不同剂量右美托咪定对小儿全麻苏醒期躁动及苏醒时间的影响

张自强　朱　波　吴琴丽　陈　蕾浙江中医药大学附属嘉兴中医院麻醉科，浙江嘉兴　314001

不同剂量右美托咪定对小儿全麻苏醒期躁动及苏醒时间的影响

张自强朱波吴琴丽陈蕾
浙江中医药大学附属嘉兴中医院麻醉科，浙江嘉兴314001

目的探讨全麻诱导前给予不同剂量的右美托咪定对小儿全麻后苏醒期躁动及苏醒时间的影响。方法2015年1~6月选择60例ASAⅠ～Ⅱ，4～6岁择期全麻下腺样体切除术的学龄前儿童，采用随机数字表法，将其分为3组（n=20）：右美托咪定0.3 μg/kg组（A组）、右美托咪定0.5 μg/kg组（B组）、对照组（C组）。A、B组分别在全麻诱导前给予0.3 μg/kg和0.5 μg/kg静脉微泵输注右美托咪定（10 min），对照组静脉输注等容量生理盐水。记录观察入室时、麻醉诱导期、术中及恢复期生命体征变化，计算从手术结束到拔管的苏醒时间、全麻术后恢复期苏醒躁动及评分、复苏室停留时间及术后相关并发症等。结果 恢复期与C组相比，A、B组的HR和MAP下降（P<0.01），苏醒时间差异无统计学意义（P＞0.05）；B组较A组术后苏醒躁动发生率及评分较低，差异有统计学意义（P<0.05）；与C组比较，A、B组术后苏醒躁动发生率及评分有统计学差异（P<0.05），复苏室停留时间差异无统计学意义（P>0.05）。结论全麻诱导前给予0.5 μg/kg右美托咪定可以更好地降低全麻后苏醒期躁动的发生率，改善血流动力学，同时不延长苏醒及恢复期的时间。

右美托咪定；苏醒期躁动；全麻；苏醒时间

[Abstract]Objective To investigate the influence of administration of different dose of dexmedetominide before general anesthesia on the emergence agitation and recovering time.Methods From January to June 2015 60 children aging from 4 to 6 years old with ASAⅠ-Ⅱ who were performed adenoidectomy under general anesthesia were selected. Random number table was adopted to divide the 60 patients into 3 groups(n=20):dexmedetominide 0.3 μg/kg group (group A),dexmedetominide 0.5 μg/kg group(group B)and control group(group C).Vein micropump infusion of 0.3 μg/kg and 0.5 μg/kg dexmedetominide was respectively administrated into group A and B before general anesthesia(10 min) and the control group was administrated normal saline of the same volume.Vital signs at the time of entering operative room,anesthetic induction period,during the operation and recovering period were observed and recorded,recovering time from the end of operation to extubation were calculated,agitation and rating of reviving period after general anesthesia,staying time in reviving room and postoperative complications were all observed and recorded.Results HR and MAP in group A and B during reviving period decreased compared with group C(P<0.01)and the reviving time had no significant differences(P＞0.05);group A had lower incidence of emergence agitation and rating compared with group B and the differences had statistical significance(P<0.05);the differences of emergence agitation and rating in group A and B compared with group C had statistical significance(P<0.05),and the staying time in reviving room had no statistical differences(P>0.05).Conclusion Administration of 0.5 μg/kg dexmedetominide before general anesthesia induction can better decrease the incidence of emergence agitation after general anesthesia,improve hemodynamics and not prolong the recovering time and reviving period.

[Key words]Dexmedetomidine;Emergence agitation;General anesthesia;Reviving time

术后躁动是指患者全麻苏醒期意识模糊、认知困难，表现为无理性的哭喊、呻吟，伴有反复的翻身、抓床等行为，严重的躁动则称为谵妄[1]，轻者导致术后出血，颈、胸、腹的引流导管滑脱移位，重者可致滑落损伤或再次手术的风险，常常给临床医疗安全带来巨大挑战。苏醒期躁动的一般发生率为10%～50%，也有报道高至80%，其与麻醉可能的相关因素为快速苏醒、疼痛、年龄、药物和焦虑等有关[2]。国内外的作者[3-4]采用右美托咪定干预小儿七氟烷苏醒期躁动的研究很多，但干预的方式和药物的剂量均存在不同的争议。近年来随着我院七氟烷在小儿鼻窦镜腺样体切除术中普遍运用，该问题日益突出，成为日益困扰临床麻醉医师的一个难题之一。为此本文从全麻诱导前给予不同剂量的右美托咪定来干预苏醒期躁动的发生，观察其效果，以期为临床运用提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料

经过医院伦理委员会批准，家属签署知情同意书，选择2015年1～6月的60例ASAⅠ～Ⅱ级择期全麻下行鼻窦镜腺样体切除术的4～6岁学龄前儿童。采用随机数字表法，将其均分为三组（n=20）：右美托咪定0.3μg/kg组（A组）、右美托咪定0.5μg/kg组（B组）、对照组（C组）。排除条件：无心肺神经系统疾病，智力及身高发育正常，近期无上呼吸道感染或咳嗽。

1.2麻醉方法

术前禁食禁饮8 h，入手术室后在家长陪伴下开放外周静脉输液。常规监测ECG、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、脉搏血氧饱和度（SpO2），所有患儿不予术前用药。面罩吸氧下于麻醉诱导前静脉微泵输注药物右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司产品，国药准字H20090248），A组给予右美托咪定0.3μg/kg稀释至20 mL，B组则为右美托咪定0.5μg/kg稀释至20 mL，C组静脉输注外形近似等容量的生理盐水，三组均在10 min内微泵注射完毕。然后三组患儿均行相同的麻醉诱导，给予异丙酚2.5 mg/kg、芬太尼3μg/kg静脉注射，待睫毛反射消失后给予顺式阿曲库铵0.1 mg/kg静注，3 min后行气管插管给予IPPV模式的机械通气，VT7～10 mL，f（18～24）次/min[5]，术中维持用七氟烷在1 MAC值，氧流量2 L/min，控制ETCO2在35～45 mmHg，依据疼痛情况追加芬太尼。待腺样体切除完毕后进行最后一次止血时，缓慢减小七氟烷至0.6 MAC值。手术结束时，停止七氟烷吸入，给予静注恩丹西酮0.05 mg/kg防呕吐和曲马多2 mg/kg止痛。所有患儿术毕采用非拮抗自然苏醒，咳嗽反射及吞咽反射功能正常后，当VT>6 mL，f> 15次/min，充分吸尽口腔内血液及分泌物后拔除气管导管，生命体征平稳5 min后护送至麻醉恢复室继续观察。

1.3观察指标

记录观察患儿入室时（T1）、麻醉诱导期即刻（T2）、术中腺样体切除时（T3）及恢复期第15 min（T4）的HR、MAP、SpO2生命体征变化；计算从手术结束到拔管的苏醒时间；全麻术后恢复期苏醒躁动情况及评分、复苏室停留时间及术后相关并发症等（低氧血症、恶心呕吐、喉痉挛、呼吸道梗阻）。苏醒躁动的评价采用镇静躁动分级法[6]评分：1分，睡眠；2分，清醒、安静；3分，易激惹，哭闹；4分，无法安慰的哭闹；5分，极度烦躁，定向障碍，拼命挣扎。当评分≥1或2分时，无需处理，适当观察；当评分≥3分时，为躁动，需要有人员进行安慰及加强关注，防止患儿意外发生；当评分≥4时，需要行强制动措施，防止跌落；当评分≥5时，除制动措施外，给予静脉注射异丙酚1 mg/kg，并根据情况少量给予芬太尼0.5μg/kg，密切观察患儿的呼吸及血氧饱和度情况。以上观察指标的评价均由指定的专业人员进行记录，以保证处理因素的均衡一致性。

1.4统计学方法

采用SPSS16.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用重复测量的方差分析，组间比较采用单因素方差分析，多重比较采用LSD（方差齐性时）或Dunnett’s T3（方差不齐时）。计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1三组一般资料及苏醒时间、复苏室停留时间比较

三组患儿的年龄、性别、体重、手术时间、苏醒时间、复苏室停留时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。三组患儿均顺利完成手术。见表1。

表1　患儿一般资料及苏醒等时间比较

表1　患儿一般资料及苏醒等时间比较

组别　n A组B组C组χ2/F值P值性别（男/女）体重（kg）手术时间（min）苏醒时间（min）复苏室停留时间（min）20 20 20年龄（岁）4.4±1.0 4.6±0.9 4.4±1.1 0.219 0.804 12/8 13/7 11/9 0.199 0.820 20.7±3.4 21.4±2.8 19.9±3.5 1.153 0.323 16.7±2.2 16.2±2.8 16.5±2.1 0.217 0.805 9.6±3.2 10.7±3.5 10.6±3.5 0.603 0.551 30.7±3.8 31.4±2.9 30.9±5.7 0.148 0.863

2.2三组生命体征的变化

恢复期与C组相比，A、B组的HR和MAP下降，差异有高度统计学意义（P<0.01），同时 A、B两组在T2、T3的HR均有下降，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3三组患儿苏醒躁动的比较

与A组比较，B组术后苏醒躁动发生率及评分低，差异有统计学意义（P<0.05）；与C组比较，A、B组术后苏醒躁动发生率及评分差异有统计学意义（P< 0.05），见表3。

表2　各组生命体征变化

表2　各组生命体征变化

注：MAP与C组T4期相比，*P<0.01，A组vs B组、A组vs C组、B组vs C组的两两比较，P=0.100、0.006、0.000；HR与C组T4期相比，**P< 0.01，A组vs B组、A组vs C组、B组vs C组两两比较，P=0.007、0.000、0.000

组别　T1（入室）T2（诱导时）T3（术中）T4（恢复期）F时点　P MAP（mmHg）3.9230.025 A组B组C组68.8±2.6 69.0±2.8 69.4±2.7 0.222 0.801 69.3±2.3 67.9±2.3 68.8±1.9 2.308 0.109 77.1±2.5 76.0±2.1 77.8±2.3 3.091 0.053 66.5±2.5*65.5±1.6*68.3±1.7 10.556 0.000 HR（次/min）FP　A组12.7620.000 B组C组FP 118.5±5.6 116.9±3.7 116.6±2.9 1.161 0.320 114.1±6.0 113.4±2.8 116.7±2.2 3.664 0.032 133.0±4.9 132.8±3.3 135.7±3.2 3.456 0.038 102.9±8.4**97.4±5.6**113.7±3.4 36.002 0.000 SpO2（%）A组B组C组2.6180.082 FP 98.9±0.4 99.1±0.4 99.0±0.5 0.983 0.381 99.9±0.3 99.9±0.3 100.0±0.2 0.538 0.587 99.9±0.3 100.0±0.2 100.0±0.0 1.036 0.361 99.0±0.6 99.2±0.5 99.2±0.5 1.369 0.263

表3　三组苏醒躁动发生率及评分比较

2.4并发症

三组患儿在术后恢复过程中均未见低氧血症、恶心呕吐、喉痉挛、呼吸道梗阻等不良反应的发生。

3　讨论

右美托咪定是一种新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，美国食品与药品监督管理局（FDA）1999年批准作为镇静剂用于临床，具有剂量依赖性镇静和镇痛作用[7]，且不产生呼吸抑制[8，9]。同时可以维持术中血流动力学稳定，术前给药可减少患儿焦虑，减少术后躁动、恶心、呕吐的发生率，并可减少术中所需镇静镇痛药物剂量[2]。

早在1961年，Eckenhoff等描述了部分患者在全麻苏醒期出现哭闹、出汗、好斗、定向力障碍等现象，在其研究的14 436例患者中，3～9岁患儿的发生率最高[2]。后来，由于氟烷在小儿麻醉中的广泛运用，其苏醒期躁动的发生率明显下降。但是随着七氟烷等新型全麻药在临床的广泛使用，小儿全麻苏醒期躁动又重新引起了人们的关注。随后1997年Aono等[10]比较了学龄前儿童（3～5岁）和学龄儿童（6～10岁）七氟烷麻醉后苏醒期的躁动发生率，发现其学龄前儿童明显高于学龄儿童（40%vs 11.5%）。而以往的研究中，Galinkin JL等[11]通过深麻醉状态下拔管、静脉给予阿片类药物等来抑制全麻苏醒期躁动的反应，但这些方法均会导致苏醒延迟，延长在麻醉恢复室的时间。本研究选取临床上苏醒期躁动发生率较高的4～6岁行择期全麻下鼻窦镜下腺样体切除术的学龄前儿童，通过麻醉诱导前静脉输注不同剂量的右美托咪定来比较术后恢复期的躁动发生情况。

临床上腺样体切除术主要是用于小儿慢性鼻塞、慢性鼻窦炎以及咽鼓管阻塞引起的中耳炎，术后疼痛较轻，同时也较少发生呼吸道梗阻[12]。手术时间大部分在15～20 min之间，在手术过程中，七氟烷的运用既提高了麻醉的安全性和效率外，也增加了术后的苏醒躁动发生。Dahmani S等[13]的报道显示小儿七氟醚麻醉后躁动的发生率高达80%。同时Davis PJ等[14]指出疼痛及学龄前儿童是吸入麻醉后躁动的重要因素。本研究的对照组中，所发生的苏醒躁动率为30%，有1例患儿达到评分4分，需要在恢复室中行强制动措施，既增加了术后的如跌落、术后出血和输液管道脱落的风险，也增加了恢复室人员的劳动工作量。而实验组A组和B组，两组的躁动发生率分别是10%和0%，明显比对照组要低；同时诱导前使用不同剂量右美托咪定的0.3 μg/kg A组和0.5 μg/kg B组的躁动发生率也有所区别，0.5 μg/kg B组优于0.3 μg/kg A组（0%vs 10%）。说明0.3 μg/kg的右美托咪定已经有效减少了术后苏醒躁动的发生率，但是依然不能阻断其发生；而0.5 μg/kg的B组在所有患儿的镇静躁动分级法中全部处在1分和2分的等级中，提示右美托咪定对减少术后躁动的发生存在剂量的依赖性。目前国内不同的研究[15-17]，因为用药方式、用药时间点及剂量的不同，所得出的结果都不尽相同，而最佳的个体剂量还要与术前焦虑、年龄、疼痛等级做进一步的深入研究。

另外A、B两组患儿在T2、T3时HR和MAP与对照组的比较也可以看到，均呈现下降的趋势（P<0.01）；同时三组所有患儿组苏醒时间和复苏室停留时间上均无区别，分析其原因与右美托咪定的药理性质有关。右美托咪定静脉输注后其血浆浓度符合三室模型，镇痛效应的起效时间为30 min，最大心血管效应时间为60～90 min。药物的终末清除半衰期（t1/2）大约为2 h，持续输注10 min的时量相关半衰期为4 min，且药代动力学特性不随年龄而改变[18]。同时三组的SpO2在不同时点无明显差异，与右美托咪定的镇静、镇痛且不产生呼吸抑制的作用有关[19-21]。

研究中我们未纳入术前入室时情绪不稳定伴有哭闹的患儿，术前安静还是哭闹对苏醒期躁动是否有影响尚待研究；同时我们干预小儿七氟烷苏醒期躁动的时间点是在麻醉诱导前静脉输注，而麻醉诱导时及手术结束时是否降低全麻后苏醒期躁动的发生率还有待深入研究。

综上所述，全麻诱导前给予0.5 μg/kg右美托咪定可以更好地降低全麻后苏醒期躁动的发生率，改善血流动力学，同时不延长苏醒及恢复期停留的时间。

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Influence of different dosage of dexmedetomidine on emergence agitation under general anesthesia and recovering time in children patients

ZHANG ZiqiangZHU BoWU QinliCHEN Lei
Department of Anesthesia,the Jiaxing Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine,Jiaxing314001,China

R726.1

B

1673-9701（2016）12-0112-04

2015-11-05）