颅脑术后患者下呼吸道感染及预后相关因素分析

周榆然　苏志鹏　赵光举　涂　明　洪广亮　李萌芳　支绍册　郑伟明　卢中秋▲.温州医科大学附属第一医院急诊医学中心，浙江温州　35000；.温州医科大学附属第一医院神经外科，浙江温州　35000

颅脑术后患者下呼吸道感染及预后相关因素分析

周榆然1苏志鹏2赵光举1涂明2洪广亮1李萌芳1支绍册1郑伟明2卢中秋1▲
1.温州医科大学附属第一医院急诊医学中心，浙江温州325000；2.温州医科大学附属第一医院神经外科，浙江温州325000

［摘要］目的 探讨颅脑手术后患者发生下呼吸道感染及预后的相关因素。方法 收集2014年12月～2015年7月我院242例颅脑术后患者的临床资料，应用多因素分析发生下呼吸道感染及预后的相关因素。结果242例颅脑术后患者发生下呼吸道感染64例，感染率为26.45%，合并下呼吸道感染患者经治疗后死于多器官功能衰竭34例。64例下呼吸道感染患者中共分离出病原菌87株，以革兰阴性菌为主，占77.01%，其次是革兰阳性菌，占13.79%，真菌占9.20%；年龄、高血压、糖尿病、手术类型、住院时间、侵入性操作（吸痰、气管插管、气管切开）、GCS评分、手术时间、糖皮质激素使用、抗生素种类、术后低白蛋白、抑酸剂使用、脱水剂使用、吸烟与患者发生下呼吸道感染有关（P＜0.05），其中死亡组与对照组GCS评分、术后低白蛋白比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。多因素分析显示，GCS评分、侵入性操作（吸痰、气管插管、气管切开）、抗生素种类是颅脑术后患者发生下呼吸道感染的独立危险因素（P＜0.05），GCS评分、术后低白蛋白是颅脑术后患者并发下呼吸道感染死亡的独立危险因素（P＜0.05）。结论颅脑术后患者下呼吸道感染的发生与GCS评分低、抗生素的不合理使用及侵入性操作有密切相关性，GCS评分低和术后低白蛋白的患者预后差，应在临床工作中针对以上危险因素进行必要干预，以降低下呼吸道感染的发生率，改善患者预后。

［关键词］颅脑术后；下呼吸道感染；预后；病原菌；危险因素

颅脑外伤、脑出血等手术患者病情危重者，常伴有不同程度意识障碍，加上侵入性操作等因素，使其呼吸道感染的几率大大增加，呼吸道感染会影响疾病恢复速度，严重者会发生呼吸衰竭和休克，加重病情，甚至引起患者死亡［1］，严重影响患者生活质量及预后。本研究对我院2014年12月～2015年7月收治的242例颅脑术后患者的临床资料进行回顾性分析，探讨颅脑术后发生下呼吸道感染及预后的相关危险因素，为临床降低下呼吸道感染发生风险及改善患者预后提供参考依据。

1　资料与方法

1.1一般资料

收集2014年12月～2015年7月我院的242例颅脑术后患者临床资料，男143例，女99例；年龄18～90岁，平均（50.97±15.10）岁；其中颅脑外伤81例，脑出血45例，脑肿瘤86例，其他30例；合并高血压64例，糖尿病22例；急诊手术94例，择期手术148例。所有患者均行头颅CT或MRI等检查进行诊断，根据患者病情均需行相应手术治疗。

1.2方法

对患者病历资料进行回顾性分析，对年龄、性别、高血压史、糖尿病史、吸烟史、手术类型、手术时间、住院时间、侵入性操作（吸痰、气管插管、气管切开）、术后白蛋白、抗生素使用、糖皮质激素使用、抑酸剂及脱水剂使用情况等进行统计，下呼吸道感染患者根据预后分为死亡组和对照组。对患者术后下呼吸道感染及预后进行相关危险因素分析。

1.3诊断标准

依据中华人民共和国卫生部颁布的《医院感染诊断标准》执行［2］。本研究患者均符合以下特点：①手术后有寒战、发热现象，体温最高达到41℃，且有喘憋胸闷、咳痰、胸痛、有黄色浊痰等症状，肺部听诊有湿啰音。②拍摄X线片显示肺部发生浸润性的病变。③患者血常规检查结果显示白细胞的计数、嗜中性粒细胞均有所增高。④进行痰液培养之后均有致病菌。

1.4统计学分析

数据处理采用SPSS 21.0统计学软件进行统计分析，计数资料比较用χ2检验，多因素分析用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1下呼吸道感染情况及预后

住院期间共有64例患者发生下呼吸道感染，感染率为26.45%，合并下呼吸道感染患者经治疗后好转30例（对照组），死亡34例（死亡组）。

2.2下呼吸道感染病原菌

64例下呼吸道感染患者中共分离出病原菌87株，革兰阴性菌67株，占77.01%，革兰阳性菌12株，占13.79%，真菌8株，占9.20%。感染的病原菌主要为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、洋葱伯克霍尔德菌、铜绿假单胞菌，另外还有白色念珠菌等真菌感染。下呼吸道感染病原菌的分布构成比见表1。

表1　下呼吸道感染病原菌的分布构成比

2.3颅脑术后患者下呼吸道感染及死亡单因素分析

颅脑术后下呼吸道感染的发生与年龄、高血压、糖尿病、手术类型、住院时间、侵入性操作、GCS评分、手术时间、糖皮质激素使用、抗生素种类、术后低白蛋白、吸烟、抑酸剂及脱水剂使用存在密切相关性，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。其中死亡组与对照组GCS评分、术后低白蛋白比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2　下呼吸道感染相关因素分析［n（%）］

表3　下呼吸道感染患者死亡相关因素分析［n（%）］

2.4颅脑术后患者下呼吸道感染及死亡多因素分析

多因素分析显示，GCS评分、侵入性操作、抗生素种类是颅脑术后患者发生下呼吸道感染的独立危险因素（P＜0.05），GCS评分、术后低白蛋白是颅脑术后患者并发下呼吸道感染死亡的独立危险因素（P＜0.05），见表4。

3　讨论

3.1病原菌分析

下呼吸道感染病例中，检出的病原菌以革兰阴性菌为主，占77.01%，其次是革兰阳性菌，占13.79%，真菌最少，占9.20%，与国内外文献相对一致［3，4］。革兰阴性菌以鲍曼不动杆菌为主，革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌多见。有文献指出颅脑手术患者病情较危重，长时间昏迷且伴有基础疾病往往容易发生二重、多重感染，长时间应用广谱抗生素导致菌群失调导致患者合并真菌感染［5］。

表4　下呼吸道感染及死亡多因素分析

3.2下呼吸道感染及死亡危险因素

颅脑手术患者病情危重，术后常发生医院感染，感染率为11.60%～30.40%［6］，其中主要以呼吸道感染［7，8］，特别是下呼吸道感染为主，占医院感染的73.4%［9］，本研究发现感染可能与高龄、高血压、糖尿病、吸烟史、急诊手术、住院时间长、侵入性操作、GCS评分较低、手术时间长、糖皮质激素使用、抗生素使用不合理、术后低白蛋白、抑酸剂及脱水剂使用有关，其中GCS评分、侵入性操作，抗生素不合理使用是下呼吸道感染的独立危险因素，而GCS评分、术后低白蛋白与患者死亡相关，是患者死亡的独立危险因素。

本组资料经单因素及Logistic回归分析得出GCS评分是颅脑术后患者下呼吸道感染及死亡的独立危险因素（P＜0.05），GCS评分降低，患者意识障碍程度的不断加深，下呼吸道感染的几率逐渐增加［10］。意识障碍患者植物神经调节功能往往发生紊乱，机体分泌大量儿茶酚胺、皮质激素等，从而导致患者免疫力进一步降低，大大增加了呼吸道感染的发生率。意识障碍患者存在吞咽困难、咳嗽反射减弱，呼吸道清除功能减退，容易导致胃肠道的细菌在口咽部定植，通过误吸或侵入性操作将定植菌带入呼吸道造成感染［5，11］。意识障碍患者往往长期卧床，抵抗力低下，本身极易发生吸入性肺炎或坠积性肺炎［12］。患者生理条件较差，抵抗力低下，营养状况较差，合并下呼吸道感染往往预后不良。

吸痰、气管插管、气管切开等侵入性操作是患者下呼吸道感染的独立危险因素，反复吸痰或不规范操作，会损伤呼吸道黏膜，加之无菌观念不强，吸痰管的反复利用，会增加人为的感染因素［13］。而呼吸机的使用，气管插管会对气管壁黏膜造成损伤，破坏了人体气道防御系统，导致呼吸道感染的几率大大增加［14］。而气管切开破坏了人体呼吸道自然保护屏障，使进入肺部的气流未经呼吸道的过滤屏障净化湿润，同时由于反复气管内吸痰等因素致黏膜损伤可显著增加呼吸道感染的几率［15，16］。机械通气的管路是细菌寄生的重要场所，这些细菌随着呼吸机的送气进入呼吸道定植，从而导致呼吸道感染，而且细菌可以定植在气管导管表面形成一层生物膜，成为一个不断向呼吸道播散细菌的细菌库，然而全身应用抗生素并不能清除生物膜，反而由于少许渗透进生物膜的抗生素不能有效杀灭细菌而导致耐药菌的产生，并且定植于患者呼吸道内，从而引发难治性的呼吸道感染［17］。

本研究发现抗生素应用是患者下呼吸道感染的独立危险因素，广谱抗生素的大量使用会增加病原菌的耐药性，还会引起患者微生物菌群的变化，加上激素的使用，患者免疫力下降，容易引发二重感染及多重感染［18］。有文献指出抗生素的临床应用既是保护因素，也是危险因素，预防性使用抗生素的种类越多，时间越久，医院感染的发生风险就越大。所以应该尽早行痰培养及细菌学检查，有针对性地使用抗生素治疗，才能将抗生素的应用变为保护作用［19］。

术后低白蛋白血症与下呼吸道感染发生有关，是患者死亡的独立危险因素，颅脑手术危重患者往往意识模糊或昏迷，肠内营养难以补充，肠外营养难以达标，容易发生营养不良，再者机体由于过度消耗、脱水、高热等导致机体抵抗力减弱是重要的易感因素。老年患者往往伴有高血压、糖尿病等基础疾病，抵抗力更差，更容易发生呼吸道感染［20-26］。所以保证患者营养状况达标对于危重患者的救治尤为重要，有助于患者机体功能恢复，降低感染的发生，改善患者预后。

综上所述，颅脑术后患者下呼吸道感染率高，与多种因素相关。对高龄、基础疾病多的高危感染患者进行有针对性预防。结合培养菌及药敏试验合理使用抗生素，避免二重感染。保证患者营养状况达标，早期肠内营养促进胃肠道功能恢复，嘱术后患者尽早下床走动，危重患者勤翻身、拍背，注意口腔护理，使用一次性吸痰管，加强无菌观念，避免人为感染因素。病房、机械通路等定期消毒，病房注意通风，控制探视时间，避免交叉感染。只有严格有效规避危险因素，才能降低颅脑术后下呼吸道感染的发生率，改善患者预后。

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▲通讯作者

［中图分类号］R651.15

［文献标识码］A

［文章编号］1673-9701（2016）19-0008-05

收稿日期：（2016-02-22）

［基金项目］浙江省“十二五”重点学科建设计划（浙教高科〔2012〕80号）；浙江省医学创新学科计划（11-CX26）；浙江省中医药重点学科计划（2012-XK-A28）

Analysis of the related factors of craniocerebral operations patients with lower respiratory tract infection and prognosis

ZHOU Yuran1SU Zhipeng2ZHAO Guangju1TU Ming2HONG Guangliang1LI Mengfang1ZHI Shaoce1ZHENG Weiming2LU Zhongqiu1
1.Emergency Medical Center，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000，China；2.Department of Neurosurgery，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000，China

［Abstract］Objective To investigate the related factors of craniocerebral operations patients with lower respiratory tract infection and prognosis.Methods The clinical date of 242 patients with craniocerebral operations from December 2014 to July 2015 were collected，and the related risk factors for infection and prognosis were analyzed by multiple factors analysis.Results Among 242 patients with craniocerebral operations，lower respiratory tract infection occurred in 64 patients，and the incidence of infection was 26.45%.34 cases of lower respiratory tract infection died of multiple organ failure after treatment.A total of 87 strains of pathogenic bacteria were detected in 64 patients with lower respiratory tract infection，including gram-negative bacteria（77.01%），gram-positive bacteria（13.79%），and fungi（9.20%）.age，hypertension，diabetes，operation type，duration of hospitalization，invasive procedures（sputum aspiration，tracheal intubation，tracheotomy），GCS score，operation time，glucocorticoid use，types of antibiotics，postoperative low albumin，antacids use，dehydrator use，smoke were related to the occurrence of lower respiratory tract infection（P＜0.05），in which the death group and the control group of GCS score，postoperative low albumin，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Multiple factor analysis showed that GCS score，invasive procedures（sputum aspiration，tracheal intubation，tracheotomy），types of antibiotics were independent risk factors for lower respiratory tract infection after craniocerebral operation（P＜0.05），GCS score，postoperative low albumin were independent risk factors for death of lower respiratory tract infection after craniocerebral operation（P＜0.05）.Conclusion Low GCS score，irrational use of antibiotics，invasive procedures are relative to the incidence of lower respiratory tract infection after craniocerebral operation，the prognosis of patients with low GCS score and postoperative low albumin is poor，the necessary intervention should be carried out in the clinical work for the above risk factors to reduce the incidence of lower respiratory tract infection and improve the prognosis of patients.

［Key words］Craniocerebral operation；Lower respiratory tract infection；Prognosis；Pathogenic bacteria；Risk factor