试论医保监管工作的现状及对策

蔡美密

摘 要：医疗保险是我国社会保障体系的重要组成部分，是关系国计民生的重要工作，是维护社会安定的重要保障和促进社会文明的重要手段。文章以浙江省苍南县的医保监管现状为例，全面分析当前医保监管工作的问题和原因，提出只有加强医保监管，进行严密的会计核算，才能提高医疗服务质量，增强医疗消费透明度，正确执行医保政策，推动医保监管工作的不断进步的对策建议。

关键词：医保监管 现状分析 存在问题 对策建议

中图分类号：F840

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2016）03-257-02

医疗保险是针对全社会成员的健康需求所设定的保障制度，以改善社会群体的健康状况、维护社会稳定，通过物质补助、政策优惠等满足群众健康问题的需求。我国医疗保险经历了多年发展已经初具雏形，但多年的实践表明医保控费是全世界的共同难题，如何控制医保费用在合理区间，保障医保基金的安全和可持续性是医保监管的核心。

温州市苍南县地处浙南沿海，全县人口133万，该县1999年开始实施公费医疗改革，2004年开始建立新型农村合作医疗制度，截止2015年底，全县城镇职工基本医疗参保人数为11.3万人、城乡居民合作医疗保险参保人数108万人。作为人口大县，该县的医疗保险工作开始时间较早，对该县的医疗监管现状进行深入分析，对解决浙江省乃至全国医保监管问题具有典型意义。

一、苍南县医保工作现状

1.参保情况。目前，苍南县的医疗保险工作实行县级统筹，医疗险种分为城镇职工基本医疗保险和城乡居民合作医疗保险。城镇职工基本医疗保险缴费标准为缴费基数2600元，缴费比例11%，每人每月缴纳291元，其中单位负担9%，每人每月234元。城乡居民合作医疗保险缴费标准为每人每年680元，其中各级财政补助480元，个人缴纳200元。截止2015年12月，该县城镇职工基本医疗参保人数为113321人（其中灵活就业人员人数26185人），享受待遇人数73346人；城乡居民合作医疗保险参保人数1080066人，享受待遇人数675919人。

2.就医情况。全县共有定点医疗机构207家及定点药店34家，日均就医人次达22000余人数，日均交易金额320余万元。苍南县于2012年4月1日开通实施医保“一卡通”工程，实现了城镇职工基本医疗保险参保人员可进行跨统筹区的实时刷卡就医。2014年12月实现了城乡居民合作医疗保险参保人员全市“一卡通”实时刷卡就医。全县119万参保人员均可在全市338家异地就医联网结算定点医疗机构与定点药店实时刷卡就医，其中城镇职工基本医疗保险参保人员已经纳入全省“一卡通”异地就医平台，已实现参保人员跨地市实时刷卡就医。

3.医保基金运行情况。2015年基本医疗基金总收入40853.31万元，总支出31461.5万元，本年结余9391.81万元，累计结余64405.44万元。城乡居民合作医疗保险参保人数1080066人，享受待遇人数675919人，2015年合作医疗基金总收入73852.78万元，总支出84124.77万元，本年结余-10271.99万元，累计结余9199.25万元。2015年该县医保基金费用总支出达11.5亿。据统计，近几年该县通过医保系统结算的基金，呈现出快速增长的情况，2013年、2014年、2015年医保费用年增长率分别达31%、23%和20%，使全县医保基金面临着巨大的压力。

二、医保基金面临巨大压力的原因

1.事业发展带来医保基金快速增长的压力。医疗保险覆盖面不断扩大，参保人员不断增加，医保基金压力随之加大。医疗机构不断增加，方便快捷的全市联网刷卡结算的实施，释放了参保人员医疗需求，增加了医保基金的压力。

2.医疗监管工作不到位。由于监管力量不足和监管手段落后，导致定点医疗机构过度治疗、乱开大处方、虚假住院现象的发生，甚至出现医院与参保人员串通开具假住院证明，让医疗保险替他们出钱，加重了医保基金的压力。

3.医保工作信息管理水平较低。虽然一些定点医疗对医保网络管理有一定投入，但信息系统建设不完善，各医院普遍缺乏医保业务的统计分析，未能为医保工作提供宏观与微观数据支持。

4.医保会计核算方法对医保监管作用的局限性。当前医疗保险基金会计核算基础为收付实现制，收入和费用的归属期间与现金收支行为的发生联系紧密，能客观真实地记录现金流量，反映医疗保险基金实际。但是以此为基础的医保会计核算也存在一些缺陷，难以准确反映当期损益。首先收付实现制所提供的财务信息不完整，仅按照医疗保险基金的进出情况核算基金收入、支出，无法反映基金收支和当期损益的全貌；收入只核算实际缴纳数额，不核算欠缴数，单从账面上看，无法获取应收未收基金的信息，难以保证应收尽收；医疗保险基金形成的隐性资产和隐性负债不能在会计账簿和资产负债表中得到反映，其财务状况不能真实有效地反映，增加医疗保险基金风险。其次，收付实现制不能全面揭示医疗保险基金的真实信息。如支出只反映实际付款支出，不包括已发生未结算及已结算但未付款的支出，这种核算方式会导致低估当期支出，虚增可供支配的医疗保险基金，无法准确评估当期结余，既造成信息误导，影响基金收支的真实性，同时也给人为调节收支留下了操作空间。

三、强化医保监管的策略建议

1.启动医保反欺诈“亮剑“行动。近年来，医保欺诈案件时有发生，严重破坏全省医疗保险管理秩序，造成医保基金的大量流失。必须加大稽核力度及全民监管力度，使骗保行为受到应有的法律制裁。2013年，全省76个统筹区日常稽核发现的医保违规案件达2000余件。2015年5月，浙江省启动了专项行动，各地共突击检查了3000多家定点医院和定点药店，确定违规行为500多起，追回基金或罚款金额近千万元。省人社厅通报了20多家违规的省级定点医疗机构，人社部门也将15起涉案金额较大的案件移交公安部门做进一步处理。

2.加快阳光医保监管平台建设。围绕浙江省人社厅提出“阳光医保，规范医疗、控费控药“的目标要求，整合现有医保系统监管功能，借助科技、创新手段，全面加强阳光医保监管平台建设。通过对医疗服务行为事前提醒、事中控制、事后分析处理的全程监控，实现监管方法精细化、监管手段智能化、监管渠道多样化、监管效果社会化。根据省市政府的工作安排，软件开发和基础信息数据库由温州市统一建立，温州市于2014年投入建设资金1094万元，展开了对阳光监管平台（包括一个库、三个系统、一个平台、涉及医保医师协议管理、医保费用智能审核、就诊信息事前提示和事中控制、中药饮片专项治理、诊间结算、按病种付费和定点单位第三方审核等七大模块）的全面建设。该县投入建设资金为118.93万元，积极配合做好县市端网络设备、本地数据库、服务器的架设，同时完成该县的医疗结算系统与阳光医保监管平台数据接口开发，提升了该县医保监管水平。

3.加强付费方式改革。遵循社会保险基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，为控制医疗费用的过度上涨，医疗保险经办机构不断改变对医院的付费方式，对参保人的支付方式采取了起付线、共同付费和封顶线等方式。对服务提供方的支付包括按项目付费、按服务单元付费、按病种付费、按人头付费和总额预付等方式。我国现阶段医疗保险支付方式的改革趋势是“总额预付”的基础上的“按病种付费”、“按人头付费”、“按单元付费”、“按项目付费”等多种付费方式的有机结合。

4.加快医保管理体系建设步伐。进一步完善医疗保险，加强各系统间的信息联动，实现经办管理一体化，实现电子档案管理。完善阳光医保系统建设，提高社保基金监管信息化、智能化水平，保障社保基金安全。利用云计算、大数据分析技术，加大对业务数据资源的分析和利用程度，不断提高经办稽核、基金监管、分析决策的能力。提高医保管理水平、服务质量、服务效率和民众满意度，为患者提供更加优质、高效、便捷的医疗服务，为医保事业的健康发展奠定坚实基础。

5.提高医保财务人员的素质。加强对财务人员医保知识的培训，提高财务人员思想素质、业务素质和职业道德修养、树立严谨的财务工作作风，自觉维护财务法律法规，抵制各种违法、违规、违纪行为，为医保事业的持续发展提供组织保障。

6.深化医疗制度改革。推动公立医院改革，积极推动社会力量办医，增加街道、乡镇医院的技术和设备，扎实推进全民医保体系建设，完善基本药物制度，规范药品流通秩序，统筹推进相关配套改革，靠深化改革，为医保监管不断完善提供不竭的动力源泉。

7.发挥医疗机构职能，巩固医保制度基础。医疗卫生机构、医保经办机构、参保人员是社会医疗保险的三个当事主体，保障参保人员基本医疗需求的实现是根本目标。医疗卫生机构应在为参保人员提供优质高效服务的前提下，努力创造有利于自身运转的医保制度环境，实现自身生存与发展的条件，为医改目标的实现作出贡献。医疗机构要严格遵守医疗保险相关制度，遵循职业道德，强化医疗卫生单位的自律，提高公信力，努力树立让医保机构、参保人员放心信任的形象。医疗机构要提供真实可信的数据资料，认真细致地研究、分析、为相关部门制定医保政策提供依据。加强各医保制度之间的互动，统一主要支付方式和标准。要整合资源，减少医疗机构管理成本，给予医疗机构一个统一的医疗政策、市场环境，有利于医疗机构集中精力提升业务能力和服务水平，提供更好、更优的服务，从而实现医疗机构满足人民群众健康需求的宗旨。总之，医疗保险制度改革是医改的重要组成部分，是医改工作主要任务之一。医疗机构作为医疗保险制度中不可或缺的一方，其健康发展是医保良性运行的重要保障，应积极参与医保改革，为医改目标的实现作贡献。

参考文献：

[1] 孟庆跃.医疗保险支付方式对费用控制的影响分析[J].卫生经济研究，2002（9）

[2] 李曼妮.对医院医保结算方式的思考[J].现代商业，2008（29）

[3] 杨万霞.对医保基金会计核算及管理现状的思考[J].中国乡镇企业会计，2009（7）

[4] 李婷.应收医疗款中有关医保业务的核算与管理[J].现代经济信息，2011（10）

（作者单位：苍南县人力资源和社会保障局 浙江苍南 325800）

（责编：李雪）