G试验对艾滋病合并肺孢子菌肺炎诊断价值的探讨

黄述婧　陈　铭　代芳芳　于艳华　丁秀荣　冯　霞　娄金丽*　李宏军

(1.首都医科大学附属北京佑安医院临床检验中心，北京 100069； 2.传染病相关疾病生物标志物北京市重点实验室，北京 100069； 3.首都医科大学附属北京佑安医院影像中心，北京 100069)



· 检验医学与临床 ·

G试验对艾滋病合并肺孢子菌肺炎诊断价值的探讨

黄述婧1，2陈铭1，2代芳芳1，2于艳华1，2丁秀荣1，2冯霞1，2娄金丽1，2*李宏军3

(1.首都医科大学附属北京佑安医院临床检验中心，北京 100069； 2.传染病相关疾病生物标志物北京市重点实验室，北京 100069； 3.首都医科大学附属北京佑安医院影像中心，北京 100069)

目的探讨艾滋病合并肺孢子菌肺炎常见的临床表现及G实验对其诊断的参考价值。方法回顾性研究首都医科大学附属北京佑安医院2015年4月至9月感染病区收治的83例临床诊断为艾滋病合并肺部感染的患者，对其G试验检测结果进行统计分析。结果艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者临床表现多为发热、咳嗽、憋喘进行性加重，胸部影像结果为典型毛玻璃状阴影改变，G试验诊断艾滋病合并肺孢子菌肺炎的作受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)曲线下面积(area under ROC curve，AUC)为0.836，敏感度为86.36%，特异度为84.61%，阳性预测值为86.36%，阴性预测值为84.61%。结论艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者临床表现多样，G试验可为艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者诊断提供一定实验室参考依据。

G试验；艾滋病；肺孢子菌肺炎；诊断

获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome， AIDS，以下简称艾滋病)，由免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)侵犯人体免疫系统所引起，常伴有机会性感染或肿瘤，尤其以肺部感染最为常见，而且免疫功能低下引起一系列肺部感染是导致该病死亡的最主要原因。肺孢子菌(Pneumocystis)作为一种机会性致病真菌，在正常人体中致病性很弱，可以共生或以正常菌群的形式定植于人体呼吸道。在人体免疫机能受损或免疫功能低下时会引起肺孢子菌肺炎(Pneumocystispneumonia，PCP；Pneumocystisjiroveci pneumonia，PJP)。肺孢子菌肺炎已经成为获得性免疫缺陷综合征的指征性疾病[1-2]。目前，肺孢子菌尚未能实现体外培养，诊断PCP/PJP的金标准是在肺组织或下呼吸道分泌物中发现肺孢子菌的包囊或滋养体[3]。临床可用的肺孢子菌病原学检测方法是通过纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗或经支气管肺活检，这种方法的病原菌检出率较高，但因其取材方法有较大的创伤性而常常受患者的耐受性所限制。本研究仅入组有肺部感染症状的艾滋病患者，旨在探究肺孢子菌感染引起的血浆1，3-β-D葡聚糖(G)[1，3-β-D-glucan，BG]的变化在艾滋病合并肺孢子菌肺炎中的诊断价值。

1　研究对象与方法

1.1研究对象

首都医科大学附属北京佑安医院2015年4月至9月感染一病区和感染二病区收治的95例艾滋病合并有肺部感染症状的住院患者，若住院期间进行多次G试验仅以第一次结果为准，排除拟诊断的12例。入组男性79例，女性4例，共83例，患者平均年龄(36.9±11.85)岁。肺孢子菌肺炎组男性40例，女性4例，患者平均年龄(36.84±10.79)岁，非肺孢子菌肺炎组男性39例，患者平均年龄(36.97±13.09)岁。

1.2诊断标准

1.2.1艾滋病诊断标准

HIV诊断原则依据国家卫生和计划生育委员会、中华医学会《艾滋病诊疗指南》(中华医学会感染病学分会，2011年)[1]诊断标准执行。

1.2.2肺孢子菌肺炎诊断

肺抱子菌肺炎的诊断依据中华医学会感染病学分会艾滋病学组发布的2011版《艾滋病诊疗指南》[4]：①隐匿或亚急性起病，干咳、气短和活动后加重，可有发热、发绀，严重者发生呼吸窘迫；②肺部阳性体征少，或可闻及少量散在干湿性啰音。体征与疾病症状的严重程度往往不成比例；③胸部X线可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质病变，有时呈毛玻璃状阴影；④血气分析提示低氧血症，严重病例动脉血氧分压(partial pressure of oxygen，PaO2)明显降低，常在60 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)以下；⑤血乳酸脱氢酶常升高；⑥确诊依靠病原学检查如痰液或支气管肺泡灌洗/肺组织活检等发现肺孢子菌的包囊或滋养体。

1.3血浆1，3-β-D葡聚糖检测(G试验)

本实验采用回顾性研究分析方法，统计临床检测结果；严格按照MB-80说明及配套试剂进行检测，临床检测步骤如下：医用无热源负压真空采血管抽取患者静脉血4 mL，颠倒混匀，3 000 r/min离心10 min。取离心后血清待用；向酶标板孔中依次加入60 μL标准品溶液，20 μL质控品、样品和40 μL处理液，震动10 s， 37 ℃的恒温箱中孵育10 min，取出冷却至室温。每孔加入100 μL反应主剂，用MB-80微生物快速动态检测系统自动检测结果并保存。G试验阳性标准：以G值>10 pg/mL为阳性。

1.4统计学方法

2　结果

2.1临床表现

本研究入组的83例患者中男性79例，女性4例，患者年龄(36.9±11.85)岁。其中，根据中华医学会感染病学分会艾滋病学组发布的2011版《艾滋病诊疗指南》[1]临床诊断为肺孢子菌肺炎44例，平均年龄(36.84±10.79)岁；患者多以发热、憋喘为主要症状，咳嗽以干咳为主，憋喘进行性加重。多合并有细菌性肺炎和结核性肺炎，另有2例合并马尔尼菲青霉菌，3例合并巨细胞病毒感染，1例合并新型隐球菌感染。其余39例，平均年龄(36.97±13.09)岁，为艾滋病合并其他肺部感染患者，其中20例为艾滋病合并肺结核，5例为艾滋病合并细菌性肺炎，5例同时合并细菌性肺炎和肺结核，2例合并巨细胞病毒感染，1例合并新型隐球菌感染。两组患者临床资料详见表1。

2.2影像学表现

44例肺孢子肺炎患者中有6例未做计算机断层扫描(computed tomography， CT)检查，3例未观察到明显改变，其余35例CT均表现为弥漫性渗出，有典型毛玻璃状阴影改变，详见图1。

图1　肺孢子菌肺炎患者CT影像图片

CT：computed tomography;Arrow：showed typical ground glass opaeity.

2.3肺孢子菌肺炎组和非肺孢子菌肺炎肺部感染组G试验检测结果比较

与非肺孢子菌肺炎肺部感染组相比，肺孢子菌肺炎组血浆1，3-β-D葡聚糖的水平显著升高，G值中位数为180.6，其他肺部感染组G值中位数为10，两者差异有统计学意义(P=0.000)，详见表2。

2.4 G试验诊断艾滋病患者合并肺孢子菌肺炎ROC下面积

诊断肺孢子菌肺炎时，G试验ROC曲线下面积(area under ROC，AUC)为0.836(0.7

表1　艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者与艾滋病合并其他肺部感染患者临床资料

AIDS:acquired immune deficiency syndrome.

表2　肺孢子菌肺炎组和非肺孢子菌肺炎肺部感染组G试验检测结果比较

PCP/PJP：Pneumocystispneumonia/Pneumocystisjiroveci pneumonia.

图2　G试验诊断肺孢子菌肺炎的ROC

ROC:receiver operating characteristic curve.

2.5 G试验在肺孢子菌肺炎诊断中的敏感度和特异度

以G试验>10 pg/mL为阳性结果来判断，诊断的敏感度为86.36%，特异度为84.61%，阳性预测值为86.36%，阴性预测值为84.61%，详见表3。

表3　G试验结果与临床诊断之间的符合程度比较

PCP/PJP：Pneumocystispneumonia/Pneumocystisjiroveci pneumonia.

3　讨论

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会，联合国艾滋病规划署，世界卫生组织联合发表的一项2011年中国艾滋病疫情评估研究[5]结果显示截至2011年底，估计中国存活艾滋病病毒感染者和艾滋病患者约78万。美国疾病预防控制中心(US Centers for Disease Control and Prevention,CDC)的统计数据[1]显示，60%的AIDS患者以PCP/PJP为首发症状，并且85%以上艾滋病患者在病程中会发生1次以上PCP/PJP，可见肺孢子菌是艾滋病合并肺部感染中最常见的真菌，但肺孢子菌的检测常常受其取材创伤性所限制，本研究旨在探究血浆1，3-β-D葡聚糖的变化在艾滋病合并肺孢子菌肺炎中的诊断价值。

首都医科大学附属北京佑安医院2015年4月至2015年9月感染病区艾滋病患者行G试验并被诊断为肺孢子菌肺炎44例平均年龄36.84岁；多以发热、憋喘为主要症状入院，咳嗽以干咳为主，憋喘进行性加重。肺孢子菌的发现最早源于人们对豚鼠等多种哺乳动物体内锥虫感染的研究，过去大部分研究者[2-3]倾向于将该病原体归为原虫。1988年，Edman等[6]发现肺孢子菌的核糖体RNA与真菌类似，因此才将其归为真菌。肺孢子菌寄生于肺泡表面，使肺泡腔内出现大量泡沫状渗出物，渗出物累积会阻塞肺泡腔，影响细支气管换气功能，严重时甚至会导致呼吸衰竭[7]。

1，3-β-D葡聚糖广泛存在于包括肺孢子菌包囊壁在内的多种真菌的细胞壁中，占真菌细胞壁成分约50%以上。当真菌进入人体血液或深部组织后，经吞噬细胞吞噬、消化作用1，3-β-D葡聚糖可从胞壁中释放出来，在血液及其他体液(如脑脊液、胸腔积液、腹腔积液、尿液等)中含量增高。而浅部真菌感染1，3-β-D葡聚糖未被释放出来，故其在体液中的含量不增高[8-9]。因此，1，3-β-D葡聚糖主要用于诊断临床深部真菌感染。本研究仅入组有肺部症状的艾滋病患者，旨在探究肺孢子菌感染引起的血浆1，3-β-D葡聚糖的变化在艾滋病合并肺孢子菌肺炎中的诊断价值。临床G试验标本主要包括支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid，BALF)标本和血清标本。但支气管肺泡灌洗作为一种有创检查对身体有一定伤害和风险[10]，故多采用血清标本进行检测。

Onishi 等[11]通过Meta分析发现1，3-β-D葡聚糖诊断肺孢子菌肺炎(PCP/PJP)的敏感度和特异度分别为96%和84%。Tasaka 等[12]通过曲线分析57例PCP/PJP和238例非PCP/PJP患者的G试验结果发现1，3-β-D葡聚糖(G)是诊断PCP/PJP的可靠指标。Watanabe等[13]的研究认为，1，3-β-D葡聚糖(G)检测对PCP/PJP有高敏感性，1，3-β-D葡聚糖(G)阴性预测值很高的群体，基本可以排除PCP/PJP和其他侵袭性真菌性疾病。本项调查G试验诊断PCP/PJP的敏感度为86.36%，特异度为84.61%，略低于文献调查结果，分析原因可能有以下几点：①住院期间多次行G试验，仅以第一次结果入组减少了真阳性；②艾滋病合并肺部感染患者普遍使用复方磺胺甲恶唑片等药物对试验结果有一定影响；③早期肺孢子菌肺炎患者孢子菌还未进入人体血液，使本试验成假阴性；④样本量小，有待于进一步扩大样本量。

PCP/PJP诊断的金标准是在肺组织或下呼吸道分泌物中发现肺孢子菌的包囊或滋养体[3]但由于肺泡灌洗液检查有创，极少数患者会做此项检查。另外，在咳痰或导痰等非创伤性方法获取的标本中，病原体检出率极低。所以还需要发展其他的检测方法来帮助肺孢子菌肺炎感染的诊断。近年来一些国外研究者[10-14]经过研究认为1，3-β-D葡聚糖可用于肺孢子菌肺炎的检测，G试验作为一种非侵袭性检测方法，具有简便、快速、低成本等优点，具有较高的敏感度、特异度，可以作为肺孢子菌肺炎的辅助诊断方法。但1，3-β-D葡聚糖也存在于其他的真菌，所以能否应用于临床判断还需结合临床表现以及其他检测方法。加上胸部影像结果，二者互相结合、互相印证。

艾滋病合并肺抱子菌肺炎临床表现多为发热、咳嗽、憋喘进行性加重[15-16]，血浆1，3-β-D葡聚糖(G)试验能够为艾滋病合并肺孢子菌肺炎的诊断提供一定实验室参考依据。

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编辑慕萌

Common clinical manifestations of AIDS complicated withPneumocystispneumonia and the diagnostic value of a plasma 1.3-β-D-glucan test

Huang Shujing1，2， Chen Ming1，2， Dai Fangfang1,2， Yu Yanhua1，2， Ding Xiurong1，2， Feng Xia1，2， Lou Jinli1，2*， Li Hongjun3

(1.DepartmentofClinicalLaboratory，BeijingYouanHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100069，China； 2.BiomarkersofInfectionRelatedDiseasesBeijingKeyLaboratory，Beijing100069，China； 3.DepartmentofMedicalImaging，BeijingYouanHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100069，China)

ObjectiveTo investigate the common clinical manifestations of acquired immune deficiency syndrome (AIDS) complicated withPneumocystispneumonia and clinical value of plasma 1,3-β-D-glucan (G) test in diagnosis of thePneumocystispneumonia in patients with AIDS. MethodsThis was a retrospective study on 83 human immunodeficiency virus (HIV)/AIDS patients with pulmonary infection in the ward of infectious diseases in Beijing Youan Hospital from April to September 2015. The results of G test were analyzed. Resultsreceiver operating characteristic curve (ROC) analysis showed that the areas under the curve of G test was 0.836. The sensitivity and specificity of G-test were 86.36% and 84.61%; the positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV) were 86.36% and 84.61%. ConclusionThe levels of plasma 1,3-β-D-glucan (G) could provide an effective laboratory diagnostic reference forPneumocystispneumonia in patients with AIDS.

1，3-β-D-glucan (G)test； acquired immune deficiency syndrome；Pneumocystispneumonia；diagnosis

北京市艾滋病检测技术及规范治疗研究(D161100000416001)。This study was supported by HIV Testing Technology and Standard Treatment Research of Beijing(D161100000416001).

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.04.018]

R 512.91

2016-04-30)

*Corresponding author， E-mail：loujinli@163.com

网络出版时间：2016-07-2021∶18网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160714.2118.058.html