57%与3.67%，结果与Hara等报道的结果一致。Hara等比较了12针经会阴与12针经直肠穿刺的尿潴留发生率分别为1.6%比2.5%，两者差异无统计学意义。然而，经会阴穿刺取样针数越多，则尿潴留发生率越高。尤其常见于经会阴模板引导的饱和前列腺穿刺术后。患者出现尿潴留，也往往与前列腺体积增大相关。术前留置导尿管可避免尿潴留的发生。但长期留置导尿管的患者在穿刺后会导致败血症、感染性休克的发生。因此，长期留置导尿管的患者行前列腺穿刺活检要慎重。

血管迷走神经反射继发于疼痛和焦虑，患者水肿和处于头低脚高体位时容易出现，发生率1.4%～5.3%。临床表现为心悸、胸闷、出冷汗、心率减慢、血压下降等。本研究中经会阴穿刺出现1例。分析原因是患者高度紧张，且使用的经直肠双平面探头较粗，导致患者不适有关。穿刺前向患者讲解操作步骤，减缓其紧张情绪；操作过程中应用石蜡油，动作轻柔，均可以减少该现象发生。我们的经验是在穿刺过程中，保持与患者的交流，分散患者对穿刺的注意力，可缓解其紧张和焦虑情绪。如血管迷走神经反射发生时须停止穿刺操作，观察患者病情变化，必要时可予以补液对症治疗。由于本研究资料中患者年龄较大，因此没有对血精并发症进行随访。尽管经会阴穿刺具有并发症少的优点，但经会阴穿刺也可出现罕见的会阴部针道种植的风险。如果出现针道种植，则表明患者预后差。

综上所述，与TRUS引导下经直肠前列腺穿刺活检比较而言，经会阴前列腺穿刺活检更精确、更安全。