基于标准病例的CBL教学法在普外科见习教学中的效果观察

卢明东　孙维建　柯将琼　游　涛　李丕宏　郑志强▲.温州医科大学附属第二医院外科，浙江温州　35000；.温州医科大学附属第二医院内科，浙江温州　35000

基于标准病例的CBL教学法在普外科见习教学中的效果观察

卢明东1孙维建1柯将琼2游涛1李丕宏1郑志强1▲
1.温州医科大学附属第二医院外科，浙江温州325000；2.温州医科大学附属第二医院内科，浙江温州325000

目的 探讨基于标准病例的病案教学法（CBL）在普外科见习教学中的作用。方法 将111例在我院见习的学生随机分为研究组（n=55）和对照组（n=56），分别进行基于标准病例的CBL教学法教学和传统教学法教学，通过理论考核、实践考核和问卷调查评价教学效果。结果研究组学生在病例分析能力和基本操作能力方面的考核结果明显优于对照组，差异有统计学意义（P=0.012、0.031）。在知识点理解运用能力、临床思维能力、学习兴趣和教学满意度四个方面的问卷调查显示研究组均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 基于标准病例的CBL教学法有助于提高教学效果、增强学生学习兴趣、提高学生临床思维能力。

标准病例；CBL教学法；见习；教学

[Abstract]Objective To explore the role of CBL method in the teaching and apprenticeship of department of surgery. Methods 111 apprentices in our hospital were randomly divided into two groups,study group(n=55)and control group (n=56).CBL teaching method and conventional teaching method were adopted respectively and the teaching outcomes were evaluated by theoretical examination,practical examination and questionnaire survey.Results Students from study group had significant better ability in case analysis and basic operation than tat in the control group(P=0.012,0.031). The questionnaire survey showed higher result of study group than control group in the aspects of ability in knowledge understanding and application,clinical thinking ability,learning interest and teaching satisfaction,the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion CBL teaching method is helpful in improving the teaching result,increasing students'interests and improving the ability of clinical thinking.

[Key words]Standard case;CBL teaching method;Apprentice;Teaching

普通外科学是具有很强实践性的一门医学科学，要求我们非常重视医学生的临床思维和临床实践操作能力的培养。在临床的见习教学中，目前有各种教学模式，如传统教学模式[1]、以案例为基础的教学模式（case based learning，CBL）[2]、以问题为基础的教学模式（problem based learning，PBL）等[3]。随着医学教育改革的深入和CBL优点的体现，部分运用这种方法及其思想的学校遍及世界各地，包括哈佛医学院的“医学教育新途径”教改在内的几乎所有重大的医学教育改革，均或多或少地吸收了CBL的理念。由于目前医患和谐度不高，临床教学存在诸多困难，包括患者不配合，医学生操作及动手机会减少，带教老师承受太大压力等，故而标准病例在目前的医疗环境下对教学而言显得尤为重要[4]。为了提高普外科学的见习教学质量，我们结合专科专业特点，根据见习教学大纲要求，在创立并培训普外科标准化病例及结合CBL教学方法中取得了良好效果。现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

选取2014年9月～2015年6月在我院外科见习的临床医学专业5年制学生共111例，按照随机数表法分为两组。研究组采用基于标准病例的CBL教学法教学，对照组采用传统教学法进行教学。研究组与对照组一般情况相似，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1　两组学生的基本情况比较

1.2方法

1.2.1标准病例的创立标准病例又称标准化病人（SP），最早由美国南加利福尼亚大学的Barrows教授创立[5]。国内在诸多医学院校均有成功的报道，我科也是借鉴了国内外较成功的标准病例教学方法和方式[6，7]，目前采用较为简单且省成本的方法进行，即通过培训住院医师而成。方法如下：全科从事教学的同事集体按照普外见习教学大纲的要求开会讨论确定典型疾病种类、患者病史、阳性体征、实验室和辅助检查资料及标准病例的基本道具等。除重点选择大纲要求的典型病例库外，对常见疾病还增加一定比例的非典型病例、边缘/交叉病例以及疑难病例等；另外搜集丰富的网络信息资源，不断补充和丰富教学病例库的内容，让资源的利用最大化。

1.2.2CBL教学法的实施[8，9]在见习课前给学生分发CBL典型病例题目、提问、学习任务等。要求学生查阅相关资料、复习理论知识、提供解决方案。见习课上针对标准病例，推举一位学生进行现场问病史、查体，大家集体讨论提出必须的实验室和辅助检查，电脑上给予必要的检查资料如血常规、CT片等。相关内容由SP给予配合完成。小组成员在带教老师的引导下，根据学习的理论知识，结合具体病例提供的病情讨论疾病的诊断、鉴别诊断、预后、治疗方案及病因与预防。最后由带教老师进行总结，概括需掌握的知识要点和重点，对学生提出的新的疑问进行解答，并进一步推荐学生阅读相关文献和手术及其他相关操作视频。

1.2.3传统教学法的实施带教老师根据普外科学见习教学大纲的要求，对普外科相应教学内容进行讲解、归纳，并根据外科病区的现有患者情况选择类似的愿意配合的患者进行访视，增加感性认识，进而使学生对需掌握的要点重点进行系统学习。

1.3效果评价

主要包括理论考核[10]和问卷调查[11]：考核以 100分制，其中理论知识笔试考核30分，包括外科学的基本知识和基本理论内容；病例分析考核35分，侧重考核学生的临床思维与鉴别能力；基本操作35分，主要是外科基本操作技能如无菌概念、缝合、结扎等的熟练程度。理论考核见习结束后统一进行。问卷调查包括知识点的理解运用能力、临床思维能力、学习兴趣的提升和教学满意度四项，每项调查分优秀、较好、一般，统计优秀率。问卷调查在每次课后立刻进行。

1.4统计学方法

采用SPSS 15.0统计学分析软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验，理论值小于5则采用Fisher’s精确概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组不同教学方法的学生成绩考核情况比较

两组学生经考核发现，在病例分析、基本操作和总分方面，研究组的成绩均明显高于对照组（P<0.05），但理论知识考试方面两组差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2　两组不同教学方法的学生成绩考核情况比较，分）

表2　两组不同教学方法的学生成绩考核情况比较，分）

组别　n　总分　理论知识　病例分析　基本操作研究组对照组55 56 t值　P值84.25±7.19 73.24±8.61 2.321 0.041 23.32±3.18 24.15±3.55 0.752 0.519 31.39±2.81 23.72±4.16 10.24 0.012 29.54±3.52 25.37±2.29 5.773 0.031

2.2两组不同教学方法学生的问卷调查结果比较

针对学生学习的情况，现场问卷调查发现，在知识点理解运用能力、临床思维能力、学习兴趣和教学满意度四个方面，研究组均较对照组有明显提高，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3　两组不同教学方法学生的问卷调查结果比较[n（%）]

3　讨论

病案教学法（CBL）是将问题教学法（PBL）与临床医学教学课程的特点相结合，强调对医学生的临床实践能力和临床思维能力培养的一种新的教学方法。通过临床标准病人（SP）的生动教学和课堂的讨论式互动，融合解剖、病理、生理及临床外科学知识，帮助学生掌握临床基本知识、临床基本技能和临床思维方式[12]。大量的研究也表明[13-15]，CBL教学法更能激发学生的学习兴趣、促进其自主学习，提高理论联系外科实践的能力和对临床知识的探究的能力，也提高了学生快乐学习、互相督促练习基本技能的学习氛围。CBL是依据教学目的、结合实际病例和典型病案分析讨论有效带动学生积极性的教学途径。通过典型病例进行示教，将理论知识与患者的实际情况相联系，将疾病的临床表现、辅助检查结果、诊断标准、诊治过程及预后在患者身上得以印证，使学生产生感性认识，从而加深理解，达到掌握该疾病相关知识的目的。主要是通过教师的引导，培养学生良好的临床思维能力，发挥其主观能动性，养成良好的自学能力，为继续学习和发展奠定坚实的基础。CBL通过学生汇报、分析、讨论病例，提高了学生的学习主动性和积极性，在轻松活跃的气氛中掌握临床知识。本研究中的这一届学生普通外科见习实践的考核和调查结果也充分证实了这一点。

目前我国医患关系紧张，医患间的不信任感无时无刻不存在，在我们这样的综合性附属教学医院，如何让学生充分“早临床、多临床、长期临床”是困扰我们的一个长期问题。由于患者的不配合，很多临床教学计划流于纸上谈兵，影响了教学效果。由于学生见习的时间有限且固定，以往传统的见习带教总是“碰运气”，课堂上碰到典型患者的学生就可以较好地认识这一病例，万一恰好无合适患者或患者不愿意接触医学生，徒叹奈何[16]。所以我们申请了教改课题进行临床病例库，即标准病人在普外见习带教中的应用课题。标准病人最早由美国南加利福尼亚大学的Barrows教授创立，是通过培训能够稳定的模拟临床真实病人状况的人，其在临床医学教学中具有重大的作用。标准病人在美国的临床医学教学中占了非常重要的地位[5]。国内对于标准病人在医学临床教学中的重大意义早已没有争议或不同意见[17]，只是对于如何简单、低成本的培养及更新标准病人库目前仍无有效的办法。我们通过带教老师集体备课，训练科室住院医师，建立了多个普外常见疾病的标准病例库，如肠梗阻、消化性溃疡伴穿孔、结直肠癌、急性胰腺炎等。这样就避免了临床上见习课时临时到处各病区寻找病人的不足。

通过对我院2014年实施基于标准病例的CBL教学法的调查分析，我们可以发现，基于标准病人的CBL教学法在普外见习中完全可以代替现实患者的不足和不配合，两者的结合不管在学生的学习兴趣、对知识的理解程度、临床思维能力还是教学满意度、考核成绩，均取得了明显提高（P<0.05）。基于标准病人的教学法以病例为导向，激发了学生发现问题、研究问题和解决问题的兴趣和能力，实现了“教师中心”向“学生中心”的转移[18]，也有助于培养学生临床思维能力和综合分析处理问题能力的提高，尽早实现从医学生向医生的转变。同时也促使带教老师转变观念，让学生主动不是放任学生，自主学习不等于自学，需要带教老师在备课与教学方面下更大功夫而不是相反[19-22]。

总之，基于标准病人的CBL普外见习教学，能够更加形象、直观地激发学生的学习效果和兴趣，也能提高教学的效果。此外，基于标准病人的普外科见习教学因为能够避免患者的直接接触，在目前的医疗环境下显得尤有优势，值得借鉴推广。随着学科的发展，对临床教学质量提出了更高的要求，基于标准病人的CBL教学适用于系统临床教学，并在外科教学中进一步完善，发挥其优势，在实践中不断积累经验，纠正不足，使临床教学工作不断改进，不断创新，更趋完善，进一步提高教学效率，适应临床教学发展的需要。

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Efficacy observation of CBL teaching method in the apprentice teaching in the department of surgery

LU Mingdong1SUN Weijian1KE Jiangqiong2YOU Tao1LI Pihong1ZHENG Zhiqiang1
1.Department of Surgery,the 2nd Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou325000,China;2.Department of Internal Medicine,the 2nd Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou325000,China

G642.4；R-4

C

1673-9701（2016）12-0130-03

温州医科大学教育教学研究课题（YB201310）；浙江省高等教育教学改革项目（kg2013244）

2015-12-21）