多发肋骨骨折并发创伤性膈疝患者的微创手术效果研究

朱文煜，王颜，舒刚，李颖，王瑞华（贵州省六盘水市人民医院 胸外科，贵州 六盘水 553000）

论 著

多发肋骨骨折并发创伤性膈疝患者的微创手术效果研究

朱文煜，王颜，舒刚，李颖，王瑞华
（贵州省六盘水市人民医院 胸外科，贵州 六盘水 553000）

目的 探究多发肋骨骨折并发创伤性膈疝患者的微创手术效果。方法 回顾性分析2010年1 月-2016年1月该院收治的48例多发肋骨骨折并发创伤性膈疝患者的临床资料，根据患者的手术方法将患者分为对照组和观察组，各24例。对照组患者采用开胸手术治疗，观察组患者采用胸腔镜手术治疗。对比两组患者的围术期情况、临床疗效、并发症发生情况。结果 观察组患者的切口长度、手术时间、术中出血量、术后胸腔引流时间和住院时间均低于对照组患者，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。两组患者肋骨骨折经绷带固定法治疗后均痊愈，观察组患者入组后均无中转开腹手术。且观察组和对照组患者创伤性膈疝的临床有效率分别为91.67%和79.16%，观察组和对照组患者的并发症总发生率分别为8.32%和37.48%，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。结论 采用胸腔镜手术治疗多发肋骨骨折并发创伤性膈疝对患者造成的创伤较小，手术时间短，术中出血量少，术后恢复快，且疗效较佳，并发症发生率低，可以在临床上进一步推广和使用。

多发肋骨骨折；创伤性膈疝；开胸手术；胸腔镜手术

多发肋骨骨折并发创伤性膈疝多发于严重的胸腹联合伤。造成胸腹损伤的主要原因为直接暴力、交通事故和高空坠落等，患者多处多根肋骨骨折会造成浮动胸壁，对其循环功能和正常呼吸产生严重影响［1］。通常患者在受伤当时或者短期内，腹腔脏器即疝入胸腔，常见的疝入胸腔脏器为大小肠、胃、网膜、肝脏和脾脏等［2］。病情较轻的创伤性膈疝患者可能出现疼痛、呼吸循环障碍和胃肠道梗阻症状等症状，严重者出现紫绀、呼吸苦难和休克等症状。多发肋骨骨折并发创伤性膈疝患者的临床症状复杂且严重，且由于创伤性膈疝缺乏一定的特异性，极易被多发肋骨骨折的症状掩盖，造成临床漏诊率和误诊率较高［3］。对于多发肋骨骨折并发创伤性膈疝应做到早发现、早治疗，临床多采用手术方法对多发肋骨骨折并发创伤性膈疝进行治疗，但传统开胸手术创伤大，术后恢复缓慢［4］。因此，本研究对开胸手术与胸腔镜手术治疗多发肋骨骨折并发创伤性膈疝的手术疗效进行了对比，以期能为后期临床治疗提供参考。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2010年1月-2016年1月我院收治的48例多发肋骨骨折并发创伤性膈疝患者的临床资料。两组患者一般资料差异无有统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1　一般资料比较

1.2方法

1.2.1对照组有腹腔脏器损伤、盆骨骨折、四肢骨折、心、肾和颅脑等损伤的合并伤患者首先对合并伤进行针对性处理，然后进行开胸手术治疗。患者采用气管内全麻插管，采取健侧卧位。根据患者肋骨骨折的具体位置选择便于进行肋骨骨折内固定的第5肋间或第7肋间进入胸腔。将胸腔内的积血清除，对大血管、心脏、肺组织和肋间动静脉等进行探查，确定其是否存在活动性出血，若存在活动性出血则立即给予止血处理，采用丝线间断褥式缝合对肺裂伤口进行缝合。对腹腔供血和疝入胸腔脏器情况进行探查，排除腹部脏器破裂、穿孔和坏死等需要进行外科干预的损伤后，将疝入的腹腔脏器还纳，对膈肌破裂边缘进行仔细的探查，进行止血处理后并将坏死组织清除，采用丝线“8”字缝合及Prolene线加固缝合裂口两端。复位肋骨骨折断端，并使用镍钛记忆合金肋骨环抱器对复位肋骨进行固定。

1.2.2观察组有腹腔脏器损伤、盆骨骨折、四肢骨折、心、肾和颅脑等损伤的合并伤患者首先对合并伤进行针对性处理，然后进行胸腔镜手术治疗。患者采用气管内全麻插管，采取健侧卧位。在患者患侧腋前线第4肋间做一条长1.0 cm的切口，然后将胸腔镜置入胸腔，在腋后线第8肋间和腋前线第7肋间分别做1.5～2.0 cm的切口，然后将操作器械置入胸腔。将胸腔内的积血清除，对大血管、心脏、肺组织和肋间动静脉等进行探查，确定其是否存在活动性出血，若存在活动性出血则立即给予止血处理，采用丝线间断褥式缝合对肺裂伤口进行缝合。对腹腔供血和疝入胸腔脏器情况进行探查，排除腹部脏器破裂、穿孔和坏死等需要进行外科干预的损伤后，将疝入的腹腔脏器还纳，对膈肌破裂边缘进行仔细的探查，进行止血处理后并将坏死组织清除，采用丝线“8”字缝合及Prolene线加固缝合裂口两端。经胸腔镜观察对肋骨骨折的具体部位进行确定，将骨折程度最严重的部位作为中心，以方便固定作为原则平行肋间做一条5.0～7.0 cm长的切口，经胸腔镜直视对骨折肋骨进行复位，并使用镍钛记忆合金肋骨环抱器对复位肋骨进行固定。

1.2.3肋骨骨折复位肋骨骨折断端，使用肋骨固定板固定骨折部位，并使用镍钛记忆合金肋骨环抱器对复位肋骨进行固定，采用绷带固定，固定时间为3或4周。

1.3观察指标

对比两组患者的围术期情况、临床疗效、并发症发生情况。

1.3.1围术期情况包括切口长度、手术时间、术中出血量、术后胸腔引流时间和住院时间。

1.3.2临床疗效①治愈：患者胸部疼痛和临床症状完全消失，经X线片检查肺部、膈肌、心脏均恢复正常状态；②有效：患者胸部疼痛得到缓解，临床症状消失大部分，经X线片检查肺部、膈肌、心脏基本恢复正常状态；③无效：患者再次发生膈肌破裂，且胸部疼痛加重。

1.3.3并发症发生情况包括术后复发及迟发性血胸、伤肺膨胀不良和胸腔包裹性积液。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，用t检验对计量资料进行检验，采用χ2检验对计数资料进行检验，以P ＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1典型病例资料

患者胸腔镜下肋骨骨折影像图和手术前肋骨三维CT重建，见图1。胸腔镜下采用3个0的普力林线修补破损的膈肌，见图2；手术后患者的X线片，可见肋骨骨折处完整解剖对位，见图3；患者术后切口与留置引流管图片，见图4。

2.2围术期情况比较

观察组患者的切口长度、手术时间、术中出血量、术后胸腔引流时间和住院时间均低于对照组患者，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

图1 术前影像学资料

图2　胸腔镜手术缝损伤膈肌

图3　手术后患者的X线片

图4　术后切口照片

表2　围术期情况比较 （±s）

表2　围术期情况比较 （±s）

组别　　切口长度/cm　　手术时间/min　　术中出血量/ml　　术后胸腔引流时间/d　　住院时间/d观察组（n =24）　3.08±0.95　70.38±15.68　211.36±10.74　2.74±1.14　14.07±1.35对照组（n =24）　10.57±1.02　125.44±18.27　389.65±27.45　5.94±2.15　22.54±1.68 t值　2.57　2.49　1.99　2.52　2.56 P值　0.011　0.024　0.047　0.018　0.013

2.3临床疗效比较

两组患者肋骨骨折经绷带固定法治疗后均痊愈。观察组患者入组后均无中转开腹手术。且观察组和对照组患者创伤性膈疝的临床有效率分别为91.67%和79.16%，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

2.4并发症发生情况比较

观察组和对照组患者的并发症总发生率分别为8.32%和37.48%，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表3　临床疗效比较　例（%）

表4　并发症发生情况比较　例（%）

3　讨论

多发肋骨骨折并发创伤性膈疝的受伤部位多为胸腹联合位置，致伤原因多为现代高能损伤。肋骨骨折发生的部位多在第4肋骨平面之下，患者常常合并严重的多发伤，症状复杂［5］。且由于膈疝本身无明显的临床征象，患者存在的多发伤很容易将膈疝的临床征象掩盖，因而误诊率较高，可能会对患者的生命产生影响。这将对膈疝早期进行正确诊断能对治疗效果产生影响。因此，多发肋骨骨折并发创伤性膈疝一经诊断，应当立即进行手术治疗［6］。传统的治疗多发肋骨骨折并发创伤性膈疝的手术方式为开胸手术，对患者造成的创伤较大，且患者恢复缓慢，多数危重患者对手术的耐受性较差［7］。近几年胸腔镜手术因其对患者造成的创伤小、术后恢复快而被广泛应用于对多发肋骨骨折并发创伤性膈疝的治疗中［8］。本研究对开胸手术与胸腔镜手术治疗多发肋骨骨折并发创伤性膈疝的手术疗效进行了对比，以期能为后期临床治疗提供参考。

多发肋骨骨折并发创伤性膈疝会导致患者出现严重的呼吸循环功能障碍，这主要是由于多发肋骨骨折患者的胸廓明显塌陷，严重者存在纵膈摆动和反常呼吸，对患者的通气功能和循环功能造成严重影响［9］。其次由于胸腔的正常生理状态为负压，当膈肌破裂后，患者腹腔组织器官会疝入胸腔，对患者的通气功能产生影响，且若患者发生肺挫伤也会导致肺实质损伤进而造成气体交换功能障碍［10］。本文研究结果显示，观察组患者的切口长度、手术时间、术中出血量、术后胸腔引流时间和住院时间均低于对照组患者，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。观察组和对照组患者的临床有效率分别为91.67%和79.16%，观察组和对照组患者的并发症总发生率分别为8.32%和37.48%，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。这是由于较传统的开胸手术来说，胸腔镜手术的视野清晰，具有局部放大功能和深部照明功能，能够较好地发现病情，及时处理肺、心和大血管出血，在胸腔镜的直视下医师能够精确地确定肋骨骨折的位置和程度，以此作为依据选择最佳的手术位置和手术切口长度［11］。且经胸腔镜直视，能够将疝环和疝囊充分暴露出来，并通过膈肌破裂的方向和位置确定最佳的手术路径［12］。观察组2例患者因伴有其他脏器的多发性损伤，出现心功能衰竭、严重的呼吸循环障碍、创伤性休克等现象而抢救无效死亡，因而确诊为手术无效。对照组5例患者中3例患者因上述原因死亡，2例患者术后因瞬间用力过猛导致膈疝复发，确诊为手术无效。但是有研究指出对于大血管和心脏活动性出血无法控制的患者以及胸腹镜下无法分离疝入胸腔的腹腔脏器的患者需要进行中转开胸手术治疗，本研究中并未出现中转开腹手术的患者，需要扩大研究对象进一步进行研究［13］。

综上所述，采用胸腔镜手术治疗多发肋骨骨折并发创伤性膈疝对患者造成的创伤较小，手术时间短，术中出血量少，术后恢复快，且疗效较佳，并发症发生率低，可以在临床上进一步推广和使用。

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（吴静 编辑）

Minimally invasive surgery in patients with multiple fractured ribs complicated with traumatic diaphragmatic hernia

Wen-yu Zhu， Yan Wang， Gang Shu， Ying Li， Rui-hua Wang
（Department of Thoracic Surgery， Liupanshui People's Hospital， Liupanshui， Guizhou 553000， China）

Objective To explore the effect of minimally invasive surgery in patients with multiple fractured ribs complicated with traumatic diaphragmatic hernia. Methods Clinical data of 48 patients with multiple fractured ribs complicated with traumatic diaphragmatic hernia from January 2010 to January 2016 were retrospective analyzed. All the patients were divided into control group and observation group according to the operation method， 24 cases in each. Patients in control group were treated with thoracotomy， while patients in observation group were treated by video-assisted thoracic surgery. Results The incision length， operative time， blood loss， postoperative thoracic drainage time and hospital stay in the observation group were signifi cantly lower than that in control group， and the difference was statistically significant （P ＜ 0.05）. Patients with fractured ribs of the two groups were cured after bandage fi xation and the observation group were treated with no conversion to thoracotomy. Clinical effi ciency of the two groups were 91.67% and 79.16% and the overall complication rate was 8.32% and 37.48% respectively，the difference is statistically signifi cant （P ＜ 0.05）. Conclusion The video-assisted thoracic surgery in treatment of multiple fractured ribs complicated with traumatic diaphragmatic hernia has advantages of less trauma and blood loss during operation， shorter operation time， faster postoperative recovery， and better curative effect， lower incidence of complications. It can be further promoted and used in clinical.

multiple fractured ribs； traumatic diaphragmatic hernia； thoracotomy； video-assisted thoracic surgery

R655.6

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.017

1007-1989（2016）08-0074-05

2016-04-13

王瑞华，E-mail：wangrh1123@163.com；Tel：13195189581