不同术式选择对颞叶癫痫患者术后记忆功能影响的初步探讨☆

贾延增　杨朋范　林巧　梅珍　张辉建　裴家生　陈其钻　钟忠辉　王守森



·论著·

不同术式选择对颞叶癫痫患者术后记忆功能影响的初步探讨☆

贾延增*杨朋范*林巧*梅珍*张辉建*裴家生*陈其钻*钟忠辉*王守森*

目的探讨不同术式选择对颞叶癫痫患者术后记忆功能的影响。方法2009～2013年共248例海马硬化性颞叶癫痫患者在我院接受手术治疗，其中83例行标准前颞叶切除术(anterior temporal lobectomy，ATL)，165例行选择性海马杏仁核切除术(selective amygdalohippocampectomy，SAH)。患者在术前、术后3个月及术后两年分别接受临床记忆功能评估。结果ATL组和SAH组优势半球侧手术的患者临床记忆商数(memory quotient，MQ)在术后3个月(74.5±16.2，75.6±19.5)均有明显下降(P<0.05)，术后两年(75.1±14.1，76.1±17.6)略有恢复但仍然显著低于术前(82.9±15.8，83.2±21.2)(P<0.05)，其中SAH组术后3个月及术后两年相较术前MQ的减低程度都小于ATL组(7.6 vs. 8.4；7.1 vs. 7.8)；ATL组和SAH组非优势半球侧手术的患者术后3个月的MQ(87.2±15.1，88.1±16.9)均高于术前(85.5±13.5，85.3±19.7)，但无统计学意义，至术后两年时，两组患者的MQ(92.8±12.7，93.7±17.1)对比术前都有了显著的改善(P<0.05)，其中SAH组患者的改善幅度较ATL组略大(8.4 vs. 7.3)。 结论相比于ATL，SAH可能更有利于保护海马硬化性颞叶癫痫患者的术后记忆功能。

前颞叶切除术选择性海马杏仁核切除术术式颞叶癫痫记忆

对于伴海马硬化的药物难治性内侧颞叶癫痫(mesial temporal lobe epilepsy，MTLE)，手术治疗可使70%左右的患者达到良好的治疗效果[1]。主要的术式选择有前颞叶切除术(anterior temporal lobectomy，ATL)和选择性海马杏仁核切除术(selective amygdalohippocampectomy，SAH)。颞叶结构，特别是海马与人的记忆功能密切相关，手术在带来良好的发作控制效果的同时不可避免地会影响到患者的记忆功能。我中心在2011年之前对于海马硬化性颞叶癫痫患者较多采用ATL，后随着手术技术的不断改进与完善，以及考虑到避免对患者大脑新皮质造成不必要的损伤，将手术对患者认知功能的影响减到最小，2011年后更多采用SAH。本研究的目的是探讨这两种术式对难治性颞叶癫痫患者术后记忆功能的影响。

1　资料和方法

1.1一般资料在患者知情同意的情况下，连续选择从2009年1月到2013年12月在福州总医院癫痫中心进行过ATL或SAH的患者作为研究对象。入选标准：①临床诊断为药物难治性内侧颞叶癫痫[2]；②影像学上不存在一侧颞叶以外的病变；③发作期和发作间期脑电图相一致；④术后病理检查支持海马硬化诊断；⑤未采用颅内脑电图监测；⑥术后随访两年以上。排除标准：①存在脑外伤、脑炎、脑梗死病史；②影像学上存在除海马硬化以外的其他病变，如皮质发育不良等；③脑电图发作起始于影像学可见病变的对侧或者双侧发作起始。入选患者248例，其中男132例(53.2%)，女116例(46.8%)；年龄15～60岁，平均(27.5±9.5)岁；病程1～25年，平均17.1年；发病年龄1～45岁，平均12.7岁；左利手6例(2.4%)，右利手242例(97.6%)，无双利手情况；ATL 83例，优势半球侧44例(左43例，右1例)，非优势半球侧39例(左1例，右38例)；SAH 165例，优势半球侧89例(左87例，右2例)，非优势半球侧76例(左2例，右74例)。

1.2术前评估患者术前评估，包括发作症状学分析、3.0T MRI、发作间期FDG-PET、头皮长程视频脑电图监测(Scalp EEG)、神经心理学评估等。所有患者未接受WADA试验，以利手的对侧大脑半球作为优势大脑半球。头皮脑电图采用日本光电公司(Nihon Kohden )1200型脑电图记录仪，按照国际10-20导联系统进行安放，并参照国际10-10系统增加了F9、F10、P9、P10电极，共采用25通道监测。在进行PET检查的前两天内，确保患者没有出现过发作，并且在检查期间仔细观察以避免发作活动的干扰。

记忆商(memory quotient，MQ)的测定采用龚耀先修订的第二版(1989)《修订韦氏记忆量表》，在术前、术后3个月、术后两年分别进行，术前和术后两年采用甲式测验，术后3个月采用乙式测验。

1.3手术方法及疗效分类患者均在气管插管全麻下手术。ATL在切除颞中下回前中段皮质(优势、非优势半球侧切除后界分别为颞极后4.5 cm、5.5 cm)后，进入侧脑室颞角，再依次切除杏仁核、内嗅皮质、海马旁回、海马头部和体部。SAH一般取颞下入路，保全颞叶外侧皮质，经梭状回造瘘进入侧脑室颞角，切除颞叶内侧结构。海马-海马旁回结构切除长度一般在2.5～3.0 cm[3]。手术方式在病情充分沟通后由患者选择，并签署书面协议。

发作控制效果采用修改后的Engel分类表进行评估[4]：I级，无发作(完全无发作或仅有先兆)；II级，发作频率减少90%以上，存在较少见的复杂部分性发作；III级，发作频率减少50%-90%；IV级，发作频率减少小于50%。

1.4统计学方法采用SPSS19.0进行统计分析。两种术式各测验时点比较，采用重复测量方差分析，优势半球侧和非优势半球侧分别进行。当某一效应显著时做进一步的简单效应分析，包括：固定时间因素，在每个测验时点进行两组t检验；固定分组因素，对各术式组的重复测量数据进行单组重复测量方差分析。同一测验时点不同术式组间的比较，对两组手术前后差值进行独立样本t检验；同一术式组内不同测验时点的比较，采用Bonferroni法进行多重比较配对t检验。连续变量以均数±标准差表示，检测水准α=0.05，双侧检验。

2　结果

2.1手术效果术后均正规服用抗癫痫药物，随访2～5年，平均(2.1±1.8)年，见表1，总体疗效达到Engel I级187例(75.4%)，Engel II级29例(11.7%)，Engel III级25例(10.1%)，Engel IV级7例(2.8%)。经2检验，两组患者术后效果之间的差异无统计学意义(2=0.894，P=0.827)。

表1　两种术式的术后效果

2.2并发症所有病例无颅内出血、颅内感染发生，亦无偏瘫、失语等严重神经功能障碍发生。术后1周出现一过性复视5例(ATL组2例，SAH组3例)，术口愈合不良3例(ATL组1例，SAH组2例)，象限性视野缺损27例(ATL组23例，SAH组4例)。

2.3记忆商见表2。

表2　两种术式手术前后的

1)与术前比较，经Bonferroni法检验，P<0.05

表2详细呈现了两种术式在术前、术后3个月及术后两年的MQ均值。ATL组和SAH组非优势半球侧手术的患者术前MQ均略高于优势半球侧手术的患者(P>0.05)。重复测量方差分析显示，无论优势半球侧手术还是非优势半球侧手术，时间主效应有统计学意义(优势半球侧F=6.902，P=0.001；非优势半球侧F=6.522，P=0.002)，术式选择的分组主效应(优势半球侧F=0.168，P=0.682；非优势半球侧F=0.070，P=0.793)和交互效应(优势半球侧F=0.017，P=0.983；非优势半球侧F=0.040，P=0.961)均无统计学意义。

进一步做优势半球侧和非优势半球侧各术式组的重复测量方差分析，时间效应均有统计学意义(优势半球侧ATL组F=3.565，P=0.033；优势半球侧SAH组F=4.284，P=0.015;非优势半球侧ATL组F=3.382，P=0.039；非优势半球侧SAH组F=4.568，P=0.012)。行优势半球侧ATL的患者，术后3个月MQ较术前明显减低(P<0.05)，至术后两年，MQ有所改善(P=0.862)，但仍旧显著低于术前水平(P<0.05)。行优势半球侧SAH的患者亦发现同样的趋势，但其术后3个月MQ减退的程度及术后两年较术前的减退程度都小于优势半球侧ATL的患者(7.6 vs. 8.4；7.1 vs. 7.8)(t=0.168，P=0.867；t=0.158，P=0.875)。对比术前和术后，两种术式都会导致患者的MQ显著减退，而优势半球侧SAH带来的损害相对较小。

行非优势半球侧ATL或SAH的患者术后3个月MQ均高于术前，但未达到显著性水平(P=0.550，P=0.339)。至术后两年时，无论非优势半球侧ATL组还是SAH组，患者的MQ相比术前都有了显著的改善(P<0.05)。其中，SAH组患者的改善幅度较ATL组略大(8.4 vs. 7.3)，但是这种差异并未达到显著性水平(t=0.249，P=0.804)。

此外，我们还发现，有31例优势侧手术的患者术后两年的MQ较术前有小幅改善，其中ATL组8例(18.2%)，SAH组23例(25.8%)。在这些患者中，术后效果达到Engel I级的有28例(90.3%)，Engel II级3例(9.7%)，不存在Engel III级和Engel IV级的患者。这些患者平均年龄(18±3.2)岁，小于整体平均年龄(27.5±9.5)岁。

3　讨论

对海马硬化性内侧颞叶癫痫，当前术式主要有ATL和SAH。标准ATL的切除范围包括前颞叶外侧新皮质、杏仁核、内嗅皮质、海马、海马旁回等结构；SAH的手术范围则仅包括颞叶内侧结构。根据以往研究，两种术式的发作控制效果并无显著差异[5]，而两种术式对患者神经心理方面的不同影响，以往研究较少。

本研究入选患者248例，其中ATL组83例(优势半球侧44例，非优势半球侧39例)，SAH组165例(优势半球侧89例，非优势半球侧76例)。较大的样本容量，使本研究具有较好的代表性。研究结果表明，无论是ATL还是SAH，优势半球侧手术的患者的MQ在术后3个月以及术后两年均较术前有明显下降(SAH组下降值小于ATL组)，而非优势半球侧手术的患者术后3个月时MQ略高于术前，术后两年更是显著高于术前。这从某种程度上验证了优势非优势半球两侧颞叶在维持正常记忆功能方面的显著差异，优势侧颞叶癫痫患者术后记忆减退的风险明显高于非优势侧患者[6,7]。值得注意的是，优势侧颞叶癫痫患者较非优势侧颞叶癫痫患者术前的记忆商偏低，也证明了这一点。对于占绝大部分的右利手患者来说，左侧大脑半球为优势侧半球，在记忆的形成与巩固中起到了重要作用，左侧手术一定程度上破坏了这种作用机制，导致术后明显的记忆减退。在我们的研究群体中，有一些术前尚能工作的患者，术后因明显的记忆功能减退而不能继续胜任工作(其中ATL组9例，SAH组3例)，这是临床医师在决定手术之前必须要考虑到的一个重要问题。

有一些研究者认为，早期的神经心理学下降持续时间不会超过3个月，6个月以后不论是智力还是记忆力都会有不同程度的提升。这一方面与局部脑组织的自我修复，同侧新记忆环路的形成以及对侧颞叶内侧结构的代偿有关，更重要的是得益于手术对癫痫发作的成功控制[8]。在我们的研究中，优势侧手术的患者术后两年时的MQ较术后3个月时有一定程度的改善，非优势侧手术的患者术后两年时的MQ显著高于术前，这在某种程度上与上述观点相一致。同时，值得注意的是，甚至有少部分优势侧手术的患者术后两年时的MQ较术前有小幅改善(ATL组8例，SAH组23例)，经仔细分析，发现跟以下因素有关：①发作缓解程度，一般术后MQ有改善的患者，都是发作控制较为彻底的患者；②年龄，年龄小的患者术后MQ改善的可能性更大；③术式选择，SAH组的患者出现改善的概率大于ATL组的患者。

有研究者认为，相对于ATL，SAH属于微创手术，对颞叶外侧皮层损伤较小，因此从理论上来说对患者的记忆、认知障碍等影响可能较小[9]。在我们的研究中，行优势侧SAH的患者术后3个月及术后两年时的MQ减低程度均低于行优势侧ATL的患者，行非优势侧SAH的患者术后3个月及术后两年时的MQ改善程度均好于行非优势侧ATL的患者，同这一推断相一致。不过，这种差异尚未达到统计学上的显著水平，这亦同文献中的结果相一致[5,10]。

总之，我们对比了两种术式对难治性内侧颞叶癫痫患者术后记忆功能的影响，发现两种术式均可以显著改善非优势侧颞叶癫痫患者的记忆功能，其中SAH带来的改善效果更好；两种术式均会导致优势侧颞叶癫痫患者术后记忆功能明显减退，而SAH对记忆功能的损害相对较小。本研究侧重于不同术式之间的比较，还有待更多研究深入探讨影响颞叶癫痫患者术后记忆功能的因素以及手术对记忆的不同层面的影响。

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(责任编辑：甘章平)

Preliminary investigation on memory outcomes following selective amygdalohippocampectomy versus anterior temporal lobectomy for temporal lobe epilepsy and hippocampal sclerosis.

JIA Yanzeng, YANG Pengfan, LIN Qiao, MEI Zhen, ZHANG Huijian, PEI Jiasheng, CHEN Qizuan, ZHONG Zhonghui, WANG Shousen.

Epilepsy Center, Department of Neurosurgery, Fuzhou General Hospital， Xiamen University, North Road 156, West Second Ring, Fuzhou 350025, China. Tel: 0591-22859407.

Objective To investigate the different memory outcomes in temporal lobe epilepsy patients underwent different surgical approaches.MethodsTwo hundred forty-eight patients with temporal lobe epilepsy and hippocampal sclerosis underwent standard anterior temporal lobectomy (ATL,n=83) or selective amygdalohippocampectomy (SAH,n=165) from 2009 to 2013. All the patients underwent clinical memory function assessment before surgery, 3 months and 2 years after surgery respectively. ResultsThe memory quotient (MQ) of patients who underwent brain surgery in the dominant hemisphere significantly decreased 3 months after surgery (74.5±16.2, 75.6±19.5) compared to presurgery MQ (82.9±15.8, 83.2±21.2) in both ATL and SAH groups (P<0.05). Although MQ was slightly recovered at 2 years after surgery, MQ (75.1±14.1, 76.1±17.6) was still significantly lower compared with presurgery MQ (P<0.05). Among this, both the decrease extent of the MQ 3 months after surgery and 2 years after surgery were smaller in the SAH group than in the ATL group (7.6 vs. 8.4; 7.1 vs. 7.8). The MQ of patients who underwent brain surgery in the non-dominant hemisphere (either ATL or SAH ) increased slightly 3 months after surgery (87.2±15.1, 88.1±16.9) compared to presurgery MQ (85.5±13.5, 85.3±19.7) although the difference was not statistically significant. The MQ of these two groups improved significantly 2 years after surgery (92.8±12.7, 93.7±17.1)(P<0.05). The improvement extent of the MQ was larger in the SAH group than in the ATL group (8.4 vs. 7.3). ConclusionsSAH may be better than ATL in the maintenance of memory function in patients with temporal lobe epilepsy and hippocampal sclerosis.

Anterior temporal lobectomySelective amygdalohippocampectomySurgical approachTemporal lobe epilepsyMemory

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.06.003

☆福建省科技厅引导性项目(编号：2015Y0028)资助

*厦门大学附属东方医院(南京军区福州总医院)神经外科癫痫中心 (福州350025)

E-mail:neurosurg.yang@163.com)

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2016-01-08)