全膝关节置换治疗膝关节外翻畸形的临床分析

周　卫　徐振伟　马国涛　吴登科　赵世阳河南省平顶山市第一人民医院关节骨病科，河南平顶山　467000

全膝关节置换治疗膝关节外翻畸形的临床分析

周卫徐振伟马国涛吴登科赵世阳
河南省平顶山市第一人民医院关节骨病科，河南平顶山467000

目的 观察全膝关节置换（TKA）治疗膝关节外翻畸形的临床效果。方法回顾性分析2010年10月～2014年10月采用TKA治疗膝关节外翻畸形患者27例（32膝）的临床资料，其中男6例，6膝关节，女21例，26膝关节，年龄31～72岁，平均68.7岁，进行临床效果评价。结果 置换后随访12～48个月，术后切口均一期愈合，无感染，无腓总神经麻痹发生，患者膝关节活动范围术前50°～105°，平均（68.50±17.56）°,术后90°～125°，平均（108.50± 26.78）°，股胫角术前11°～31°，平均（18.2±5.1）°，术后3°～11°，平均（8.5±2.1）°，美国特种外科医院膝关节评分（HSS）术前28～54分，平均（39.0±4.57）分，术后45～100分，平均（88.2±15.8）分，两组比较差异有统计学意义（P＜0．05）。结论 膝关节外翻畸形可采用常规截骨、单纯外侧软组织松解及后稳定型假体植入，能较好地矫正外翻畸形，近期疗效满意。

膝关节外翻；全膝关节置换术；外侧软组织松解；HSS评分

[Abstract]Objective To observe clinicaI effects of totaI knee arthroplasty(TKA)for valgus knee deformity．Methods Clinical data of 27 cases of valgus knee deformity(32 knees)undergoing total knee arthroplasty were retrospectively analyzed from October 2010 to October 2014．There were 6 males(6 knees)and 21 females(26 knees)，at the age from 31 to 72 years，with an average age of 68．7 years．Clinical efects of total knee arthroplasty were evaluated.Results The postoperative follow-up lasted from 12 to 48 months．All cuts had healed，no infection，and no peroneal nerve paralysis. Joint range of motion were rectified from preoperatively(68.5±17.6)°(range,50°-105°)to preoperatively（108．5±26.8）° (range,90°-125°)on average.Femorotibial angle were rectified from preoperatively（18.2±5.1）°(range,11°-31°)to postoperatively(8.5±2.1)°(range,3°-11°).Hospital for Special Surgery knee score(HSS)were rectified from preoperatively 39.0±4.57(range,28-54)39.0 to postoperatively 88.2±15.8(range,45-100)(P<0.05).Conclusion The techniques of standard osteotomy and only lateral soft tissue release with posterior stabilized implants can deal with a valgus knee deformity very successfully in patients undergoing primary total knee arthroplasty，and provide excellent results．

[Key words]Knee valgus;Total knee arthrophasty;Lateral soft tissue release;HSS score

全膝关节置换术（TKA）治疗膝关节疾患已经很普及，患者多伴随内翻畸形，少部分患者伴随外翻畸形，膝外翻畸形常见于类风湿关节炎，骨性关节炎，外侧髁发育不良，既往创伤史，曾经有过改变下肢承重力线手术史，常发生胫骨外旋畸形，由于股骨外侧髁于胫骨后面相关节，外翻畸形常见胫骨后外侧缺损，股骨外侧髁常发育不良，常合并外侧支持带挛缩，TKA手术难度大，需松解外侧支持结构，外侧关节囊，腘肌腱等结构，术中精确的韧带平衡技术是保证术后假体的稳定性、寿命和良好功能的关键[1，2]。

1　资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2010年10月～2014年10月本院收治的实施TKA的患者治疗资料，本组27例（32膝），男6例6膝，女21例（26膝），年龄31～72岁，平均68.7岁，平均随访24个月（12～48个月），骨性关节炎23例（25膝），类风湿性关节炎4例（7膝），双膝5例，单膝22例，左膝18例，右膝14例；膝关节活动范围术前平均68．5°（50°～105°），美国特种外科医院膝关节评分[3]（hospital for special surgery knee score，HSS）平均39分（28～54分），参考Ranawat等[4]对膝外翻畸形定义及分类，胫骨解剖外翻角5°～10°为正常，本组股胫角术前平均18.2°（11°～31°）。

1.2纳入及排除标准

纳入标准：①初次接受全膝关节置换的膝骨关节炎或类风湿性关节炎患者；②患者对治疗方案知情同意。排除标准：①膝关节存在感染或远隔部位存在感染的患者；②伸膝装置功能障碍或由其他疾患（如脑血管疾病）导致下肢肌力不足的患者；③骨关节炎伴有内翻畸形患者；④曾行胫骨近端截骨矫正下肢力线的患者。

1.3假体材料

32膝均采用后稳定型骨水泥假体，其中Zimmer公司15例，Stryker公司10例，Link公司7例。

1.4手术方法

手术均由同一位高年资主任医师实施，硬膜外麻醉，使用气囊止血带止血，膝前正中切口，髌骨旁内侧关节囊入路，向外侧翻转髌骨，清除外侧股骨、胫骨增生的骨赘，清除内外侧半月板及前后交叉韧带。用髓外定位器辅助确定假体安放方向，做胫骨截骨，借助髓内股骨切割定位器截除股骨远端骨质，胫、股骨尽量少行截骨。术中采用边测量、边松解原则，插入试模检测膝关节间隙，外侧结构紧张，松解后外侧关节囊，首先在膝关节后外侧拐角处切一小口，再用一把弯止血钳插入小口，在关节囊和腘窝血管之间松解，切开一横行切口，在胫骨平台截骨面向前后延伸，直至达到内外侧间隙平衡，严重的外翻畸形常需要更多的松解，屈膝间隙的松解主要在股骨的后侧，直至伸直至屈曲间隙相等。髌骨不置换，清除其周围骨赘，电刀灼烧其周缘，行去神经化。安放假体试模，检测膝关节屈伸活动度及内外侧稳定情况，并测量下肢力线，满意后安放假体并使用骨水泥固定。

1.5置换后处理

置换后常规抗生素3～5 d，抗凝10 d，术后24 h拔除引流管，一般置换后2周拆线；术后麻醉过后即开始踝关节主动屈伸运动，3 d负重，并行膝关节主动屈伸锻炼。

1.6观察指标

根据影像学资料评估膝关节假体位置、下肢力线情况对患膝进行临床评估和行X线检查。

1.7统计学分析

应用SPSS13.0统计学软件包进行统计分析，计量资料进行自身前后对照t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

定期电话通知患者来院随访，全部27例（32膝）均获随访，平均随访24个月（12～48个月），术后未出现感染、下肢深静脉血栓、肺栓塞和腓总神经麻痹等不良情况，无患者再行翻修术。

术中使用高分子聚乙烯垫平均（11．3±2．0）mm （10～17 mm），站立位膝关节股胫角从术前平均（18．20± 5．10）°（11°～31°）改善到术后随访期末（8．50±2．10）° （3°～11°）（P＜0．05）。术后随访所有膝关节稳定，无患者诉说膝关节不稳定，X线片未发现膝关节松动的迹象，膝关节评分从术前（39．00±4．57）分（28～54分）提高到术后随访末（88．20±15．80）分（45～100分）（P＜0．05），膝关节活动度从术前（68．50°±17．56）°（50°～105°）提高到术后随访末（108．50°±26．78）°（90°～125°）（P＜0．05）。见表1。患者手术前后X线片表现见封三图6~9。

表1　术前，术后膝关节活动范围、股胫角及HSS评分比较

表1　术前，术后膝关节活动范围、股胫角及HSS评分比较

组别　膝关节活动度（°）　股胫角（°）　HSS评分（分）术前术后随访期末t值　P 68.50±17.56 （50～105）108.50±26.78 （90～125）-7.0658 ＜0.05 18．20±5．10 （11～31）8．50±2．10 （3～11）-9.9487 ＜0.05 39.00±4.57 （28～54）88.20±15.80 （45～100）16.9214 ＜0.05

3　讨论

膝外翻关节置换的手术入路有髌旁内侧入路和髌旁外侧入路，尽管膝外翻畸形需要进行膝后、外侧的软组织松解，但髌旁外侧入路较髌旁内侧入路更为困难，切口需向远端延长至Gerdy结节，从内侧松解骨-骨膜袖，延伸至胫骨结节，韧带松弛的风险更高[5，6]，我们均采用髌旁内侧手术入路，如外翻髌骨困难则可以首先进行髌骨周缘骨赘清除，在膝关节伸直状态下将髌骨向外翻转过来，将膝关节慢慢屈曲，注意观察膑腱止点，避免撕裂，一般先行截骨，再行软组织松解，这样手术中操作空间更大，易达到满意的松解程度。

膝关节外翻畸形手术最大的难度在于软组织松解以达到术后膝关节良好的功能和关节稳定性，但在术中哪些结构必需要松解及松解的顺序还没有达成一致的意见[7]。稳定膝关节外侧结构包括外侧副韧带、髂胫束、后外侧关节囊和腘肌，外侧副韧带在膝关节整个活动过程中起了很重要的作用，腘肌主要在膝关节弯曲时起作用，髂胫束主要在伸直时起作用[8]。Insall等最先开始描述膝关节外翻畸形松解的手术技术，包括髂胫束、外侧关节囊、外侧副韧带、腘肌和后关节囊股骨附着处，但随后有报道[9]称采用此广泛松解技术造成很高比率的膝关节不稳定。郭江等[10]，张悦等[11]认为膝外翻畸形松解应遵循“哪里紧张，松解哪里，边试边松解”的原则，采用拉花技术松解髂胫束、外侧副韧带，选择性的进行软组织松解，达到了良好的内外侧间隙平衡。应注意保护外侧副韧带和腘肌，外侧副韧带和弓状韧带是膝关节保持伸直稳定性的作用结构，只能松解其一。Clarke等[12]最先描述piecrust技术，通过多个水平刺戳松解后外侧关节囊和髂胫束，就间接地松解了外侧副韧带，平均纠正膝关节外翻角5°（2°～7°），随访19膝24～69个月，获得了很好的膝关节活动范围和KSS评分。

Ranawat等[4]描述了由内向外的技术，先在胫骨截骨平面水平松解后外侧关节囊，再应用pie crust方法松解髂胫束，保护外侧副韧带和腘肌，术后膝关节功能恢复及关节外翻畸形矫正都很好；但此方法最大的风险是术中应用由内向外的技术松解后外侧关节囊易损伤腓总神经，有学者[13]研究腓总神经和这些组织之间的关系，在尸体和核磁共振图像上测量在6～11 mm之间，术后腓总神经麻痹并发症在0.6%～4%，通常表现为因为韧带延长拉伸之后的短暂麻痹，少部分为直接损伤。严重的膝关节外翻畸形合并屈曲挛缩畸形行外侧副韧带过度延长导致腓总神经时有较高的麻痹机率；本课题术中使用高分子聚乙烯垫平均（11．3±2．0）mm（10～17 mm），避免应用厚的聚乙烯垫以免过度抬高关节线并保持术后膝关节轻度屈曲可降低此并发症。

Aglietti等[14]报道了53膝随访5～12年，认为采用由内而外技术能增加外侧副韧带的松解，术后获得很好的膝关节活动度和HSS评分，膝关节稳定可以用Telos的压力装置进行测试，可发现重要的内翻不稳定，1例术后发现侧副韧带松弛，且术后髌股关节处疼痛比率较高，1例术后出现膝关节不稳。任姜栋等[15]回顾了23例膝外翻畸形患者，术中行外侧软组织松解，术后21例22膝采用后稳定型假体，1例1膝采用限制型假体，术后外翻畸形基本得到矫正，HSS评分及股胫角有明显提高及改善。本课题显示了很好的中期随访结果，未发现膝关节不稳和松动，术后膝关节活动度、HSS评分和胫股角都有很大的提高（P＜0.05），膝关节后外侧关节囊的松解对膝关节外翻畸形的伸直和屈曲间隙的韧带平衡比较彻底。

膝关节外翻畸形行全膝关节置换术中有很多方法行韧带松解，尽可能实施最小的松解达到膝关节间隙平衡和稳定，术中采用边测量、边松解的原则，避免过度松解，行膝关节后外侧关节囊的松解是达到膝关节平衡安全和简单的方法，特别注意避免损伤腓总神经，如果外侧结构特别紧张，另外松解外侧副韧带后，不能切断腘肌，否则会破坏膝关节外侧在屈曲位的稳定性，如果术中需牺牲腘肌和外侧副韧带，就建议应用铰链假体，术中为了保存关节线尽可能保留骨量减少截骨，避免扰乱膝关节术后运动学和对腓总神经可能的牵拉。

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Clinical analysis of total knee arthroplasty for treatment of valgus knee deformity

ZHOU WeiXU ZhenweiMA GuotaoWU DengkeZHAO Shiyang
Department of Orthopedics,the First People's Hospital of Pingdingshan City in He'nan Province,Pingdingshan467000, China

R687

B

1673-9701（2016）12-0055-03

2016-03-15）