脓毒性休克早期复苏患者应用微创方法监测血流动力学效果

肖百芳，张亚娟，钟映玉

(梅州市人民医院,广东梅州514031)



脓毒性休克早期复苏患者应用微创方法监测血流动力学效果

肖百芳，张亚娟，钟映玉

(梅州市人民医院,广东梅州514031)

目的观察脓毒症休克早期复苏患者应用微创方法监测血流动力学的效果，并与肺动脉漂浮导管(PAC)监测结果进行比较。方法 选取21例脓毒性休克患者，入院后立即经传感器连接微创血流动力学监测仪监测心输出量(CO)、心脏指数(CI)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、体循环阻力指数(SVRI)，同时放置PAC接监护仪监测上述指标。均给予充分液体复苏。比较治疗0、1、2、3、4、5、6 h两种监测方法测得上述指标的值，并计算其相关性。结果 19例患者顺利完成6 h的早期复苏治疗，2例因需外科手术干预退出研究。19例患者相同时间点PAC和微创血流动力学监测获得的CO、CI、HR、MAP、SVRI差异无统计学意义；PAC和微创血流动力学监测获得的CO相关系数为0.84，P<0.05；CI相关系数为0.84，P<0.05；HR相关系数为1，P<0.05；MAP相关系数为0.98，P<0.05；SVRI相关系数为0.72，P<0.05。结论 微创血流动力学监测技术是脓毒性休克早期复苏患者较好的血流动力学监测工具。

微创血流动力学监测技术；肺动脉漂浮导管；脓毒性休克；早期复苏目标导向治疗

脓毒症以及脓毒性休克是危重症医学领域的重点疾病[1，2]，恰当的液体复苏治疗即早期目标导向治疗可以明显改善患者的临床症，降低脓毒性休克患者的病死率，但脓毒性休克患者均不同程度的存在器官功能障碍，对液体负荷的承受能力不同，过多的及不恰当的液体复苏会导致诸多的危害。血流动力学监测和维持血流动力学稳定在脓毒性休克早期复苏中非常重要。作为血流动力学监测“金标准”的肺动脉漂浮导管(PAC)能很好的指导复苏治疗，但其操作复杂，技术性要求高，创伤性大，严重并发症发生率高，限制了其临床应用。微创血流动力学监测手段克服了PAC的上述缺点。2012年12月～2014年6月，我们采用微创血流动力学监测结果仪监测21例脓毒性休克患者血流动力学指标，据此指导早期复苏，并与金标准PAC的监测结果进行比较。现报告如下。

1　资料和方法

1.1临床资料选择本院ICU同期收治的脓毒性休克并需机械通气的患者21例，其中男12例、女9例，年龄(56.7±16.2)岁。均符合2012年国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南中脓毒性休克诊断标准，并有指征行早期液体复苏治疗。其中重症肺炎9例，泌尿系感染3例，消化道穿孔3例，化脓性胆管炎2例，败血症2例，重症胰腺炎1例，颅内感染1例。排除凝血功能障碍不宜行有创操作、严重心律失常、重度肺动脉高压、瓣膜严重关闭不全患者。

1.2液体复苏方法 根据2012年国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南[3]中液体复苏方法，对入选患者用最低剂量30 mL/kg的晶体液行持续冲击至患者血流动力学指标不再改善，必要时用去甲肾上腺素维持平均动脉压(MAP)≥65 mmHg。

1.3血流动力学参数监测方法入ICU明确诊断脓毒性休克后即行微创血流动力学监测。具体方法为常规穿刺桡动脉接传感器并连接监护仪，监测患者的心排出量(CO)、心脏指数(CI)、心率(HR)、MAP、体循环阻力指数(SVRI)。同时行PAC血流动力学监测，具体方法为麻醉后行颈内静脉穿刺，放入肺动脉漂浮导管，通过导管在不同心腔内的压力波形特点来间接判断其位置所在，心导管尾部三通板连接换能器，使各心腔压力波形直接显示在床边监护仪上，换能器与患者心脏在同一水平，调零后开始监测CO、CI、HR、MAP、SVRI。记录治疗0、1、2、3、4、5、6 h两种监测方法测得上述指标的值。

2　结果

1例化脓性胆管炎和1例消化道穿孔患者因需急诊手术退出实验，余19例患者顺利完成6 h的液体复苏治疗并完整记录CO、CI、HR、MAP、SVRI。19例患者治疗0～6 h微创和PAC测得CO、CI、HR、MAP、SVRI见表1。19例患者相同时间点PAC和微创血流动力学监测获得的CO、CI、HR、MAP、SVRI差异无统计学意义；PAC和微创血流动力学监测获得的CO相关系数为0.84，P<0.05；CI相关系数为0.84，P<0.05；HR相关系数为1，P<0.05；MAP相关系数为0.98，P<0.05；SVRI相关系数为0.72，P<0.05。

表1　脓毒性休克患者复苏治疗0～6 h微创和PAC测得CO、CI、HR、MAP、SVRI比较

3　讨论

微创血流动力学监测是近年来兴起的一种对危重患者进行血流动力学监测的方法，检测仪可直接与外周动脉导管连接，获得动脉波形并基于动脉压力监测心输出量。因其创伤性小，并发症少，指标全面，并可快速简洁的设置和应用[4]，逐渐引起了临床医生的重视。PAC作为经典的有创血流动力学监测方法，准确性和可靠性高，但创伤大，置入危险性和难度高，甚至可能致死性并发症，限制了其在临床上的应用[5]。脉搏指示剂连续心排血量测定(PICCO)虽已被多项与PAC对比的研究证实了它们的有效性[6～8]。但PICCO需经股动脉穿刺置管，还需用经肺热稀释法进行校正，故必须同时行中心和周围静脉穿刺置管，创伤较大[9～11]。

目前较多研究认为，液体复苏是脓毒症及脓毒症休克重要环节，液体过多和不足均可引起不良临床后果，影响预后，甚至增加器官功能不全发生率及病死率[12,13]。但在临床实践中，脓毒症患者病情危重，常合并多器官功能障碍，在液体复苏时补液量、补液速度常难以掌握，补液量过少、过慢不利于纠正患者血容量，而补液量过多、过快则容易诱发急性心衰、肺水肿。选择一种创伤小且稳定性和可靠性高的血流动力学监测方法对临床工作大有裨益。

本研究结果显示，在19例符合复苏指征的脓毒症患者进行脓毒性休克早期液体复苏的过程中，采用微创血流动力学方法监测血流动力学指标，19例患者相同时间点微创血流动力学监测和PAC获得的CO、CI、HR、MAP、SVRI数值有明显相关性，PAC和微创血流动力学监测获得的CO相关系数为0.84；CI相关系数为0.84；HR相关系数为1；MAP相关系数为0.98；SVRI相关系数为0.72。提示对脓毒性休克早期复苏患者微创血流动力学监测技术或可部分代替PAC成为ICU及其他相关科室较好的连续监测血流动力学的工具。兼顾临床获益和患者利益，微创血流动力学监测方法是一种简单、安全、经济、微创的血流动力学监测手段。与本研究结果相似，Button 等[14]的研究结果也提示微创血流动力学监测技术和PAC用于心脏外科监测CO结果有很好的相关性。

本研究存在的问题主要是样本量偏小，病种较多，导致样本均一性欠佳，有可能对实验结果造成影响，其实验结果的可信度仍需后续进一步大规模实验来证实。

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