无创正压通气治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并2型糖尿病的疗效观察

孙平

无创正压通气治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并2型糖尿病的疗效观察

孙平

目的：观察无创正压通气治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）合并2型糖尿病（T2DM）的临床疗效。方法：2011年5月至2014年5月，筛选OSAHS人群中合并T2DM人员86例，将其分为治疗组和对照组，每组各43例。治疗组进行无创正压通气、常规降糖药物、生活干预（糖尿病教育、饮食治疗、体育锻炼、戒烟酒）；对照组常规降糖药物，生活干预（糖尿病教育、饮食治疗、体育锻炼、戒烟酒）。观察两组患者的血糖变化情况。结果：经过治疗组与对照组的临床分析比较，治疗组明显优于对照组（P＜0.05）。结论：采用无创正压通气、常规降糖药物、生活干预的治疗方法是控制OSAHS合并2型糖尿病临床症状，减轻胰岛素抵抗，改善血糖控制的一种安全、有效、方便的治疗方法

无创正压通气；阻塞性；睡眠呼吸暂停低通气综合征；糖尿病；降糖药物

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是临床常见疾病，与2型糖尿病（T2DM）合并存在对健康危害甚大，OSAHS患者中糖尿病患病率＞40%，而糖尿病患者中OSAHS患病率可达23%以上［1］，且高血糖的程度和呼吸暂停的严重度相关。如不能有效地治疗OSAHS，则血糖难以控制。本文旨在观察无创正压通气、常规降糖药物、生活干预与常规降糖药物、生活干预治疗OSAHS合并T2DM的疗效及安全性是否存在差异，为临床提供依据。

1　资料方法

1.1临床资料选择2011年5月至2014年5月在我院门诊、住院和健康查体中，OSAHS合并T2DM患者86例，诊断标准根据中华医学会呼吸病学分会睡眠疾病学组，2002年制定的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（草案）》，依据睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）及夜间最低血氧饱和度（SaO2）将OSAHS分为轻度（AHI 5-20次/h，SaO285%-89%）、中度（AHI 21-40次/h，SaO280%-84%）、重度（AHI＞40次/h，SaO2＜80%）。糖尿病符合《WHO糖尿病专家委员会提出的诊断标准（1999）》，病程＜3个月，均为初发糖尿病，未接受降脂药及胰岛素治疗，无手术、外伤、感染、大量葡萄糖静脉输注等诱发史，排除继发性糖尿病及Ⅰ型糖尿病；胰岛细胞抗体（ICA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）均为阴性。身体肥胖程度符合2003年《中国成人超重和肥胖预防控制指南（试用）》标准。86例患者随机分为两组。治疗组43例，其中男36例，女7例，年龄（43±11）岁；对照组43例，其中男35例，女9例，年龄（43±11）岁。两组在性别、年龄、体重指数（BMI）、腹围、血压、空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹C肽（CP）、胰岛自身抗体（IAA、ICA、GAD）、总胆固醇（TC）、总甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）肝功能、肾功能及病程上差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。入选患者均知情同意，且T2DM发生在OSAHS确诊之后。

表1　两组一般资料比较

1.2治疗方法两组患者均确诊为OSAHS，T2DM均达到诊断标准，所有患者进行身高、腹围、血压、BMI测定，抽血检测FBG、2hPG、HbA1c、CP、胰岛自身抗体、血脂、肝功能、肾功能。对照组在生活干预（糖尿病教育、饮食治疗、体育锻炼、戒烟酒）的基础上，常规应用降糖药物双胍类，盐酸二甲双胍片（商品名：美迪康，深圳市中联制药有限公司生产）每次0.5，每日三次。治疗组在对照组基础上采用无创正压通气，选择伟康CPAP呼吸机，第1夜用便携式血氧饱和度仪在家中行动态SaO2监测，结果作为治疗前的基础值。结合病人的体重、OSAHS严重程度，选择治疗压力一般为8～12cmH2O，并在患者午休时观察数小时，然后嘱患者带CPAP呼吸机回家，夜间睡眠时试用，经2～3夜的学习、试验，基本能掌握机器的使用及鼻罩的调节，同时嘱患者的家属在其睡眠时注意有无打鼾或呼吸暂停的发生，如有，即将压力提高2cmH2O，并随时与医生电话联系。经一周左右的试用，患者能够熟练掌握呼吸机的使用，且打鼾消失后再次测定睡眠时的动态SaO2，并于治疗前的结果相对比，如最低SaO2在90%以上，无血氧的明显波动，证明压力合适，否则继续上调CPAP压力［2］，压力调定完成后入组对比。应用小型强生血糖仪每周一、三、五、日监测（三餐前、后及睡前）毛细血管全血葡萄糖变化值，三个月治疗结束后复查HbA1c进行前后对比。

1.3疗效判定根据亚太地区2型糖尿病政策组制定的生化控制指标（2002年）结合临床拟定疗效评判标准。显效：空腹血糖4.4～6.1mmol/L，非空腹血糖4.4～8.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）＜6.5%。症状及体征基本消失；有效：空腹血糖≤7.0mmol/L，非空腹血糖≤10.0mmol/L。HbA1c6.5%～7.5%，症状及体征有所改善；无效（差）：空腹血糖＞7.0mmol/L，非空腹血糖＞10.0mmol/L，HbA1c＞7.5%。症状及体征无明显改善或恶化。总有效=显效+有效。

1.4统计学方法所有资料采用SPSS13.0统计学软件处理。计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组血生化及毛细血管全血葡萄糖比较治疗组进行无创正压通气、常规降糖药物、生活干预明显优于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.2临床疗效治疗一个月后治疗组的有效率显著高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表2　两组血生化及毛细血管全血葡萄糖比较

表3　治疗3个月后两组疗效比较

2.3不良反应治疗过程中未发现糖尿病突发事件、二甲双胍药物严重的副作用及相关呼吸机并发症等不良反应的发生。

3　讨论

通过两组三个月临床分析比较，充分说明了无创正压通气是治疗OSAHS合并T2DM患者的有效手段。正确、有效的无创正压通气可以明显减少及消除呼吸暂停使夜间血氧饱和度上升，睡眠结构改善，消除微觉醒，防止夜间低氧血症，同时降低了OSAHS合并T2DM的日间血糖，改善了患者夜间血糖波动幅度，减轻了胰岛素抵抗。OSAHS引起糖尿病患者胰岛素抵抗加重和血糖稳定性受损的机制尚不清楚，可能与下列因素有关。①交感神经系统激活以及下丘脑-垂体-肾上腺功能紊乱：交感神经系统活性增加使糖代谢平衡发生紊乱，糖原分解增加及诱导糖异生而诱发胰岛素抵抗。低氧和睡眠结构紊乱使肾上腺轴活性升高，使儿茶酚胺、皮质醇等升糖激素水平升高继而引起血糖升高。②低氧的直接影响：低氧血症下葡萄糖的无氧酵解增加，部分丙酮酸还原成乳酸经由肝脏生糖使血糖升高。而外周组织胰岛素受体敏感性和胰岛素受体酪氨酸激酶活性减低造成糖的利用减少。睡眠中断和间歇低氧均可降低胰岛素敏感性，加重胰岛素抵抗。③全身性炎症反应：OSAHS患者的炎性标记物（IL-6、TNF-a）升高，且独立于肥胖之外。Furukawa等［3］认为OSAHS歇性缺氧类似于缺血-再灌注，进而导致胰岛素抵抗。炎性反应同时引起血管内皮功能失调，在糖尿病血管并发症的进展中起一定作用。④脂肪细胞因子：Tatsumi等［4］发现OSAHS患者中瘦素水平升高。Lam等［5］发现脂联素水平在中、重OSAHS患者中是受抑制的并独立于肥胖之外。Lam［6］等发现脂肪细胞型脂肪酸结合蛋白独立于肥胖因素，与OSAHS及胰岛素抵抗相关。⑤睡眠结构：OSAHS导致的睡眠下降，睡眠片段化和睡眠缺乏可对调节糖代谢的激素产生影响，如慢波睡眠减少造成生长激素分泌减少从而影响血糖。国外学者研究证实反复的睡眠时间减少可导致糖耐量减低及胰岛素敏感性下降。⑥OSAHS所致的疲劳、嗜睡可引起机体活动减少，增加糖尿病患病风险。这也是OSAHS导致糖尿病的另外一个机制。

无创正压通气治疗通过使用鼻面罩加压通气，是OSAHS患者的首选治疗方式。调节肺通气、换气功能。改善组织供氧及组织代谢，维持血糖和水、电解质酸碱平衡。OSAHS和糖代谢独立相关，OSAHS可以作为T2DM发生、发展的一个新的危险因素。在T2DM患者中特别是血糖控制不理想及血糖波动幅度较大者，如果发现患者存在OSAHS的易患因素（如中老年人、肥胖、存在上气道结构异常）且出现白天嗜睡夜间打鼾，睡眠呼吸暂停及夜尿增多时应积极进行OSAHS的筛查干预，持续气道正压通气为治疗OSAHS常见方法。近年来研究发现，持续气道正压通气的治疗可改善胰岛素敏感性，降低脂联素、总胆固醇和低密度脂蛋白水平［7］。通过对上述患者应用动态血糖监测发现持续气道正压通气治疗对减少日间血糖波动具有显著意义。这充分说明OSAHS患者胰岛素生物效应降低，存在胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗的存在更加剧了OSAHS患者的葡萄糖利用障碍，使血糖升高及糖代谢紊乱更加明显，从而诱发和加重T2DM的发生和发展。OSAHS患者糖代谢紊乱高胰岛素血症与高血糖并存，与T2DM的发生、发展紧密相关。

严格的饮食控制及必要的降糖药物应用仍是糖尿病治疗的重要手段，对于合并OSAHS的T2DM患者生活方式的改善及适当的减重更加具有意义，但是部分持续气道正压通气治疗不能达到或很难达到理想降糖效果，考虑与患者平均每晚接受气道正压通气时间长度、OSAHS合并T2DM的时间、基础血糖水平相关。如果患者缺氧症状明显应当避免双胍类药物的影响。改善T2DM患者的自主神经受损可能有助于改善OSAHS，需要增加更多的病例数量，增加治疗群体的覆盖性，进一步深入分析研究。总之积极治疗OSAHS对纠正糖代谢紊乱防治糖尿病具有非常重要意义，尤其为OSAHS合并T2DM的临床治疗提供了一个新的思路。

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