股骨近端防旋髓内钉、动力髋螺钉内固定术治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折效果对比

李晓峰

(山东大学第二医院,济南250033)



股骨近端防旋髓内钉、动力髋螺钉内固定术治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折效果对比

李晓峰

(山东大学第二医院,济南250033)

目的比较股骨近端防旋髓内钉(PFNA)、动力髋螺钉(DHS)内固定术治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的效果。方法 选择老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者68例，随机分为观察组和对照组，各34例，分别采用PFNA、DHS内固定术治疗。记录两组手术时间、切口长度、术中失血量、住院时间、骨折临床愈合时间以及并发症(感染、压疮、髋内翻、内固定松动、股骨头切割)发生情况。术后第6个月按照髋关节功能Harris评分标准评定两组髋关节功能。结果 PFNA组手术时间、切口长度、术中失血量均低于DHS组，P均<0.05。两组患者住院时间差异无统计学意义，PFNA组患者骨折临床愈合时间短于DHS组(P<0.05)。术后第6个月PFNA组患者髋关节功能优21例、良10例、可3例、差0例，优良率91.2%；DHS组优17例、良11例、可5例、差1例，优良率82.4%。PFNA组优良率高于DHS组，P<0.05。PFNA组术后发生压疮1例，术后并发症发生率2.9%；DHS组术后发生感染1例、压疮2例、髋内翻1例，术后并发症发生率11.7%。PFNA组术后并发症发生率低于DHS组，P<0.05。结论 PFNA和DHS均可用于治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折，但相比DHS，PFNA内固定术治疗效果更好更安全。

老年人；不稳定型股骨粗隆间骨折；股骨近端抗旋髓内钉；动力髋螺钉

股骨粗隆间骨折为老年人常见的骨折类型，老年粗隆间骨折约占髋部骨折的45%，其中不稳定型骨折占35%～40%[1]。随着人口老龄化速度加快，其发病率逐年上升[2]。传统的保守治疗需要患者长期卧床，但高龄患者长期卧床并发症较多[3]。对于老年股骨粗隆间骨折如无明显手术禁忌应尽早进行手术治疗，尤其对于不稳定型股骨粗隆间骨折，通过手术可使患者早期下床进行功能锻炼，提高患者生活质量，也可以避免卧床并发症。股骨近端防旋髓内钉(PFNA)和动力髋螺钉(DHS)都可以用于老年不稳定型股骨粗隆间骨折内固定术。2011年7月～2014年12月，我们用分别PFNA、DHS行老年不稳定型股骨粗隆间骨折内固定术34例。现比较其应用效果。

1　资料与方法

1.1临床资料选择同期收治的68例老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者，其中男36例、女32例，年龄60～86(71.5±7.8)岁。致伤原因为跌倒摔伤40例，交通事故19例，其他9例。Evans分型[4]Ⅰ3型42例，Ⅰ4型24例，Ⅱ型2例。患者均无其他系统严重疾病，对本次研究知情同意，且可以获得完整随访资料。排除标准：伴有严重的难治性高血压、心脏病、脑出血、脑梗死等心脑血管疾病者；有严重的血液系统疾病者；有肝肾功能障碍者；因精神疾病难以配合治疗者；合并严重糖尿病，影响刀口愈合者；合并同侧肢体畸形、本身肢体活动障碍等而影响术后功能锻炼者；既往有患侧手术史，影响本次内固定物正常放置者；患者本人或家属拒绝参加本次研究等。随机分为PFNA组和DHS组，各34例。

1.2手术方法均采用全身麻醉。PFNA组患者麻醉满意后，于骨科牵引床上取仰卧位，患侧垫高，使其向对侧倾斜10°～15°，牵引床牵引复位并维持复位。常规消毒，铺无菌巾单，充分暴露大粗隆和进针部位。于股骨大粗隆顶点近端约3 cm处，沿纵轴向近端做5 cm左右的外侧直切口，逐层切开直至显露大粗隆顶点，然后以大粗隆顶点偏前内侧缘为进针点，在C臂X线机正侧位透视下钻入导针，确保将导针插入髓腔。将股骨近端扩髓后插入合适长度的PFNA主钉，C臂X线机透视查看置入效果，并调整主钉插入的深度(主钉进入的深度标准是近端钉尾平齐大粗隆顶点，远端拉力螺钉孔槽中点延长线通过股骨颈下 1/3 纵轴)，同时调整瞄准器前倾角约为15°。连接侧方导向器，将导针在瞄准器引导下置入股骨颈中轴偏下位置，透视侧位片应显示导针位于头颈之间，同时保持尖顶距<25 mm，沿导针方向钻开股骨外侧皮质，顺着套筒置入螺旋刀片，捶击至限深处，再顺时针旋转插入器，使螺旋刀片进一步压缩骨折间隙，锁定螺旋刀片防止旋转。适当放松下肢牵引，以免骨折断端分离移位，借助远端瞄准器拧入远端锁定螺钉，最后卸下瞄准器并拧入主钉尾帽，再次拧紧螺旋刀片，透视无误后，彻底冲洗、止血，逐层缝合切口，置引流条1枚，无菌敷料包扎。

DHS组患者麻醉满意后取仰卧位，患侧臀部稍垫高，常规消毒铺巾，C臂X线机透视下尽可能以闭合牵引和手法复位的方法纠正旋转畸形，同时恢复患肢长度、颈干角及前倾角。将患髋内收、内旋，取股骨大转子下2～3 cm处股外侧纵行切口长约12 cm，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，分离肌层，充分显露股骨大粗隆外侧、股骨干上段， C臂X线机透视复位良好后(如复位不理想，可再次给予牵引复位，直至复位良好)用克氏针临时固定断端。定位器定位下于大转子下方以合适的颈干角和前倾角钉入导针，注意导针最好位于股骨头、颈中心，测量导针长度，根据导针长度，置入合适大小的DHS主钉，套入套筒钢板，再将套筒钢板用数枚螺钉固定于股骨干外侧。也可于主钉上方增加入1枚股骨头颈方向的加压螺钉起到防旋转用。C臂X线机透视下显示内固定满意后，彻底冲洗、止血，逐层缝合切口，置引流条1条，无菌敷料包扎。

1.3效果评价方法 记录两组手术时间、切口长度、术中失血量、住院时间、骨折临床愈合时间以及并发症(感染、压疮、髋内翻、内固定松动、股骨头切割)发生情况。临床愈合标准为局部无反常活动，无压痛及纵向叩击痛；X线显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；能不扶拐在平地连续步行3 min，并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形。术后第6个月按照髋关节功能Harris评分标准[5]评定两组髋关节功能，Harris评分90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。

2　结果

2.1两组手术时间、切口长度和术中失血量比较见表1。PFNA组手术时间、切口长度、术中失血量均低于DHS组，P均<0.05。

表1　两组手术时间、切口长度和术中失血量比较±s)

注：与DHS组相比，*P<0.05。

2.2两组住院时间、骨折临床愈合时间比较PFNA组、DHS组患者住院时间分别为(14.26±1.0)、(14.32±1.0)d，两组患者住院时间差异无统计学意义。PFNA组、DHS组患者骨折临床愈合时间分别为(90.7±3.0)、(97.3±6.0)d，PFNA组短于DHS组，P<0.05。

2.3两组术后第6个月髋关节功能比较术后第6个月PFNA组患者髋关节功能优21例、良10例、可3例、差0例，优良率91.2%；DHS组优17例、良11例、可5例、差1例，优良率82.4%。PFNA组优良率高于DHS组，P<0.05。

2.4两组术后并发症比较PFNA组术后发生压疮1例，术后并发症发生率2.9%；DHS组术后发生感染1例、压疮2例、髋内翻1例，术后并发症发生率11.7%。PFNA组术后并发症发生率低于DHS组，P<0.05。

3　讨论

股骨粗隆间骨折老年人较为多见，而老年人大多合并各种内科疾病，抵抗能力较弱，机体整体功能下降，再加上老年人多数伴有不同程度的骨质疏松，骨的强度和承受能力下降，所以老年人股骨粗隆部位骨折多为粉碎性不稳定型骨折，治疗难度较大。如前所述，对于无明显手术禁忌的患者应尽早进行手术治疗。当前不稳定型股骨粗隆间骨折的手术治疗方式多种多样。DHS在治疗老年股骨粗隆间骨折方面疗效值得肯定，通过侧方套筒钢板和螺纹钉使股骨干和股骨颈段紧密固定为一体，提供了一个可靠稳定支架[6]，套筒内加压拉力螺钉可沿外下方向滑动，使骨折断端更易贴近对合，从而促进骨折断端的愈合固定[7]。这一物理过程适合人体的生物力学结构和功能要求，但是其内固定手术时间较长，创伤较大，出血较多，抗股骨头旋转移位能力差[8]，尤其对不稳定型股骨粗隆间骨折, 能够引起骨折的力学破坏[9]，股骨距失去支撑, 钢板承受应力加大, 易造成股骨头切割或钢板折断等并发症[10]，限制了其进一步推广应用。有研究表明，对于粗隆间不稳定型骨折，固定失效率可达4.4～13.0%[11]。

相比之下，PFNA内固定手术切口相对较小，软组织剥离较少，创伤较小，对股骨头颈区血供和骨质的破坏较少，也不强求骨折的解剖复位，还提倡不显露骨折端的闭合复位和功能重建[10]，所以适用于不稳定型股骨粗隆间骨折的固定。PFNA是一种非扩髓型髓内固定，平均手术时间较短，出血量较少，术中、术后并发症发生率低，骨折愈合时间短[12]，产生的应激反应少，适用于伴有心肺等基础疾病，对手术耐受力较差的老年患者。PFNA的设计符合髋关节的生物力学结构和功能要求，可负担大部分经过股骨近端特别是内侧的负荷，股骨距区压力减少至几乎为零，并且力臂内移，明显降低钉棒结合处的张力和压力，应力遮挡小，有助于骨折愈合，降低了内固定物断裂的可能性。PFNA可直接打入近端螺旋刀片，省去钻孔环节，有效减少骨质丢失。对于老年性不稳定型粗隆间骨折，PFNA通过宽阔的螺旋刀片及在进入骨质过程中产生的自旋作用，对周围松质骨进行挤压，可以在保留骨量的同时提高周围松质骨密度[13]，实现了最佳的抗旋转、抗拔出及稳定支撑作用，保证了骨折断端有效锚合和嵌压，从而降低了术后髋内翻的发生率。PFNA髓内钉相对柔韧的尖端及可屈性凹槽设计，避免了局部应力集中，减少了髓钉远端应力性骨折的发生。一项多中心、前瞻性的研究[14]结果表明，315例老年(平均年龄80.2岁)不稳定型股骨粗隆间骨折患者应用PFNA内固定术治疗，随访1年，177例(56%)患者完全恢复到受伤前的活动水平。

本研究结果表明，与DHS相比，用PFNA内固定术治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折，手术时间短，创伤小，术中失血量少，骨折愈合时间短，且能使患者早期负重行功能锻炼，患者术后髋关节功能恢复较好，长期卧床引起的并发症发生率明显降低，生活质量大大提高。故笔者认为，对于老年不稳定型粗隆间骨折，PFNA内固定术比DHS内固定术治疗效果好。

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