HRCT检查在泌尿系结核影像诊断与指导治疗中的应用价值

王　东　陆普选　袁　虹　邓群益　李晶晶

(1.河南大学附属南阳南石医院放射科，河南南阳 473000； 2. 深圳市笫三人民医院放射科， 广东深圳 518112； 3. 深圳市笫三人民医院内科， 广东深圳 518112； 4. 深圳市笫三人民医院结核科， 广东深圳 518112)



· 感染与炎性反应放射学 ·

HRCT检查在泌尿系结核影像诊断与指导治疗中的应用价值

王东1陆普选2*袁虹3邓群益4李晶晶2

(1.河南大学附属南阳南石医院放射科，河南南阳 473000； 2. 深圳市笫三人民医院放射科， 广东深圳 518112； 3. 深圳市笫三人民医院内科， 广东深圳 518112； 4. 深圳市笫三人民医院结核科， 广东深圳 518112)

目的探讨36例泌尿系结核高分辨率计算机体层摄影术(high resolution computed tomography，HRCT)表现特点以及影像学在指导治疗中的价值，以期提高诊断符合率和为规范治疗提供依据。方法回顾性分析36例经病理及临床证实的泌尿系结核患者的病例资料，研究HRCT在泌尿系结核中的扫描技术、CT平扫及增强的影像学表现特点。同时评价HRCT在泌尿系结核治疗方案选择中的作用。 结果1)36例泌尿系结核患者的HRCT平扫与增强中发现3例早期肾结核，表现为肾实质内小低密度病灶。2)肾内多发花瓣状低密度区25例，肾弥漫性钙化即肾自截2 例，肾皮质局限萎缩变薄 4例，肾萎缩 10例， 肾盂或肾盏壁普遍增厚 4 例。3例腹膜后可见多发性大小不一的淋巴结。3)HRCT平扫加增强，对病灶侵犯脏器和周围组织的范围和程度及肿大淋巴结等进行评价，据此决定手术方式和手术时间。结论肾实质内较小的低密度病灶，肾内多发花瓣状低密度区增强扫描后病变区瓣壁呈环状中度延迟强化，并有不规则钙化是肾结核的影像学特点。依据HRCT影像表现特点可为临床治疗方案的选择提供客观依据。

泌尿系结核；X线计算机；HRCT表现； 诊断/治疗

泌尿系结核是常见的肺外结核，也是泌尿系统较为常见的疾病，近年来泌尿系结核发病率有增高的趋势。临床影像诊断尤其是早期诊断较为困难，易误诊、漏诊。因而，为提高其诊断率，使用计算机体层摄影术(computed tomography，CT)、CT尿路造影(computed tomography urography，CTU)等先进影像技术对泌尿系结核进行影像学评价的研究较为集中[1-4]，但应用高分辨率CT进行泌尿系结核的影像学诊断及指导临床治疗方案的选择的相关研究报道较少，为此，笔者收集了2012年1月至2014年12月经手术病理及临床随访证实的36例泌尿系结核患者的病历资料，研究分析高分辨率计算机体层摄影术(high resolution CT， HRCT)对泌尿系结核影像诊断的优势及指导临床对泌尿系结核治疗方案的选择的价值， 以期提高临床影像诊断准确率和为规范泌尿系结核治疗提供依据。

1　资料与方法

1.1研究对象

选择河南大学附属南阳南石医院2012年1月至2014年12月经病理及临床随访证实的36例泌尿系结核患者，其中男性23例，女性13例；年龄29～68岁，平均年龄44.6岁；临床症状腰酸痛不适者34例，膀胱刺激征12例，困乏无力16例，低热7例，血尿8例，无明显症状者2例。

1.2检查方法

CT使用日本东芝 Toshiba Aquilin 64层螺旋CT、美国GE Lightspeed 16层螺旋CT、美国GE Hispeed 双层螺旋CT。扫描参数：电压120 kV、电流150～250 mA(自动毫安)，层厚5 mm，层距5 mm。增强对比剂：碘海醇(300 mgI/mL)(北京北陆药业)。碘普罗胺(370 mgI/mL)注射液(德国拜耳医药公司)。双筒高压注射器(double tube of high pressure syringe)，18～20G留置针，注射速率3～3.5 mL/s，共注射80～100 mL，注射完毕后用同样速率注入30 mL 0.9%(质量分数)氯化钠注射液。CT检查先行平扫，扫描范围从肾上极至耻骨联合上缘。增强扫描于注药后25～30 s和65～70 s扫描动脉期和静脉期，在注射5～6 min后行延迟期扫描，若泌尿系全程充盈不理想，可适当延长扫描时间，直至显示满意为止。

1.3图像后处理

把扫描后的容积数据薄层重建为0.625 mm、1.25 mm，传入工作站，运用后处理软件行多平面重建(multi-planner reformation, MPR)、曲面重组(curved planar reformation, CPR)、容积再现(volume rendering, VR)和最大密度投影(maximal intensity projection, MIP)等。

2　结果

2.1 CT平扫结果

36 例泌尿系结核患者，单侧病变24例，双侧 12 例。肾脏体积增大 20例(图1A)，体积缩小 6 例，外形分叶 5 例。肾外形正常5例。

单个肾实质低密度灶 3 例，直径最小2 cm。多发低密度病灶 25例，多发低密度病灶均位于肾髓质，呈围绕肾盂“花瓣状”排列(图1A)，瓣壁较薄，规整。低密度区内呈不规则结节状钙化4例(图1A)。低密度边缘的瓣壁条状弧形钙化7 例(图1B)。

肾皮质局限萎缩变薄 4例(图1C)，肾萎缩 10例。肾弥漫性钙化即肾自截2 例(图2A)。肾盂或肾盏壁普遍增厚 4 例，局限性增厚 1 例。肾积水 4例。

图1　左肾结核 CT平扫

A: Left kidney volume increases markedly with multiple cystic low density focus around the pelvis and petal like appearance; B:The left renal cavity wall shows arc-like calcification; C:The left renal cortex atrophy and thin in part；CT：computed tomography.

输尿管壁环形增厚 9 例(图2B)，伴管腔狭窄 2例，管腔扩张 4 例。膀胱壁局限性增厚2例(图2C)。

3例腹膜后可见多发性大小不一的淋巴结，直径 5 ～13 mm，中心密度较低，其中 1 例点片状钙化。

2.2CT增强扫描结果

36例病例中有25例进行了CT增强扫描检查。23例CT延迟扫描后18例呈延迟强化，部分低密度区内可见高密度影与肾盂相通，提示空洞形成(图3A)。病变肾脏强化较正常时间长，提示排泌功能差16 例(图3B)。

腹膜后多发性大小不一的淋巴结呈环状中度强化2例。1例表现为实性肿块且密度不均匀(图3C)。

2.3泌尿系结核HRCT三维重建

显示肾实质内多发边缘不清楚、类圆形低密度灶，围绕肾盂排列，呈“花瓣状”。低密度病灶与肾盂相通时显示低密度灶内见高密度造影剂影。病变累及输尿管、膀胱时，表现为输尿管管壁僵硬增厚，管腔狭窄，膀胱壁增厚。

图2　右肾结核、左侧输尿管结核、膀胱结核CT平扫

A: right kidney tuberculosis, the right kidney has diffuse calcification, autonephrectomy;B: left ureter tuberculosis, left ureter thicken unequally;C: bladder tuberculosis, bladder left wall thicken unequally.CT：computed tomography.

图3　左肾结核CT增强

A:high density urine containing contrast agents like the pelvis in the low density lesion; B:left kidney excretion function is worse than the right; C:the left kidney shows a solid like mass and mild enhancement;CT：computed tomography.

3　讨论

3.1 泌尿系结核的HRCT表现特点

泌尿系结核的影像表现多种多样，尿路造影和超声检查由于图像重叠干扰较大，早期诊断检出率低，尿路造影能观察双侧尿路全貌，但对肾实质内的病变则显示欠佳，对肾盂输尿管增厚也不能直接显示。HRCT和CTU可清楚显示整个肾脏的横断面图像，对肾实质及肾盂、肾盏的形态结构显示清楚，能很好地显示泌尿系结核的多种表现，同时还可判断肾周腹膜后淋巴结肿大情况，对小的病灶及肾内钙化的检出率高。所以HRCT检查已经成为泌尿系统病变诊断与鉴别诊断的重要手段[5-7]。从本组36例HRCT检查结果显示出其诊断的优势，泌尿系结核的HRCT表现特点有：(1)早期表现为肾实质较小的低密度病灶改变。本组有3例病灶仅在肾实质内见小的低密度病灶，结合实验室检查确诊为肾结核，进一步印证了HRCT的诊断。该病例应属早期肾结核，病灶小，普通CT平扫有时尚难发现，易漏诊。(2)肾内多发花瓣状低密度区。由于结核病灶由皮质蔓延到髓质，中心发生溃疡、干酪坏死，肾实质出现大小、形态不一的干酪病灶或溃疡空洞，表现为多发低密度影，围绕肾盂肾盏呈花瓣状排列。(3)增强扫描后病变区瓣壁呈环状中度延迟强化。在HRCT上可表现为花瓣壁的延迟强化，而平扫显示的多发低密度影未见明显强化，据此可与肿瘤性病变相鉴别。

3.2 HRCT为指导治疗提供依据

本组36例确诊的泌尿系结核病例中有33例结核均属于中晚期，通过HRCT、实验室检查及相关临床症状和体征等资料，泌尿系结核的诊断已经不存在疑问。但在明确诊断后如何治疗，具体治疗方案的选择仍然是临床医生迫切关注的问题。HRCT可为临床提供相应依据和指引：(1)为手术治疗提供客观依据。通过腹部CT平扫加增强，对病灶侵犯脏器和周围组织的范围和程度有客观的显示，如腹膜后是否有肿大淋巴结等，同时通过CT增强了解肾功能情况。临床据此决定是否手术及决定采取何种手术。本组有6例患者成功进行了手术，恢复良好。(2)手术时间的把握。本组病例中有3例患者进行HRCT扫描发现后腹腔内有多个5～13 mm大小的淋巴结肿大影，增强后并见钙化。提示存在腹腔内淋巴结结核的可能，手术清扫淋巴尚有一定困难，临床选择先抗结核治疗再择期手术的方案，疗效满意。

3.3泌尿系三维重建技术在诊断中的意义

泌尿系结核三维重建多切面、立体地显示肾实质内多发大小不一低密度灶，多个肾盏变形，多个囊性低密度灶围绕肾盂排列，呈花瓣状，增强延迟扫描无明显强化[8]。输尿管、膀胱结核三维重建表现为输尿管膀胱管壁僵硬、增厚[9]。三维重建能更好地显示泌尿系黏膜溃疡变形所致的黏膜毛糙僵硬以及输尿管轻度增厚的早期CT征象。多种成像技术(VR、MIP、CPR、MPR等)的联合应用给临床提供了充分的信息，如肾脏形态、实质有无破坏及程度、囊腔与肾盂、肾盏有无相通、有无周围组织侵犯及侵犯程度、肾排泌功能是否减低、尿路有无梗阻及程度等，为临床的治疗提供积极的指导意义[10]。

[1] 高冬冬，毕伟华.50例 肾结核的CT诊 断经验[J]. 中 国实用医药，2011，6(20)：56-57.

[2]陈海松，孙修堂.肾结核的CT诊断[J]. 临床放射学杂志，2000，19(7)：501-502.

[3]Vourganti S，Agarwal P K， Bodner D R，et al. Ultrasonographic evaluation of renal infections [J]. Radiol Clin North Am，2006，44(6)：763-775.

[4]陈义加，王志娟，陈伦刚，等.CTU在泌尿系统的临床应用价值[J].CT理论与应用研究，2014，23(6)：995-1000.

[5]Merchant S， Bharati A， Merchant N. Tuberculosis of the genitourinary system-urinary tract tuberculosis：Renal tuberculosis-Part I[J].Indian J Radio Imaging，2013，23(1)：46-63.

[6]Figueiredo A A， Lucon A M， Arvellos A N，et al. A better understanding of urogenital tuberculosis pathophysiology based on radiological findings [J].Eur J Radiol，2010，76(2)：246-257.

[7]丁建国，杨军，周康荣.肾结核的CT征象和病理关系[J].中国临床医学，2002，9(6)：674-676.

[8]李亭，郭春梅，何平，等.肾、输尿管结核的临床和CTU表现[J].西南军医，2012，14(1)：19-21.

[9]李娜,杨春明,李雪娜,等. 18F-FDG PET/CT显像在膀胱癌诊断中的应用价值[J]. 中国医科大学学报，2014，43(3) :280-283.

[10]曹雅杰,夏洪波,王静,等. 多层螺旋低张CTU与低张IVP合用在泌尿系统疾病诊断中的应用价值(附78例报告)[J]. 中国煤炭工业医学杂志，2014，17(6):942-944.

编辑陈瑞芳

Application value of HRCT in diagnostic imaging and therapy guidance of urinary tuberculosis

Wang Dong1， Lu Puxuan2*， Yuan Hong3， Deng Qunyi4， Li Jingjing2

(1.DepartmentofRadiology，HenanUniversityAffiliatedHospitalofNanyangNanshiHospital，Nanyang473000，HenanProvince，China； 2.DepartmentofRadiology，theThirdPeopleHospitalofShenzhen，Shenzhen518112，GuangdongProvince，China； 3.DepartmentofMedicine，theThirdPeopleHospitalofShenzhen，Shenzhen518112，GuangdongProvince，China； 4.DepartmentofTuberculosis，theThirdPeopleHospitalofShenzhen，Shenzhen518112，GuangdongProvince，China)

ObjectiveTo investigate the 36 cases of urinary tuberculosis on high resolution computed tomography (HRCT) appearances and the value of imaging in guiding therapy, and to improve the diagnostic consistency rate and provide the basis for standard treatment. MethodsA retrospective analysis of 36 cases of urinary tuberculosis cases confirmed by pathology and clinical data, to study HRCT scanning technique of urinary tuberculosis, imaging findings of CT plain and enhanced scan and to evaluate HRCT in the role of urinary tuberculosis treatment options.Results(1) Of 36 cases of urinary tuberculosis HRCT scan and enhancement were found in 3 patients with early renal tuberculosis, characterized by small low density lesions in the renal parenchyma. (2) In the renal multiple petal shaped low-density area in 25 cases, renal diffuse calcification that since the cut in 2 cases, renal cortical atrophy thinning in 4 cases, 10 cases of renal atrophy, renal pelvis or light wall thickening in 4 cases; Three cases of retroperitoneal lymph nodes of visible multiple sizes. (3) The HRCT scan and enhancement, infringement on the scope and degree of viscera and the surrounding tissue to evaluate and swollen lymph nodes, according to this decision on operation mode and operation time. Conclusionrenal parenchyma in smaller low-density lesions, within multiple petal shaped low-density lesions after enhancement scanning area disc wall showed cricoid moderately delayed reinforcement, and irregular calcification is the imaging characteristics of renal tuberculosis. Based on HRCT imaging performance characteristics can provide objective basis for the choice of clinical treatment.

urinary tuberculosis； X-ray computer； high resolution computed tomography findings； diagnosis/treatment

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.04.012]

R 81

2016-06-03)

*Corresponding author， E-mail：Lupuxuan@126.com

网络出版时间：2016-07-2021∶16网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160714.2116.038.html