多囊卵巢综合征不同表型的血清抗苗勒管激素水平特征的分析

王利娟　阮祥燕*　崔亚美　赵　越　杜　娟　李扬璐　易迎春,2 　Alfred O. Mueck,3

(1.首都医科大学附属北京妇产医院内分泌科，北京 100026; 2.江西省妇幼保健院生殖健康科，南昌 330008; 3.德国图宾根大学妇产医院绝经内分泌中心，图宾根 D-72076， 德国)



· 更年期与妇科内分泌 ·

多囊卵巢综合征不同表型的血清抗苗勒管激素水平特征的分析

王利娟1阮祥燕1*崔亚美1赵越1杜娟1李扬璐1易迎春1,2Alfred O. Mueck1,3

(1.首都医科大学附属北京妇产医院内分泌科，北京 100026; 2.江西省妇幼保健院生殖健康科，南昌 330008; 3.德国图宾根大学妇产医院绝经内分泌中心，图宾根 D-72076， 德国)

目的分析各型多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)患者和对照组的血清抗苗勒管激素(serum anti-müllerian hormone, AMH)浓度及内分泌和代谢指标的特点，并评估AMH与这些指标的相关性。方法选取2016年1月至2016年5月间在首都医科大学附属北京妇产医院内分泌科就诊的PCOS患者174例为研究组，依据美国国立卫生院(National Institutes of Health, NIH)指南推荐的分型方法将其分为4组，组1卵巢多囊样改变[(polycystic ovary morphology，PCO)+稀发排卵或无排卵(oligo-anovulation，OA)+高雄激素血症(hyperandrogenism，HA)]45例；组2(PCO+OA)39例；组3(PCO+HA)42例；组4(OA+HA)48例。另选41例同期就诊的年龄及体质量匹配、基础体温双相的输卵管性不孕患者或正常体检者作为对照组。测量所有参与者的身高、体质量、腰围、臀围等一般情况，空腹抽血查AMH、性激素、血糖、胰岛素等。超声测量卵巢的长径、横径、前后径及每侧卵巢内的卵泡直径和数量。分析不同PCOS表型组及对照组的血清AMH质量浓度及内分泌和代谢指标特点。结果血清AMH质量浓度：组1(8.54±2.40)ng/mL>组2(6.95±1.96)ng/mL>组3(5.64±1.79)ng/mL>组4(4.36±1.74)ng/mL>对照组(2.55±1.15)ng/mL, 组间差异有统计学意义(P<0.05)。血清AMH与PCOS患者的睾酮、卵巢体积和2～9 mm窦卵泡数呈正相关(P<0.05)，与雌二醇呈负相关(P<0.05)，与年龄、体质量指数、腰臀比、促黄体生成素、卵泡刺激素、空腹血糖、空腹胰岛素、胰岛素抵抗指数无相关性(P>0.05)。结论PCOS患者血清AMH质量浓度较对照组显著增加, AMH在不同表型组间差异有统计学意义(P<0.05)。PCO是影响AMH浓度的最显著因素。血清AMH浓度与PCOS患者的睾酮浓度、卵巢体积和2～9 mm窦卵泡数正相关，与雌二醇水平负相关。

多囊卵巢综合征；分型；抗苗勒管激素；卵巢多囊样改变

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病之一，不同国家的育龄女性的患病率不同，据报道[1]为5%～10%，我国育龄女性的患病率为5.6%。临床表现以雄激素过高的临床或生化表现、稀发排卵或持续无排卵、卵巢多囊改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖。其病因至今尚未阐明，目前研究认为，其可能是由于某些遗传基因与环境因素相互作用所致。

抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone, AMH)又称苗勒管抑制物质，是转化生长因子β(transforming growth factor β, TGF-β)超家族的成员之一，由二硫键连接的多肽激素。在女性，血清AMH质量浓度与年龄相关，AMH最早在妊娠36周的胎儿始基卵泡的颗粒细胞中生成，出生后由卵巢颗粒细胞极少量分泌，在青春期达到峰值[2]，作用是抑制始基卵泡进入生长卵泡池，降低卵泡对卵泡刺激素的敏感性，影响优势卵泡的形成。

目前，PCOS与AMH间的关系尚不明确。大量的研究[3-4]显示，PCOS患者的血清AMH质量浓度明显高于对照组，有研究[5]还表明血清AMH质量浓度还可能是评估PCOS严重性和预后的指标。本研究旨在分析各型PCOS患者和对照组的血清AMH质量浓度及内分泌和代谢指标的特点，并评估AMH与这些指标的相关性，以帮助对PCOS进行研究。

1　研究对象与方法

1.1研究对象

选取2016年1月至2016年5月间在首都医科大学附属北京妇产医院内分泌科就诊的174例PCOS患者为研究组，年龄18～41岁，平均年龄(29.40±4.59)岁。取同期就诊的年龄及体质量匹配、基础体温双相的输卵管性不孕患者或正常体检者41例作为对照组。所有患者均充分知情并自愿参加本研究。

排除标准：①卵巢手术史；②药物治疗史；③糖尿病；④合并严重的心血管、肝肾系统原发性疾病。

1.2PCOS诊断标准

依据2003年美国生殖医学会(American Society for Reproductive Medicine, ASRM)和欧洲人类生殖与胚胎学会(European Society of Human Reproductive and Embryology, ESHRE)提出的PCOS鹿特丹诊断标准[6]：①稀发排卵或无排卵(oligo-anovulation, OA)；②高雄激素血症(hyperandrogenism, HA)或高雄激素的临床表现(如多毛、痤疮等)。③卵巢多囊样改变(polycystic ovary, PCO),即单侧卵巢内直径2～9 mm的卵泡≥12个或卵巢体积>10 mL。只要满足以上3条中的2条即诊断为PCOS。同时需排除高泌乳素血症、非典型先天性肾上腺增生、甲状腺疾病、库欣综合征、分泌雄激素肿瘤等其他引起内分泌紊乱的相关性疾病。

1.3分组

依据美国国立卫生院(National Institutes of Health, NIH)最新指南[7]推荐的分型方法将这174例PCOS患者分为4组：①PCO+OA+HA(组1);②PCO+OA(组2);③PCO+HA(组3);④OA+HA(组4)。

1.4测量指标

1)一般指标：年龄、身高、体质量、臀围、腰围、血压、体质量指数(body mass index,BMI)和腰臀比(waist-to-hip ratio,WHR)。体质量指数=体质量 (kg) /身高(m2)，腰臀比=腰围/臀围。

2)性激素指标：雌二醇(estradiol, E2)、睾酮(testosterone, T)、黄体生成素(luteinizing hormone, LH)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone, FSH)、抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone, AMH)。采血时间：月经规律者取月经第3～5天，无规律者或闭经者任意时间。

3)血糖检查：空腹胰岛素(fasting insulin, FINS)和空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)，计算胰岛素抵抗指数(homeostasis models assessment-insulin resistance index, HOMA-IR): 胰岛素抵抗指数=(空腹血糖×空腹胰岛素)/22.5。

4)超声检查：于早卵泡期(月经规律者)或无优势卵泡状态下行阴道或肛门超声检查，测量卵巢的长径、横径、前后径及每侧卵巢内的卵泡大小和数量。卵巢体积=0.5×长径(cm)×横径(cm)×前后径(cm)。

5)血清学指标的测定：患者空腹12 h，于早晨8∶00～10∶00采集肘静脉血。性激素和空腹胰岛素的测定采用美国拜耳公司生产的Centaur全自动化学发光免疫分析仪；空腹血糖测定采用葡萄糖氧化酶法；抗苗勒管激素通过酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immuno sorbent assay,ELISA)试剂盒测定，批内及批间误差分别为3.3%和6.7%。

1.5统计学方法

2　结果

2.1各测量指标的组间比较

PCOS各表型组的平均AMH质量浓度、2～9 mm卵泡数和卵巢体积均明显高于对照组，且组间差异均有统计学意义(P<0.05，表1)。AMH水平在组1最高，从组2、组3、组4到对照组依次显著降低，差异有统计学意义(F=66.410，P=0.000)，详见图1。LH均值在PCOS各表型组与对照组间，组1与组3、4间，组2 与组4 间差异有统计学意义(P<0.05)。LH/FSH均值在PCOS各表型组与对照组间，组1与组2、3、4间差异有统计学意义(P<0.05)。Total T均值在PCOS各表型组与对照组间，组1与组2、3、4间，组4与组2、3间差异有统计学意义(P<0.05)。PCOS各表型组和对照组在年龄、BMI、WHR、FSH、E2、FPG、FINS、HOMA-IR方面差异无统计学意义(P>0.05)。

表1　PCOS各表型组和对照组间血清AMH及其他指标的比较

*P<0.05vsgroup 1,#P<0.05vsgroup 2,△P<0.05vsgroup 3,▲P<0.05vsgroup 4;○P<0.05vsControls; Group 1: PCO+OA+HA; Group 2: PCO+OA; Group 3: PCO+HA; Group 4: OA+HA; PCOS:polycystic ovary syndrome； BMI: body mass index; WHR: waist-to-hip ratio; AMH: anti-Müllerian hormone; FSH: follicle stimulating hormone; LH: luteinizing hormone; E2: estradiol; T: testosterone; FPG: fasting plasma glucose; FINS: fasting insulin; HOMA-IR: homeostasis models assessment-insulin resistance index; PCO:polycystic ovary； OA：oligo-anovulation; HA：hyperandrogenism.

2.2PCOS患者血清AMH和其他各指标的相关性分析

采用多元线性回归分析PCOS患者血清AMH与各指标的相关性(R=0.611)，血清AMH与T、2～9 mm窦卵泡数、卵巢体积呈正相关(P<0.05)，血清AMH与E2呈负相关(P<0.05)，详见表2。血清AMH与Age、BMI、WHR、LH、FSH、FPG、FINS、HOMA-IR无相关性(P>0.05)。对各指标的标准化系数(Beta)的绝对值进行比较,得出各指标与AMH的相关性强弱为：2～9 mm窦卵泡数>卵巢体积>雌二醇>睾酮。

3　讨论

本研究依据Rotterdam[6]和NHI推荐标准[7]对PCOS进行分型，分析了4型PCOS及对照组的AMH质量浓度特点，结果显示平均血清AMH质量浓度最高的是PCO+OA+HA组，这与Piouka 等[8]的研究结果一致。PCOS组的平均血清AMH质量浓度明显高于对照组，大量的研究[3-4]结果都证明了这一点。Pigny等[9]的研究显示，PCOS患者的平均血清AMH质量浓度比对照组高3倍(P=0.000)，与卵泡数显著相关，AMH检测的ROC曲线下面积为0.851，可见血清

图1　各组的平均血清AMH质量浓度

Group 1:PCO+OA+HA (n=45); Group 2: PCO+OA (n=39); Group 3: PCO+HA (n=42); Group 4: OA+HA (n=48); Controls(n=41)；AMH:anti-Müllerian hormone; PCO:polycystic ovary； OA：oligo-anovulation; HA：hyperandrogenism.

表2　PCOS患者血清AMH与各指标的相关性分析

PCOS:polycystic ovary syndrome； AMH:anti-Müllerian hormone; BMI: body mass index; WHR: waist-to-hip ratio; E2: estradiol; LH: luteinizing hormone; FSH: follicle stimulating hormone; T: testosterone; FPG: fasting plasma glucose; FINS: fasting insulin; HOMA-IR: homeostasis models assessment-insulin resistance index.

AMH质量浓度对PCOS具有良好的诊断效力。 本研究的PCOS表型组中，组1与组4 的平均血清AMH质量浓度差值最大，这两组的区别是组4的PCOS患者没有PCO。这说明PCO表型对血清AMH质量浓度的影响最大，即AMH与卵巢体积和2～9 mm窦卵泡数的相关性最强，与表2的相关性分析结果一致。然而，Pellatt等[10]的研究发现，卵巢体积和窦卵泡数不是AMH质量浓度的唯一决定因素, PCOS患者的高AMH质量浓度除了与窦卵泡数增加有关，还与PCOS患者单个卵泡的颗粒细胞生成AMH的量增多有关。经过本次对PCOS分型研究发现，组2 PCOS患者的平均血清AMH质量浓度比组3 PCOS患者的高，组3 PCOS患者的平均血清AMH质量浓度又比组4 PCOS患者的高，对照组最低。由此可见，PCO是影响AMH质量浓度的最显著因素，OA次之，HA对AMH的影响最小。

本研究采用多元线性回归分析了PCOS患者血清AMH质量浓度与各指标的相关性，结果显示血清AMH质量浓度与年龄呈负相关，但差异无统计学意义(P>0.05)，Lie Fong等[11]对804名健康女性进行队列跟踪，研究发现从婴幼儿起，AMH与年龄呈正向相关，随年龄增长逐渐上升，在青春期约15.8岁时能观察到AMH质量浓度达到高峰，此后直到25岁保持稳定的高质量浓度，25岁以后AMH与年龄反向相关，随年龄增长逐渐下降；本研究结果显示PCOS患者的血清AMH质量浓度与BMI无相关性，这与Dewailly等[12]的研究结果一致。目前对血清AMH与雄激素关系的研究结果不一，本研究结果显示PCOS患者的血清AMH质量浓度与T质量浓度呈正相关，与之前的研究[13]结果一致。但是Somunkiran等[14]的研究表明PCOS患者的血清AMH质量浓度与T质量浓度无相关性；关于血清AMH质量浓度同E2质量浓度的关系，本研究与一些临床研究[15]一样，发现二者呈负相关性，但也有研究显示二者无相关性[4]。本研究没有发现血清AMH质量浓度与LH质量浓度有相关性，这与Cengiz等[16]的研究结果一致，但是近期许多研究[4,17-18]发现，AMH与LH呈明显正相关，可能与LH能促进无排卵的PCOS患者AMH mRNA的表达有关。关于血清AMH质量浓度与FSH质量浓度的关系，有二者呈负相关性的报道[4]，也有二者无相关性的报道[19]，本研究未发现二者存在相关性，可能受入选对象和样本量的影响，关于二者的关系需进一步研究。IR是PCOS的一个主要表现，有研究[20-21]表明AMH与IR呈正相关，但也有研究未发现二者有相关性[13]，本研究亦未发现二者存在相关性。对于AMH和IR的关系仍有争议，需进一步研究。

综上所述，PCOS患者的血清AMH质量浓度较对照组明显升高,AMH在不同表型组间差异有统计学意义(P<0.05)。PCO是影响AMH质量浓度的最显著因素，OA次之，HA对AMH的影响最小。血清AMH质量浓度与PCOS患者各指标间关系的研究结果仍不尽相同，分析造成这些结果差异可能与PCOS患者的内分泌、代谢质量浓度及临床特征不同有关，也会受研究对象和样本量的影响。

[1] 乔杰,李蓉,李莉,等.多囊卵巢综合征流行病学研究[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2013,29(11):849-852.

[2]de Vet A, Laven J S, de Jong F H, et al.Antimullerian hormone serum levels: a putative marker for ovarian aging[J]. Fertil Steril, 2002, 77(2): 357-362.

[3]Siow Y, Kives S, Hertweck P, et al. Serum Mullerian-inhibiting substance levels in adolescent girls with normal menstrual cycles or with polycystic ovary syndrome[J]. Fertil Steril, 2005, 84(4): 938-944.

[4]熊紫薇,胡坚,陈薪宇,等. 抗缪勒氏管激素在多囊卵巢综合征诊断中的价值[J]. 分子影像学杂志,2015,38(2):80-83.

[5]Parahuleva N, Pehlivanov B, Orbecova M, et al. Anti-Mullerian hormone in the major phenotypes of polycystic ovary syndrome[J]. Akush Ginekol：Sofilia，2014,53(5):22-27.[6]The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome(PCOS)[J]. Hum Reprod, 2004, 19(1): 41-47.[7]Salameh W A, Redor-Goldman M M, Clarke N J, et al. Specificity and predictive value of circulating testosterone assessed by tandem mass spectrometry for the diagnosis of polycystic ovary syndrome by the National Institutes of Health 1990 criteria [J]. Fertil Steril, 2014, 101(4): 1135-1141.

[8]Piouka A, Farmakiotis D， Katsikis I, et al. Anti-Mullerian hormone levels reflect severity of PCOS but are negatively influenced by obesity: relationship with increased luteinizing hormone levels[J]. Am J Physiol Endocrinol Meetab, 2009, 296(2): E238-E243.

[9]Pigny P, Jonard S, Robert Y, et al. Serum anti-Mullerian hormone as a surrogate for antral follicle count for definition of the polycystic ovary syndrome[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2006, 91(3): 941-945.

[10]Pellatt L, Hanna L, Brincat M, et al. Granulosa cell production of anti-Müllerian hormone is increased in polycystic ovaries[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2007, 92(1): 240-245.

[11]Lie Fong S, Visser J A, Welt C K, et al. Serum anti-müllerian hormone levels in healthy females: a nomogram ranging from infancy to adulthood[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97(12): 4650-4655.

[12]Dewailly D，Pigny P，Soudan B，et al. Reconciling the definitions of polycystic ovary syndrome the ovarian follicle number and serum anti-Müllerian hormone concentrations aggregate with the markers of hyperandrogenism [J]. J Clin Endocrinol Metab，2010, 95(9): 4399-4405.

[13]肖琳,李启富,唐良萏. PCOS患者血清抗苗勒管激素(AMH)水平与胰岛素抵抗及雄激素的关系[J]. 生殖与避孕,2011,31(7):488-490,494.

[14]Somunkiran A, Yavuz T, Yucel O, et al. Anti-Mullerian hormone levels during hormonal contraception in women with polycystic ovary syndrome[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2007, 134 (2): 196-201.

[15]Barbakadze L, Kristasashvili J. Antimullerian hormone in cases of different reproductive pathologies[J]. Georgian Med News，2014, (232-233): 16-21.

[16]Cengiz H, Ekin M, Dagdeviren H, et al. Comparison of serum anti-müllerian hormone levels in normal weight and overweight-obese adolescent patients with polycystic ovary syndrome[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2014, 180: 46-50.

[17]Wiweko B, Maidarti M, Priangga M D, et al. Anti-mullerianhormone as a diagnostic and prognostic tool for PCOS patients[J]. J Assist Reprod Genet, 2014, 31(10): 1311-1316.

[18]Pierre A, Peigné M, Grynberg M, et al. Loss of LH-induced down-regulation of anti-Müllerianhormonereceptorexpression-maycontribute to anovulation in women with polycystic ovary syndrome[J]. Hum Reprod, 2013, 28(3): 762-769.

[19]Li J, Li R, Yu H, et al. The relationship between serum anti-Müllerian hormone levels and the follicular arrest forwomen with polycystic ovary syndrome[J]. Syst Biol Reprod Med, 2015,61(2): 103-109.

[20]李莹,聂明月,方颖,等. 多囊卵巢综合征患者控制性超促排卵过程AMH和INHB浓度变化的临床研究[J]. 首都医科大学学报，2014，35(4):402-406.

[21]卢永军,阮祥燕,田玄玄,等. 多囊卵巢综合征综合治疗疗效的评价[J]. 首都医科大学学报，2013，34(4):525-529.

编辑慕萌

Analysis of serum anti-Müllerian hormone levels in the main phenotypes of polycystic ovary syndrome

Wang Lijuan1，Ruan Xiangyan1*，Cui Yamei1，Zhao Yue1，Du Juan1，Li Yanglu1，Yi Yingchun1,2，Alfred O. Mueck1,3

(1.DepartmentofGynecologicalEndocrinology,BeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100026,China; 2.DepartmentofReproductiveHealth,JiangxiMaternalandChildHealthHospital,Nanchang330008,China; 3.SectionofEndocrinologyandMenopause,DepartmentofWomen’sHealth,UniversityofTubingen,TubingenD-72076,Germany)

ObjectiveTo analyze the serum anti-Müllerian hormone (AMH) levels, endocrine and metabolic characteristics in the main phenotypes of polycystic ovary syndrome (PCOS) groups and the controls, and evaluate the correlation between the AMH and these indicators. MethodsA total of 174 PCOS cases were divided into four groups according to Rotterdam criteria and NIH recommendations, as follows: Group 1 [polycystic ovary morphology (PCO)+oligo-anovulation (OA)+hyperandrogenism (HA)], Group 2 (PCO+OA), Group 3 (PCO+HA) and Group 4 (OA+HA). AMH, endocrine and metabolic levels were measured in serum. ResultsSerum anti-müllerian hormone levels: Group 1 (8.54±2.40) ng/mL>Group 2 (6.95±1.96) ng/mL>Group 3 (5.64±1.79) ng/mL>Group 4 (4.36±1.74) ng/mL>Controls (2.55±1.15) ng/mL. ConclusionAMH levels were higher in PCOS cases than in controls, with differences comparing the phenotypes. AMH levels correlate best with PCO. AMH has a positive correlation with the testosterone (T), number of follicles 2-9 mm and ovarian volume, has a negative correlation with estradiol (E2).

polycystic ovary syndrome; phenotype; anti-Müllerian hormone; polycystic ovary morphology

北京市自然科学基金(Y161011)，北京市卫生系统高层次卫生技术人才(学科带头人)(2014-2-016)，首都医科大学附属北京妇产医院、北京妇幼保健院学科带头人项目(2013-1)。This study was supported by Natural Science Foundation of Beijing (Y161011); Beijing Municipality Health Technology High-level Talent (2014-2-016); Project of Discipline Leader, Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital, Capital Medical University, Beijing Maternal and Child Health Care Hospital(2013-1).

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.04.006]

R 711.75

2016-06-15)

*Corresponding author， E-mail：ruanxiangyan@163.com

网络出版时间：2016-07-2021∶17网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160714.2117.046.html