内分泌见习教学中PBL的应用及专业教师的影响调查

吕晓红　孙小蒙　王永慧　于玲　徐援　王广



·调查研究·

内分泌见习教学中PBL的应用及专业教师的影响调查

吕晓红孙小蒙王永慧于玲徐援王广

目的比较问题式教学法(PBL)与LBL教学法在内分泌临床见习的应用效果，初步探讨指导教师专业程度对PBL教学效果的影响。方法选取临床医学五年制学员48 人，随机分成2组，分别应用PBL和LBL，评价教学效果。另选取学员30人，随机分成2组，均使用PBL，但指导教师专业程度不同，比较教学效果。结果PBL组在理论知识与病例分析考核的成绩均高于LBL组；调查问卷结果显示，PBL 组学员在对内分泌科糖尿病的学习兴趣、知识点掌握、自学能力、理论联系实际能力、解决临床实际问题的能力和医患沟通能力方面均明显优于LBL组；专业指导教师组学员在知识构建、指导教学过程、提高理解认知、促使学生产生自我学习的教学目的和自我学习激励5方面均优于非专业指导教师组，组间差异均有统计学意义(P<0.05)。结论PBL对于学生科学精神和临床思维与实践能力相结合的培养方面更优于LBL，指导教师的教学经验和专业程度等对PBL的教学效果有很重要的影响，从而提供了PBL在临床内分泌专业见习教学效果的支持性证据。

问题式教学法；课堂式教学法；内分泌学；教学效果

问题式教学法(problem-based learning，PBL)于1969年由美国的神经病学教授 Barrows 首次提出，加拿大的McMaster大学首次引用，之后在20世纪70年代在美国和欧洲的大学流行起来[1]。PBL不同于传统以课堂为基础的教学法(lecture-based learning,LBL)，后者是以教师传授为主，学生自学为辅的教学模式，而PBL是以学生为中心，强调从问题着手，通过互动讨论的方式，激发学生学习的兴趣，调动学生学习的积极主动性，最终实现学生利用自己所学知识达到分析问题和解决问题的教学目标。PBL教学法在全世界教育界受到了高度关注[2]，并逐渐成为学生学习和教育创新的主要研究领域[3]。同时，在PBL教学过程中，教师的推动作用非常关键。教师要提出问题，并就问题进行大量的调查后提出自己的建议，甚至还要对目前存在问题以及现有的观念发出挑战[4]；要培养学生形成互相尊重、分享观点的氛围[5]；要用易理解的语言进行授课[6]；还要鼓励学生运用批判性思维，并给予建设性的反馈[7,8]。为此，笔者尝试将PBL和传统LBL应用至内分泌临床教学中，比较两者的教学效果，并对指导教师对PBL教学效果的影响作了初步探索，为PBL教学模式在临床见习实践中的有效应用提供指导。

1　资料与方法

1.1一般资料选取来我院实习的2011级临床医学五年制学员48名，随机分成试验组和对照组，每组24名。试验组应用PBL，对照组应用传统的LBL。通过设计实习前考试，了解2组学员对于内分泌这门课程的了解程度是否相同，试卷内容涉及临床中所遇到的常见病、多发病的诊断与治疗。2组学员在实习前考试成绩测试、性别、年龄等因素方面差异均无统计学意义(P>0.05)，2组学员的授课教员和学时均相同。

1.2应用PBL教学法的专业指导教师组和非专业指导教师组：另外选取来我院实习的2011 级临床医学五年制学员30名，随机分成试验组和对照组，每组15名，2组均使用PBL 教学法，指导教师各1名。2组学员在实习前考试成绩测试、性别、年龄等因素方面差异均无统计学意义(P>0.05)，授课学时数相同。

1.3研究方法

1.3.1LBL教学组:LBL组(24名，男13名，女11名)以教师为核心，通过指导教师对患者进行病史询问、体格检查，结合血常规、尿常规、生化及其影像学检查等各项结果，提出诊断，制订治疗方案，学生在旁进行观摩、学习及提出问题，指导教师对学生提出的问题予以解答，并由指导教师最终对整个教学内容进行点评和总结。整个临床见习过程，均以指导教师的传授为主，教师是整个临床教学过程的主角和核心，教师的主动传授和指导贯穿整个教学内容的始终；学生以比较被动的方式接受临床诊疗知识，主动提问题和解决问题的机会较少。

1.3.2PBL教学组：PBL组(24名同学，男12名，女12名)临床见习前1～2周，由指导教师督促实习医生积极参与内分泌科的三级查房，初步了解和认识整个临床见习过程，为真正的临床见习做初步的预热。见习前1～2 d，指导教师要求每一位实习医生将第2天准备见习的病例通过查询门诊或住院病历对患者的病情有基本的了解，并结合讲授过的临床理论知识，使自己对疾病形成初步的诊断和治疗印象，并将其中的不解和疑惑记录下来。临床见习过程中，在指导教师问诊过程中，可以由实习医生在患者主诉过程中对患者提问题，临床技能操作由指导教师统一演示正规、标准的操作步骤，并结合理论讲解，使实习医生理论联系实际。问诊过程中或结束后，实习医生可将自己在见习前和见习过程中想到的问题与指导教师沟通和交流，指导教师予以现场解答。病例见习结束后，指导教师会将见习临床病例和相关问题发给学生，并向学生推荐相关参考书和学习网址。病例见习结束后3～4 d，指导教师会组织实习医生就病例见习结束后提出的问题进行课堂分组讨论，在整个讨论过程中，尽量做到让所有参与临床病例见习的学生都发言。课堂讨论过程中，教师仅对学生进行针对性的引导，启发学生思考和讨论问题，尽量多让学生参与讨论发言。讨论结束后，由指导教师对存在分歧的问题进行详细解答。PBL组整个教学过程渗透着以学生为主，教师为辅的教学特色，学生通过主动学习、积极参与的态度，将在课堂学习过的临床理论知识运用到临床医学实践中。

1.3.3PBL教学法应用的专业指导教师组和非专业指导教师组：2组学员均使用PBL教学法，授课学时数相同，但授课指导教师的专业程度(专业指导教师职称为主治及以上职称医师，有6年及以上教学经验；非专业指导教师职称为住院医师，有1年到5年以下的

教学经验)、教学经验(如与学生的互动能力、亲和力、语言表达清晰度、是否易于理解等)、临床见习过程中提出的问题以及对问题的解答均不同。

1.4教学效果评价

1.4.1LBL组和PBL组:教学效果评价内容包括临床理论知识考核、临床病例分析和问卷调查三部分。问卷调查内容包括对内分泌科学习兴趣、知识点掌握、提高自主学习能力、提高理论联系实际能力、解决临床实际问题的能力和医患沟通能力6个方面。

1.4.2应用PBL教学法的专业指导教师组和非专业指导教师组:通过问卷调查的方式从知识构建、指导教学过程、提高理解认知、促使学生产生自我学习的教学目的和自我学习激励5方面来评价2组学员在教学效果方面的差异。

2　结果

2.1LBL 组与PBL组教学效果比较

2.1.1考试成绩结果:理论知识与病例分析考核，PBL组的考试成绩均高于LBL组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组学生平均成绩比较　n=24,分,

2.1.2问卷调查结果:PBL组的学员在对内分泌科糖尿病的学习兴趣、知识点掌握、自学能力、理论联系实际能力、解决临床实际问题的能力和医患沟通能力方面均明显优于LBL组(P<0.05)。见表2。

表2　2组学生问卷调查结果比较　n=24，例(%)

2.2PBL教学过程中专业指导教师组和非专业指导教师组的教学效果比较专业指导教师组在知识构建、指导教学过程、提高理解认知、促使学生产生自我学习的教学目的和自我学习激励方面均优于非专业指导教师组(P<0.05)。见表3。

表3　专业指导教师组和非专业指导教师组教学效果的比较　n=15，例(%)

3　讨论

PBL已经逐渐成为我国医学教育改革的趋势。与传统的LBL不同，该教学模式以重能力培养代替知识传授，有利于发展学生终身学习能力；以学生为教学活动主体代替以教师为教学活动主体，学生充分利用现代科技手段进行自学，主动参与，从而提高学习效果；以学生组成学习小组，自学和交互讨论代替传统的大班授课，便于密切师生联系，形成双向交流；以“提出问题，建立假设，收集资料，讨论假设，总结”的五阶段教学新方式代替“组织教学，复习旧课，上新课，巩固新课，布置作业”的传统教学方式，来培养学生以病例为中心内容的发散思维和横向思维，灵活运用知识，并逐步具备一名合格医生的素质[9]。

本研究将PBL运用到临床内分泌科见习教学过程中，发现PBL组的理论知识与病例分析考核的考试成绩均高于传统的LBL组，提示PBL相较于传统LBL，可明显加深学生对临床诊疗理论知识的理解，并提高学生理论知识和临床实践相结合以及将理论知识转化为实际解决临床问题的能力。问卷调查的结果也显示，在传统的LBL教学模式下，实习医生对内分泌科的学习兴趣不足，对知识点的掌握也并未因为接受了“课堂”、“病房”两次授课而掌握牢固，更重要的是，学员往往只能针对书本上的问题进行解答，当面对临床病例的时候往往无从下手；而应用了PBL教学模式的学员在对内分泌科的学习兴趣、知识点掌握、自学能力、临床思维培养以及整体授课满意度方面均明显优于传统LBL，这与国内外许多文献报道的结果相一致[1,2,10,11]。

在PBL教学过程中，教师不再是主体地位，但教师对于发展学生必要的技能和在整个教学过程中对学生学习的引进指导和推动作用也非常关键和不容忽视。在以学生为中心的小组讨论中，教师要充分调动学生的积极性，鼓励每一位学生大胆发言，分享观点和意见，在互相尊重的氛围中，运用批判性思维批判性地评价和接收有用的信息，结合教师自己的专业水平、教学经验，明确且清晰地总结学生提出的问题并给出建设性的反馈，甚至还要对目前存在问题以及现有的观念发出挑战，从而帮助学生提高理解和记忆医学基础知识、分析和解决临床实际问题的能力。本研究的实验结果也显示专业指导教师组在糖尿病的知识构建、指导教学过程、提高理解认知、促使学生产生自我学习的教学目的和自我学习激励5方面均优于非专业指导教师组，提示指导教师在专业水平、教学经验等方面的差异会直接影响PBL的教学效果，在巴西医学生中的研究结果[12]与我们的结果相似。随着科技的进步，在PBL教学中，为提高医学生的临床综合能力，出现很多可贵的探索。有教师结合临床案例为中心的教学模式，取得较好的教学效果[13]；有学者发现利用计算机进行病例模拟训练，可帮助医学生提高临床推理能力[14]；还有队列研究指出，虽然目前视频资源在PBL教学中有不可替代的优势，但文本资源对锻炼医学生的临床推理能力方面接受度更高[15]。

值得注意的是，PBL在内分泌科临床见习教学的应用仍存在尚待改进的方面。首先，PBL可能使实习生对内分泌科的知识点缺乏系统全面的掌握；其次，PBL对一些自律性差、自学能力不太强的学生收不到好的教学效果。另外，PBL教学法对师资力量和课时都有了更高的要求，实际工作中，临床科室由于临床业务繁忙，专业程度和教学经验丰富的指导教师数量有限，很大程度上限制了PBL的全面开展。

综上所述，PBL作为一种有别于传统LBL的全新教学模式，其成功的实施需要教师和学生双方共同的努力。在医学生的培养过程中，一方面需要教师对自己专业知识有熟练的掌握，同时具备教育心理学和医学心理学的教学素养，另一方面学生也要求必须自律性和自学能力强才能达到预期的教学效果。以问题为基础的PBL教学模式势必会成为内分泌科临床教学中的重要环节，但这需要我们在实践中不断去探索和发展。

1Zeng R,Yue RZ,Qiu HY,et al.Preliminary investigation into application of problem-based learning in the practical teaching of diagnostics. Advances in Medical Education and Practice,2015,6:223-229.

2Newman MJ.Problem-based learning:an introduction and overview of the key features of the approach.J Vet Med Educ,2005,32:12-20.

3Jin J,Bridges SM.Educational technologies in problem-based learning in health sciences education:a systematic review.J Med Internet Res,2014,16: e251.

4Maudsley G. Roles and responsibility of the problem based learning tutor in the undergraduate medical curriculum.Br Med J,1999,318:657-661.

5Kassab S, Akl-Shboul Q, Abu-Hijleh M, et al. Teaching styles of tutors in a problem-based curriculum: students’ and tutors’ perception. Med Teac,2006,28:460-464.

6Schmidt HG, Moust JH. What makes a tutor effective? A structural equations modeling approach to learning in problem based curricula. Acad Med,1995,70:708-714.

7Chng E, Yew EHJ, Schmidt HG. Effects of tutor-related behaviors on the process of problem-based learning. Adv Health SciEduc Theory Pract,2011,16:491-503.

8McLean M. What can we learn from facilitator and students perceptions of facilitation skills and roles in the first year of a problem-based learning curriculum? BMC Med Educ,2003,30:3-9.

9曹博，程志，曹德品，等，PBL教学模式在医学教学改革中的应用.中国高等医学教育，2007,12: 1-2.

10陈志宇，别平.教学法在肝胆外科教学查房中的应用.西南师范大学学报(自然科学版)，2015,19:144-146.

11Zhang Y, Zhou L, Liu X, et al. The Effectiveness of the problem-based learning teaching model for use in introductory chinese undergraduate medical courses:a systematic review and meta-analysis.PLoS ONE,2015,10: e0120884.

12Couto LB，Bestetti RB，Restini CB,et al.Brazilian medical students’ perceptions of expert versus non-expert facilitators in a (non) problem-based learning environment.Medical Education Online,2015,20:1-5.

13岳琳，牟绍玉.PBL结合 CBL双轨式教学在《外科护理学》教学中的应用.激光杂志，2011，32：92-93.

14Mariam F，Eldin KS.Do medical students’ scores using different assessment instruments predict their scores in clinical reasoning using a computer-based simulation? Advances in Medical Education & Practice,2015,6:135-41.

15Woodham LA，Ellaway RH，Round J，et al.Medical student and tutor perceptions of video versus text in an interactive online virtual patient for problem-based learning:a pilot study.Journal of Medical Internet Research,2015,17: e151.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.17.039

100043北京市，首都医科大学附属北京朝阳医院内分泌科

R 195

A

1002-7386(2016)17-2688-04

2016-02-12)