CT引导经皮穿刺活检技术在胸部病变的临床应用价值

邹红梅徐晟伟邓 凯

CT引导经皮穿刺活检技术在胸部病变的临床应用价值

邹红梅①徐晟伟②邓 凯③*

目的:评价CT引导经皮穿刺活检术(TNB)对胸部病变的诊断价值.方法:在CT引导下对46例胸部肿块或结节,包括6例胸膜病变行TNB,采用Precisa 18 G同轴套管半自动枪进行穿刺取病理.结果:46例患者中44例取得明确病理结果,准确率为95.6%,其中鳞癌9例,腺癌24例,小细胞癌3例,转移瘤1例,结核1例,炎症5例,正常胸膜反折1例.未能获得明确诊断2例.结论:CT引导TNB诊断创伤小,准确性高,具有较高的临床应用价值.

体层摄影术;螺旋计算机;胸部病变;活组织检查;CT引导经皮穿刺

邹红梅,女,(1974- ),硕士,主治医生.青岛市第三人民医院放射科,从事影像诊断工作.

[First-author's address] Department of Radiology, The Third People's Hospital of Qingdao, Qingdao, 266041, China.

经皮肺穿刺活检术(transthoracic needle biso psy,TNB)最常用于证实可疑恶性的诊断,是否为原发及分型分级、转移或复发,以及鉴别肿瘤与炎性疾病,也可用于诊断和确定可能的良性病变[1-8].因此, TNB在胸部疾病诊断领域应用越来越广泛,为肺内疾病定性诊断提供有效方法,具有较高的临床诊断意义.基于此,本研究探讨CT引导经皮穿刺活检对胸部病变的诊断价值.

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取青岛市第三人民医院放射科及青岛市胸科医院放射科2011年4月至2015年5月开展的同轴法CT引导经皮肺穿刺切割活检术资料共46例,其中男性31例,女性15例;年龄29～86岁,平均63岁.患者临床体征多样,大部分有不同程度的咳嗽、咳痰及痰中带血,部分患者查体检查出肺内结节、肿块及胸膜下病变,临床症状不显著.所有患者首先全部常规CT平扫,部分加扫增强CT,其中增强扫描21例.40例肺内病灶的CT表现显示,肿块17例,结节23例,<20 mm结节7例,伴空洞9例,伴胸水6例,疑似肿瘤37例,9例性质待定.

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准:①年龄<90岁;②功能状态评分(KPS)≥50分、体力状态评分(ECOG)>3分;③病灶直径≥1.0 cm;④胸部占位、ECGO病变定性诊断困难.

(2)排除标准:①严重的慢性病患者;②心肺功能差的患者;③凝血障碍的患者.

1.3 仪器与设备

前期36例患者使用美国通用公司GE HiSpeed单排螺旋CT机(孔径65 cm)检查,后期部分患者使用荷兰Philips公司的64排螺旋CT机(孔径70 cm)检查,管电压120 kV,管电流50～150 mAs,层厚3.0～5.0 mm;穿刺活检术使用意大利HS Hospital Service公司的Precisa 18～22 G同轴套管半自动枪,自制的10 cmX30 cm,间隔1 cm栅栏样体表定位器.

1.4 操作方法与流程

(1)术前检查:①常规检查出凝血时间(pt及ppt)、血小板计数及心电图等;②完善CT检查(平扫及对比增强检查),CT增强扫描可以更好地了解病灶的血供以及病变与大血管的关系,因此可以精确地选定进针方向、进针角度及进针深度,避免损伤血管和神经,确保取材成功,准确的评估手术风险等;③术前禁食4～6 h,以防术中呕吐;④术前谈话、签字,并向患者及家属详细说明手术过程,讲明肺穿刺活检术的意义及术中、术后可能存在的风险,并签订特殊诊疗知情同意书;⑤充分沟通,缓解患者的心理压力,训练患者在平静呼吸下屏气.

(2)手术过程:①根据病变的部位选取合适的侧卧、仰卧或俯卧体位;②CT扫描病灶,观察病变位置、大小、形态以及与周围组织关系,选择最佳层面和穿刺点,在己选定层面体表相应部位放置金属标记(自制的导管栅形条),做1～5层局部扫描,在选定层面位置,打开定位器,定位灯以其光标,确定穿刺点,穿刺点尽量避开血管、神经、肺大疱、肺气肿以及叶间裂;③进针位置、深度及角度选择,以垂直进针,进针路径最短为最佳选择;④消毒、2%利多卡因局部麻醉至胸膜,在体表标识中心处进同轴导引针,根据设定路线及角度对感兴趣区穿刺取材,必要时进行感兴趣区分次CT扫描,动态观察导引针的进针情况以及针尖与病灶关系,复查穿刺针尖位置,随时根据具体情况调整角度确认进针位置,近胸膜处时嘱患者屏气,快速进针到预定位置,固定穿刺针,活检枪切割病灶取组织,根据病变大小取5～20 mm长度组织,一般穿刺1～3次;⑤将取材标本放置在已经标注好患者信息的95%酒精或10%福尔马林瓶里,送检病理科.

(3)术后处理:穿刺点压迫止血5～10 min,外敷创可贴.术后常规局部或全肺CT观察有无气胸、血气胸及针道、病灶及胸壁有无出血,检查无异常后,嘱患者休息5～l0 min后离开.术后常规卧床休息6～12 h,观察有无咳嗽、咯血、胸闷、心慌以及气急等不适.如术后发现有气胸、出血等并发症,根据情况适当给与吸氧、消炎及止血等对症处理.

2 结果

2.1 术后诊断及病理结果

本组经皮穿刺活检组织病理学检查46例患者中,一次性穿刺成功45例,成功率为97.8%,获得满意的病变组织;病理组织学检查获得明确诊断的44例(占96.1%)患者中,确诊率为95.6%,其中鳞癌9例,腺癌24例(如图1所示),小细胞癌3例,转移瘤1例,结核1例,炎症5例(如图2所示),正常胸膜反折1例(如图3所示),未能获得明确诊断2例(占4.3%).

图1 腺癌 CT影像及4X10倍镜病理图

图2 炎症CT影像及4X10倍镜病理图

图3 正常胸膜CT影像及4X10倍镜病理图

2.2 术后并发症

46例患者中,术后并发气胸5例(占10.8%),少量气胸4例(占8.6%),中量气胸1例,术后出现痰中带血1例(占2.2%);4例少量气胸未做处理,1例中量气胸做闭式引流后2周内吸收,痰中带血患者术后给予口服止血药物,嘱回病房卧床休息,次日好转;无血胸、针道转移种植等其他并发症发生.

3 讨论

3.1 CT导引下肺穿刺活检应用价值

胸部病变异病同影,同影异病,且表现多样,影像诊断难以定性.较早期肺癌的临床和影像学表现往往不具特异性,常需与良性肿瘤、炎症及结核等病变鉴别,疾病的性质以及肿瘤的分型及分级对临床的治疗方案的制定非常重要,细胞学或组织学诊断是确定胸部病灶良性和恶性肿瘤及诸多其他疾病性质的确切手段.目前获得组织学诊断的常用方法有胸腔镜、纤维支气管镜、痰液和胸腔积液细胞学检查及经皮肺活检.胸腔镜活检存在费用高、需住院及全麻下操作、创伤性大以及并发症多等缺点,难以广泛应用;纤维支气管镜检查及活检对于中心型病变有较高的诊断价值,对胸部外周病变定性困难;痰液及胸腔积液细胞学检查作为常规检查,缺点是阳性率相当低.而CT导引经皮肺穿刺抽吸活检方法具有操作简便、微创、准确率高以及并发症少等特点[9].常用的导引方法包括X射线透视、B超和CT;CT有良好的空间分辨率和密度分辨率,可准确显示病灶的大小、位置及内部情况,以及与血管等周围结构的解剖关系,可精确确定进针部位、角度和深度,提高安全系数和诊断正确率,优于X射线透视和B超引导下肺穿刺活检.目前,多层螺旋CT基本上成为穿刺活检的常规引导方法[10].CT引导经皮肺穿刺活检术对肺部病变的确诊率较高,一般在80%～100%[11-12].本组46例患者中,确诊率为95.6%,临床效果满意,确诊率符合文献报道.穿刺准确率与病变的大小、是否选择螺旋CT引导及操作的技术水平相关.本组进行活检穿刺患者,在定位准确的基础上,根据病灶的情况及操作能力,尽量取大条标本,其标本组织较完整,有效提高活检的病理确诊率,也是提高确诊率的保障[13].本组出现1例假阴性,其结果主要是操作未能穿刺到病变组织[14].本组1例假阴性的心脏病患者,侧卧体位,呼吸不能配合,穿刺角度不佳,患者拒绝进行二次穿刺,身体原因也不能手术,复查病灶增大,疑诊为肺癌;另外1例未确诊患者,穿刺取材为局部增厚的胸膜,穿刺组织易碎,病理难以确诊,后患者开胸手术,最终病理结果为非何杰金氏淋巴瘤.其他假阴性原因包括:穿刺到病变中心坏死区域,穿刺到支气管肿瘤外周感染区域.为避免上述情况发生,应术前做增强CT扫描,避开坏死组织及外周非同源病变,术中采取多角度取材,减少假阴性的出现.

3.2 并发症

本组CT引导经皮肺穿刺活检术出现的并发症主要有出血、气胸,少见并发症如气体栓塞、心包填塞、肿瘤播散、种植等,文献报道气胸发生率约为10%～40%,肺出血发生率为26%～33%[15-16].本组并发症发病率符合文献报道.为提高穿刺成功率,降低并发症,应注意以下几点:①严格掌握适应证和禁忌证,一般认为重度肺气肿是胸部穿刺活检的禁忌证[17];②术前做胸部增强CT扫描,明确病灶与血管的关系,并除外血管性病变,以免误穿血管;③穿刺前常规检查出凝血时间和血小板,有明显异常者应慎重.④训练呼吸,减少穿刺次数,缩短手术时间.出血发生率和程度与穿刺次数、进针深度有关[18];⑤根据扫描片准确定位,选择最佳进针点和进针方向,适合直径的穿刺针,避开肺大泡、叶间裂及血管等,病灶小、路径长则选择直径细的穿刺针,同时还要不断总结经验,提高操作水平.综合分析患者情况,预见有可能发生的并发症提前给予干预.

综上所述,CT在胸部检查中具有良好的空间分辨率和密度分辨率,能精确显示受检器官组织和病变的解剖细节,无重叠组织影像.利用CT引导经皮肺穿刺活检创伤小,安全、有效,并发症少,检出率高,能够准确鉴别胸部良性和恶性病变,获得组织学证据,对肺内病变具有重要的诊断和鉴别诊断价值,可为临床确诊并制定有效的治疗方案提供可靠的病理学依据,具有较高的临床应用价值.

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Application value of percutaneous puncture biopsy technique under CT guide in clinical pathological changes of breast

ZOU Hong-mei, XU Sheng-wei, DENG Kai

Objective: To evaluate the diagnosis value of percutaneous puncture biopsy technique under CT guiding in clinical pathological changes of breast. Methods: 46 patients with breast lumps or nodules, including six cases of pleural disease, were carried out percutaneous puncture biopsy under CT guide, where a coaxial Angiotech 17G trocar together with BiopincelSG were used in the puncture process. Results: 44 cases of pathological findings were acquired and the diagnosis ratio was 93.4%, including 9 cases of squamous cell carcinoma, 24 cases of adenocarcinoma, 3 cases of small cell carcinoma, 1 case of metastatic tumor, 1 case of tuberculosis cases, 5 cases of inflammation and 1 case of normal reflexed pleura. 2 cases have no clear diagnosis. Conclusion: The percutaneous lung biopsy technique under CT guide has the merits of less diagnosis trauma, high diagnosis accuracy and high clinical application value.

Tomography; Spiral computer; Thoracic pathological changes; Biopsy; CT guided percutaneous puncture

1672-8270(2016)07-0067-04 [中图分类号] R814.42

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.07.021

①青岛市第三人民医院放射科 山东 青岛 266041

②青岛市第三人民医院ICU 山东 青岛 266041

③青岛市胸科医院放射科 山东 青岛 266000

xiongkeyiyuan@163.com

2015-10-30