胸腔负压闭式引流术治疗结核性渗出性胸膜炎

梁舜之　王　沁



※为通讯作者

胸腔负压闭式引流术治疗结核性渗出性胸膜炎

梁舜之1王沁2※

目的比较负压闭式引流术与胸腔穿刺抽液术治疗结核性胸腔积液的疗效。方法选择南京市中医院与解放军第四五四医院2012年12月至2014年12月间40例结核渗出性胸膜炎患者，以胸腔负压闭式引流术治疗20例作为治疗组；以胸腔穿刺抽液治疗20例作为对照组。胸腔负压闭式引流术组以中心静脉导管行胸腔置管，外接负压吸引装置持续引流；穿刺组行常规胸腔穿刺术穿刺抽液。复查胸片及胸腔B超探查观察胸水量变化。结果治疗组平均住院时间14.80±7.05天、胸液消退时间4.85±1.46天；对照组平均住院时间19.700±7.43天、胸液消退时间6.10±1.52天。并发症及不良事件：负压引流组胸膜增厚1例(5.0%)，发生堵管3例(予生理盐水或尿激酶冲管后再通3例)(15.0%)。穿刺抽液组胸膜增厚3例(15.0%)，包裹性积液2例(12.5%)，穿刺过程中胸膜反应2例(10.0%)。两组结果进行比较差异均有显著意义(P<0.05)。结论胸腔负压闭式引流术治疗结核渗出性胸腔积液的疗效优于常规胸腔穿刺术。

胸腔负压闭式引流术胸腔穿刺抽液术结核胸膜炎

结核性胸腔积液(结核性渗出性胸膜炎)为结核菌感染胸膜后的常见症状，为我国最多见诱发胸腔积液的原因之一，起病时患者多有乏力、持续干咳、低热盗汗等结核中毒表现，在胸水生成初期常见胸痛、干咳等表现，随着积液量的增多，胸痛可逐渐消失，开始出现胸闷、气促等症状，大量积液压迫可发生呼吸困难等严重症状。结核性胸腔积液蛋白含量和纤维蛋白含量高，除抗结核治疗外，尽快尽量的排尽胸水可减轻患者的结核中毒症状，并降低胸膜粘连增厚或包裹性积液等可影响肺功能的后遗症可能。目前临床上一般使用反复胸腔穿刺抽液、微创胸腔置管术等方法进行抽液引流处置。现在将两家三甲医院对40例结核渗出性胸膜炎患者分别以胸腔穿刺抽液术和胸腔负压闭式引流术进行治疗并对疗效展开调查对比。

1.材料和方法

1.1材料选取2012年12月至2014年12月间在南京市中医院、解放军第四五四医院住院治疗的结核性胸腔积液患者共40例，其中胸腔负压闭式引流术组20例，男性14例，女性6例，年龄19～80岁，平均年龄53.6岁；胸腔穿刺抽液组20例，男性14例，女性6例，年龄24～69岁，平均年龄49.4岁。两组患者性别、年龄等对比无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2入选标准确诊结核性胸腔积液按规定需至少达到如下两条以上诊断标准:①存在慢性干咳、低热盗汗等结核中毒表现，常规抗感染治疗无效；②肺部影像学检查可查见类似结核的病灶；③血沉升高，抗结核抗体、结核菌素试验试验及结核特异性T细胞检测等呈阳性反应；④胸腔B超探查、胸部CT、胸部X片均证实存在中等至大量胸腔积液(>500ml)；⑤胸水常规提示渗出液，胸水生化大多可见腺苷脱氨酶升高(ADA>45U/L)；⑥常规抗结核治疗后可见咳嗽、低热等结核中毒症状改善；⑧排除心衰、炎症性积液及恶性胸水等其他常见的胸腔积液原因。

1.3治疗措施

1.3.1治疗组患者采用胸腔负压闭式引流术持续引流胸腔积液、对照组行胸腔穿刺抽液术抽取胸水，两组患者均根据病情需要给予抗感染、抗结核、化痰、吸氧、止喘等治疗措施，采集并对比两组平均住院日、胸水减退时间及堵管等并发症的发生次数。

1.3.2胸腔负压闭式引流术所用材料：深圳益心达医学技术公司生产的深静脉穿刺包(内含一次性穿刺针、10ml注射器、扩皮针、缝线、弯头导丝及中心静脉导管)，医用透明敷贴1个，一次性负压吸引装置1个，50ml无菌注射器1个，2%利多卡因注射液0.1g×1支。

1.3.3胸腔负压闭式引流术操作方法：以胸部B超、胸部叩诊选取合适的穿刺点，一般多选取腋后线第7～8肋间、腋中线第6～7肋间、腋前线第5肋间为穿刺点，常规消毒手术野，铺洞巾，注射器抽取利多卡因注射液，逐层进针麻醉，拔出注射器，穿刺针垂直皮肤沿肋骨上缘穿刺进入胸腔，当回抽见胸水后，将导丝经穿刺针放入胸腔，再将中心静脉导管沿导丝穿入胸腔，一般深12～16cm左右，拔出导丝，抽取积液明确置管通畅，再次消毒穿刺点，以透明贴膜固定穿刺部位导管，导管接通一次性负压吸引装置，调节流速控制在2～5ml/min。嘱患者平卧或患侧卧位，保持持续负压引流。复查胸部影像学检查如未见积液后仍可继续留置导管，如连续两天均未能引流出积液即可拔除引流管。如出现堵管，可以使用低分子肝素钠注射液1支(0.2ml)配入100ml生理盐水或注射用尿激酶1支(10WU)配入100ml生理盐水中进行冲管疏通[4～8，9]。

1.3.4常规胸腔穿刺抽液组：以胸腔B超定位穿刺点，器材选择常用的胸腔穿刺包，采用常规胸腔穿刺术进行穿刺操作，第1天抽积液量≤600ml，第2天≤1000ml，直至无法抽出胸水为止。穿刺过程中如出现胸膜反应、气胸等并发症即停止穿刺。

1.4随访观察两组病例分别于术前、术后每2日进行胸腔B超探查胸腔积液量，出院1月后复查胸部CT、胸腔B超。观察胸水消失及并发症发生情况。

1.5统计学方法本调查使用SPSS 19.0软件作为数据处理，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

治疗组在住院时间、胸水消失时间等方面均少于胸腔穿刺术对照组，两组结果对比，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。在不良反应发生方面，治疗组出现3次堵管，经低分子肝素钠及尿激酶冲管后均可疏通，在包裹性积液及胸膜增厚等严重后遗症，随访过程中发现治疗组仅出现1次胸膜增厚，共发生4次不良反应，少于对照组7次不良反应，见表2。

表1　两组结核性胸膜炎患者平均住院时间、

表2　两组结核性胸膜炎患者不良反应及并发症发生情况

3.讨论

结核性胸膜炎为我国最常见的胸腔积液病因之一，初期患者通常因发热、咳嗽等感染症状按常见呼吸道感染治疗[1～2]，待胸闷、气促等症状出现时，胸部影像学检查等一般已可查见胸腔内中到大量积液出现，并可出现肺不张等状况。及早排尽胸水，有利于减轻患者结核中毒症状、缩短病程，并减少胸膜粘连增厚等并发症出现的频率。目前临床上多用胸腔穿刺抽液或胸腔置管引流进行抽液。就结核性胸腔积液而言，胸腔穿刺抽液术因受单次抽液量的安全限制，常规治疗过程中一般至少需行2次/周以上的穿刺操作，反复穿刺抽液对穿刺部位的血管、肌肉损伤较大，有时甚至可伤及神经。患者穿刺时可因紧张、针头与胸膜接触时间长等因素造成胸膜反应等应激症状；常规胸腔穿刺后期操作中更易出现继发气胸乃至血胸[3]，且受穿刺针位置及上述局限，胸腔穿刺术通常难以彻底排尽胸腔积液。

以前胸腔负压闭式引流术一般使用硬质引流管进行操作，该操作对患者的损伤较大，置管后影响活动，并容易出现气胸、术后切口渗液乃至窦道形成等不良后果。现多使用中心静脉置管包所提供的静脉置管作为引流用，该一次性引流导管多为聚氯酯材料，直径小，组织相容性好，排斥反应发生率低，置入胸腔后在体温下导管材料可软化，可避免损伤胸膜腔内的各种组织，通过调节导丝方向深度可方便导管进入胸腔底部。穿刺为微创操作，无需切开皮肤，沿导丝置入胸腔内即可，以透明贴膜固定导管，一般情况下无需缝皮，可减少不必要的痛苦，并降低缝皮部位感染的风险。置管后再接上持续负压吸引装置，患者可携带导管及装置进行大部分日常活动，对简单洗漱、进食、简单娱乐及睡眠均无影响，因此患者的耐受性、依从性较好[4～8]。胸腔负压闭式引流术亦有下列优点：①通过持续负压可在较短时间内引流出大量的胸腔积液，能显著超过普通引流术规定的安全引流量(1000ml/日)；持续负压引流下胸膜腔内压力大小一般不会骤然变化，故不会出现复张性肺水肿、纵膈摆动等严重并发症。②由于负压持续存在，可减少堵管概率，引流更加彻底，因能快速引流出胸腔积液，发热等结核中毒症状得以迅速缓解，同时可避免积液内渗出物凝集沉积，包裹性积液、胸膜增厚粘连等后遗症出现的频率得以明显降低，通过本文表2即可见负压引流组有较少的并发症出现。③对于某些发病时间长、胸腔内已形成分隔的结核性胸膜炎患者，胸腔负压闭式引流术能充分引流出残余胸水，并能通过胸腔灌注尿激酶等纤溶酶药物达到溶解纤维组织、增加引流量并减少胸膜增厚等并发症的治疗目的[9]。根据本次统计的表1、表2可认为胸腔负压闭式引流术组在平均住院日、胸水消退时间及胸膜增厚与包裹性胸腔积液等并发症发生例数方面均优于常规胸腔穿刺抽液组。

胸腔负压闭式引流术常见的问题有：①负压引流仍可偶尔发生堵管，一般以生理盐水或尿激酶重新冲开导管即可，或因导管位置不对，适当改变导管位置可重新引流出胸水。②某些患者在置管后可出现轻微的胸痛，多为导管与胸膜摩擦所致，一般无需特殊处理患者即可耐受，必要时可给予镇痛药物口服[10]；③对于一些神智异常的患者，导管易被其拔出或因其他因素而脱落，应注意患者的看护。

综上所述，胸腔负压闭式引流术操作安全，治疗快速起效，效果佳，如确诊为结核性胸腔积液选择胸腔负压闭式引流术，可以尽早尽快地引流尽胸腔积液。

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1.中国人民解放军第四五四医院2100022.南京市中医院210001

10.3969/j.issn.1672-4860.2016.04.010

2016-5-5