非酒精性韦尼克脑病的临床与MRI影像特征

崔红卫　付振强　孙同文　段晓光　张博爱



·论著·

非酒精性韦尼克脑病的临床与MRI影像特征

崔红卫*付振强**孙同文*段晓光*张博爱**

目的非酒精性韦尼克脑病(Wernicke encehalopathy，WE)易误诊，本文旨在提高对该病的认识。方法回顾性分析6例非酒精性WE患者临床及MRI特征。结果6例患者均出现不同程度的意识障碍，其中仅2例表现为经典的三联征。6例患者均出现双侧对称性丘脑内侧、脑室及导水管周围、中脑顶盖异常信号典型表现，同时2例深昏迷患者分别表现出弥漫性皮层及面神经核受累。随访患者平均恢复时间为7.5个月，而MRI则为2.8个月。2例深昏迷患者预后较差，1例患者死亡，另1例2年后仍遗留严重四肢痉挛性瘫痪，并伴智能低下。2例深昏迷患者DWI上表现为广泛高信号。结论MRI可为非酒精性WE提供早期诊断，而病变累及广泛皮层及颅神经核可能提示较差的预后，同时DWI序列可能有一定的预后作用。

非酒精性韦尼克脑病磁共振诊断

韦尼克脑病(Wernicke encehalopathy，WE)是由于维生素B1缺乏引起的严重但早期发现可以治愈的神经系统疾病，通常发生在酒精滥用的患者。预后决定于开始补充维生素B1的时间，因此早期诊断显得尤为重要。通常我们诊断典型WE依赖于酒精滥用史及三联症“眼肌麻痹、共济失调和精神、意识障碍”。然而典型WE不到16%[1]。在临床中，一些WE临床表现非特异，从而导致神经损害的不可逆性。一些研究报道仅仅20%或者更少的WE患者被明确诊断，因此要求我们对非酒精性WE要有更深入的认识[2]。本文对6例非酒精性WE进行临床特征总结分析，以提高对该病认识及早期诊断率。

1　临床特征

1.1一般资料本组共4例男性和2例女性，平均发病年龄50岁(34～58岁)。所有患者均否认疾病发生前有滥用酒精史。6例患者均有治疗性禁食史，其中3例患者因禁食均大量输入葡萄糖液体而没有补充维生素B12。治疗性禁食及纳差时间为21～83 d，其平均时间为51 d，禁食期间患者接受全肠外营养并且没有维生素补充。

神经系统首发症状包括头晕、耳鸣、视物模糊、反应迟钝、四肢无力、共济失调、记忆力下降、嗜睡。随着病情的发展，患者出现其他更严重临床表现，眼球固定、幻听、幻视、昏睡及眼球震颤。当怀疑WE诊断时，2例患者处于深昏迷，其中1例病程期间经历植物状态及反复去皮层发作。在所有患者中，仅2例患者表现为经典三联症“眼肌麻痹、共济失调和精神、意识障碍”。

1.2影像检查当怀疑WE诊断时，我们立即进行了头颅磁共振检查。6例患者均表现出WE典型病变，即T2相或FLAIR相上双侧对称性丘脑、脑室及导水管周围，中脑顶盖异常信号，而2例经历深昏迷患者出现了其他非典型表现，分别为双侧对称性弥漫性皮层病变和脑桥面神经核受累，而皮层及面神经核受累文献报道较少。在3例行增强磁共振检查的患者中2例表现为导水管周围稍强化。1例患者行MRS检查表现为NAA下降，Cho升高，Cho/NAA最大值为1.56，可见双峰向下的乳酸峰。同时本组均未发现酒精性WE患者乳头体萎缩样病变。所有患者均行DWI序列扫描，在2例深昏迷患者出现双侧对称性丘脑内侧及导水管周围高信号外，同时表现出广泛皮层和面神经核显著高信号，对应的ADC序列表现为显著低信号，而4例表现为轻度意识障碍患者仅1例表现为双侧丘脑内侧对称性稍高信号，这说明ADC序列可反映疾病的严重程度。

1.3治疗预后当考虑WE诊断时，及时予以了100～200 mg维生素B1肌肉注射，其后予以200～400 mg维生素B1肌肉或静脉应用，应用时间在15～30 d不等。本组6例均进行随访直到神经系统症状恢复，4例仅表现为无或轻度意识障碍患者平均恢复正常时间为7.5个月，而磁共振恢复时间为2.8个月。2例深昏迷患者预后较差，1例患者在明确诊断后5 d死亡，另1例在病程期间经历植物状态及去皮层发作，期间曾予以静脉100 mg维生素B1静脉应用半个月，1个月后恢复意识，随访约2年后仍遗留严重四肢痉挛性瘫痪，并伴智能逐渐下降。

表1　患者临床资料

注：典型病变为双侧对称性丘脑、脑室及导水管周围及中脑顶盖异常信号

图1　头颅磁共振图A、B：MRI平扫示 6例患者对称性双侧丘脑内侧、导水管周围及中脑顶盖FLAIR相上高信号改变。图C：例1患者MRI平扫，在FLAIR相发现脑桥双侧面神经核对称性高信号改变。图D、E：例1、2患者MRI表现，在DWI相上可见双侧大脑半球皮层(例2)及顶盖(例1)明显高信号改变。图G：例1患者随访2年 可见T1相大脑明显萎缩。

2　讨论

在临床实践中WE可能发生于任何引起营养不良或维生素缺乏的情况，FEI等[3]认为当合并长期禁食、胃肠外营养和静脉输注葡萄糖这些情况时，应高度怀疑非酒精性WE的诊断。除了这些常见因素，WE可以发生在大部分胃肠外科手术后。此外，以精米为主食、反复呕吐和慢性腹泻、化疗、镁消耗、神经性厌食症、艾滋病和甚至错误的人工喂养导致WE的情况亦有报道[2-5]。在本文，6例患者均有不同时间的禁食及胃肠外营养，2例患者应用葡萄糖液后症状明显加重。另外本组5例发生于胃肠外科手术后，其中1例手术并发症明显延误WE的及时诊断而导致了死亡的严重后果。胃肠外科手术引起的WE通常发生在术后2～8个月，少数可在术后2周发病，术后发病与维生素B1补充不足、术后剧烈呕吐、进食障碍及胃肠道消化面积减少有关[6-7]。本组术后WE发生与补充不足及术后纳差有关。在健康人群，体内维生素B1可维持18～20 d，任何可以导致持续2～3周的维生素B1缺乏的状态均可导致WE，维生素B1作为辅酶在碳水化合物代谢过程中起重要作用，静脉应用葡萄糖可能加速消耗体内剩余的维生素B1[8]。因此在临床上有必要进行详细的病史询问。

临床上，WE为医学急症，死亡率在约为10%～20%[9]。然而先前研究发现WE误诊率高达80%[10]。临床高误诊率可能与该病相对非特异性临床表现或者医师对该病的认知缺乏有关。与酒精性WE相比，非酒精性WE通常临床表现更加非特异因而更易于误诊或延迟诊断。在这些非酒精性WE误诊或延迟诊断与原发病本身不同的临床表现掩盖WE典型症状有关[3]。我们研究也证实了WE早期临床表现的非特异性，而仅有2例患者表现出典型的三联症。由于临床表现非特异性及医师认识不足，本组6例均有不同程度的延误诊断，而结果导致1例死亡，另一例遗留严重后遗症伴进行性加重脑萎缩。因此我们应对非酒精性WE保持充分的认识，并且当患者有经历胃肠道手术同时出现头晕、记忆力减退及意识障碍等神经系统症状是应高度怀疑该病的诊断，并及时予以补充维生素B1治疗。

目前，WE仍仅仅是临床诊断。磁共振被认为是诊断该病最有价值的辅助检查，尤其对于非酒精性WE，其敏感性仅仅53%，但特异性高达93%[11]。先前文献报道WE经典磁共振表现为T2和FLAIR相三脑室、导水管周围、四脑室底部及双侧丘脑内侧高信号改变[5]。较多学者认为经典磁共振表现更常见于酒精性WE，并且在酒精性WE患者更常见乳头体病变，其推测这些区域对酒精毒性更敏感，并与血脑屏障渗透性增加有关[1，3，5]。而本文6例非酒精性WE均未见乳头体病变，也支持该假说。而非酒精性WE的除了经典的磁共振表现外，还可出现非典型表现，即双侧红核、小脑齿状核、壳核、尾状核头、皮质及颅神经核病变[5]。本组6例中，磁共振检查发现WE三脑室周围及导水管周围的典型表现，同时发现罕见的广泛的皮层和面神经核病变。既往文献表明脑室周围对维生素B1缺乏更敏感，因为该处有更高的维生素B1相关的糖氧代谢率，这同时也解释了磁共振上脑室周围对称性病变[12-13]。非酒精性WE皮层病变临床较罕见，可能预示不可逆损害及较差的预后。在FEI等[3]报道的12例非酒精性WE系列中，2例遭受皮层病变及深昏迷的患者，1例在15 d后死亡，1例经历了2年的持续植物状态。例2患者进入深昏迷，皮层广泛病变，期间经历植物状态及去皮层发作1个月后恢复意识， 但随访2年仍遗留四肢严重痉挛性瘫痪，并且智能逐渐下降。面神经核病变之前较少报道，结合本文可能也预示了较差的预后。DWI高信号及对应的ADC低信号提示细胞毒性水肿，而与细胞毒性水肿有关的永久的神经元损伤可能预示了不良的预后[13]，本文例1、2均经历了较差的预后，而另外4例仅1例表现为双内侧DWI轻微高信号，而且临床上神经症状均得以康复，这均提示DWI信号可能对预后有一定的临床价值，这与先前文献结果相符。

总之，非酒精性WE临床表现极其复杂多样，临床误诊率极高。磁共振对对非酒精性WE具有较高的诊断价值，脑室及导水管周围对称性的典型病变可为该病提供早期及时诊断，而广泛皮层及颅神经核病变可能暗示较差的预后，同时DWI序列可能对预后有一定的作用。

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(责任编辑：李立)

The clinical and neuroimage features of Non-alcoholic Wernicke’s encephalopathy.

CUI Hongwei, FU Zhengqiang, SUN Tongwen, DUAN Xiaoguang, ZHANG Bo’ai.

Department of Neurology, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, No.1 Jianshe East Road, Zhengzhou, 450052. Tel: 0371-66913114.

ObjectiveObjective The present study was to increase the awareness of nonalcoholic Wernicke’s encephalopathy (WE) to reduce its misdiagnosis. MethodsThe clinical features and MR imaging findings in 6 patients with nonalcoholic WE were retrospectively analyzed. ResultsAll patients exhibited different degrees of unconsciousness. Only two patients presented with the typical triad of neuro-ophthalmologic manifestations, ataxia, and global confusion. All patients presented with typical MR features characterized by bilaterally altered signal of the medial thalamus, periventricular region of the third ventricle and periaqueductal area. In addition, two patients developed symmetric cortical and facial nerve nucleus involvements with deep coma, which was clinically rare. The average clinical recovery and MRI imaging recovery times were 7.5 months and 2.8 months, respectively,. Two patients with deep coma showed a poor prognosis: 1 patient died, and the other had a sever spastic paralysis of her extremities and mental retardation during a follow-up of 2 years. Two patients with deep coma showed symmetric hyperintensities on diffusion-weighted imaging (DWI).Conclusions MRI images are useful in the early diagnosis of nonalcoholic WE. Cortical and cranial nerve nucleus involvement in nonalcoholic WE patients may be an indication of irreversible damage and a poor prognosis. In addition, hyperintensities on DWI may also indicate an unfavorable prognosis.

NonalcoholicWernicke encephalopathyMRIDiagnosis

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.06.009

*郑州大学第一附属医院综合ICU(郑州 450052)

**郑州大学第一附属医院神经内科

E-mail: zhangboaidoctor@aliyun.com)

R743.3

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2015-11-13)