城镇职工基本医疗保险费用控制管理研究

田媛晶

【摘要】加强对医疗保险费用的控制管理，已经成为当前我国城镇职工基本医疗保险制度管理的关键。本文针对城镇职工基本医疗保险费用控制管理，首先概述了城镇职工基本医疗保险费用控制的相关理论，进而总结分析了城镇职工基本医疗保险费用控制存在的问题，并就加强城镇职工基本医疗保险费用控制，提出了可行的建议措施。

【关键词】城镇职工 基本医疗保险 费用控制

医疗保险作为我国社会保障体制的重要组成，在满足人民群众基本医疗服务需求，提高医疗服务质量水平等方面发挥了非常重要的作用。然而，近年来在我国城镇职工医疗保险运作过程中同样出现了一系列的问题，尤其是医疗保险费用不断上涨以及医患之间信息不对称等问题较为突出，如果不能有效合理的解决医疗保险运作发展中出现的问题，不仅可能出现医疗保险基金收不抵支的问题，甚至还会影响医疗保险制度的可持续发展。因此，加强对城镇基本医疗保险费用的控制管理，缓解城镇职工医疗保险基金财务压力，确保实现医疗保险制度的可持续发展已经成为当前医疗保险制度改革的关键。

一、城镇职工基本医疗保险费用控制相关理论

城镇职工基本医疗保险费用控制，主要是指在确保城镇职工基本医疗权益的基础上，通过采用各种手段减少不必要、不合理的费用支出，通过费用控制，确保在医疗保险费用数目固定的情况，实现医疗资源以及资金最合理的配置。推进实施城镇职工基本医疗保险费用控制的必要性主要体现在以下几方面：

一是加强对城镇职工基本医疗保险费用的控制，可以有效地避免在城镇职工基本医疗保险中出现的过度消费问题，能够确保实现医疗保险基金支出效用的提高，这对于确保实现城镇职工基本医疗保险制度的健康发展，促进经济社会的稳步发展具有非常重要的作用。

二是通过对城镇职工基本医疗保险的费用控制，能够有力的控制过度消费的行为，对于保障实现医疗保险基金“收支平衡、略有结余”的目标，具有非常关键的作用。同时，对于实现城镇职工基本医疗保险个人账户以及统筹医疗保险基金的合理利用，也具有重要的作用。

三是加强城镇职工基本医疗保险费用控制管理，一方面可以有效地控制医疗机构过度供给的问题，而且通过也能够有效地减少个人医疗消费支出，因而对于确保城镇职工基本医疗保险管理机构、参保职工以及医疗服务机构的利益，具有重要的协调作用。

二、当前城镇职工基本医疗保险费用控制存在的问题分析

一是在医疗服务中存在过度检查及用药行为。现阶段，一些医疗服务机构在为城镇职工提供基本医疗服务方面，往往存在着过度检查以及用药的行为。一些医疗检查完全是没有必要的，有的可以是简单的检查但却被部分医疗机构进行了昂贵复杂的检查。同时，也存在着严重的过度用药行为，有的开高价特效药，有的增开疗程等问题比较突出。

二是部分医疗服务机构的成本控制管理理念落后。很多医疗服务机构的成本控制管理还停留在公费医疗体制情况下，一些医疗服务机构对于成本费用控制管理重视不足，有的甚至并没有严格按病种分类控制药品等，医疗服务机构的预算管理水平落后，成本控制管理的不合理，一定程度上增加了费用支出控制的难度。

三是医疗保险制度设计存在缺陷。我国的医疗保险制度在解决城镇职工就医等方面发挥了非常重要的作用，但是城镇职工基本医疗保险制度在设计方案上还存在着一些漏洞问题，这在一定程度上容易出现过度医疗的行为。而且，在城镇职工基本医疗保险基金管理方面的一些规章制度得不到有效的贯彻落实，容易出现资金流失问题，不利于费用控制。

三、城镇职工基本医疗保险费用控制策略

（一）基于城镇职工医疗服务需求方的费用控制

1.进一步的扩大城镇职工基本医疗保险的覆盖面。按照相关的研究表明，参保人数越多，医疗保险费用也会增加，而与此同时人均医疗保险费用就会降低。在城镇职工基本医疗保险的费用控制基础工作上，首先应该进一步的扩大医疗保险的覆盖面，进可能的充分发挥城镇职工基本医疗保险互助共济、均衡负担、统筹调剂的目的。

2.增强城镇职工个人的费用控制意识。在城镇职工基本医疗保险费用控制管理方面，应该加大宣传力度，增强城镇职工等参保人员的保险费用意识，进而达到控制医疗保险费用的目的。同时，还应该加强对冒名就诊、转嫁费用的处理处罚力度。此外，对于城镇职工还应该采取相应的经济激励措施，限制过度医疗支出行为，减少医疗资源的过度消费。

3.加强对城镇职工等参保人的信息网络化管理。防止城镇职工基本医疗报销中出现骗保行为，还应该加强对参保人员的信息化管理，通过网络管理的模式，在源头上控制有可能出现的各种违反规定的不合理就医行为。

（二）基于医疗服务供给方的医疗保险费用控制

1.进一步的规范医疗服务机构的诊疗行为。在根源上控制城镇职工基本医疗费用支出问题，最主要还是应该加强对诊疗行为的控制。首先，应该进一步的督促强化医疗服务机构的内部控制管理，尤其是提高医疗机构内部的运行效率，加强对医疗服务机构内部的用药、耗材、大型医学检查等行为的监管。其次，应该注重医疗服务机构的日常管理，尤其是严格控制医疗服务机构的建设标准，避免由于医院举债建设出现以药补医问题，并尽可能建立公立医院科学的补偿机制。

2.加强对医疗服务机构人员的管理。当前城镇职工医疗保险费用支出过大，一方面也与医护人员的诊疗行为也有关。因此控制医疗保险费用支出，应该加强对医务人员的管理。重点是应该进一步的提高医疗服务机构医务人员经费支出在业务支出中的比例，通过提高医务人员的待遇来减少医务人员其他方面的收入。其次，应该避免将医务人员的收入与科室收入直接挂钩的问题，避免采取这种绩效导向诱使出现过度诊疗的问题。

3.完善医疗保险费用支付方式。当前很多医疗服务机构采取按服务项目付费的支付方式，在这种支付方式下，医疗费用风险主要都由支付方来承担，医院无需承担风险，且容易导致“诱导需求”，造成过度诊疗，增加医疗费用。控制医疗保险费用支出，也应该对这种医疗费用结算方式进行改革完善，尽可能的采取按病种付费的模式，同时探索采取有利于调节医疗服务供给方医疗行为的支付手段，促进医疗资源的合理流动，进而减少医疗费用支出问题。

四、结语

当前我国城镇职工医疗保险制度运行过程中出现的费用控制问题，主要与目前我国医疗保险制度的不合理有着密切的关系。因此，加强对城镇职工基本医疗保险费用的控制管理，必须在医疗保险的需求方与供给方两侧同时发力，进而不断的提高城镇职工基本医疗保险保障水平。

参考文献

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