重型脑外伤大骨瓣减压术后脑膨出影响因素分析

朱振云，梁建锋，张红彬，李志强，韩磊

(北京市房山区第一医院,北京102400)



重型脑外伤大骨瓣减压术后脑膨出影响因素分析

朱振云，梁建锋，张红彬，李志强，韩磊

(北京市房山区第一医院,北京102400)

目的 探讨重型颅脑损伤患者开颅大骨瓣减压术后发生脑膨出的影响因素。方法 回顾2013年1月～2014年12月接受开颅去骨瓣减压术的40例重型颅脑损伤患者的临床资料。收集患者性别、年龄、损伤范围、GCS评分、受伤距手术时间、骨瓣大小、术后是否用人工硬膜覆盖、术后是否戴弹力泳帽、术后是否出现脑膨出。将40例患者根据是否出现脑膨出分为脑膨出组和对照组，比较两组患者年龄、GCS评分、受伤距手术时间及男性、损伤范围局限、术中应用大骨瓣、术中应用人工硬膜覆盖和戴弹力泳帽的患者比例。对单因素分析结果显示两组有差异的影响因素行Logistic回归多因素分析。结果 两组年龄、GCS评分、受伤距手术时间差异无统计学意义。两组脑损伤范围局限、术中应用大骨瓣、使用人工硬膜、使用弹力泳帽比例相比P均<0.05，两组男性患者比例差异无统计学意义。Logistic多因素分析结果显示，术后使用弹力泳帽是重型颅脑损伤患者开颅大骨瓣减压术后发生脑膨出的预防因素。结论脑损伤范围局限、术后使用弹力泳帽是重型颅脑损伤患者开颅大骨瓣减压术后发生脑膨出的影响因素。术后使用弹力泳帽可以预防重型颅脑损伤患者开颅大骨瓣减压术后发生脑膨出。

重型颅脑外伤；脑膨出；弹力泳帽

开颅去骨瓣减压术是缓解保守治疗无效、颅内压力持续升高的最终治疗方法，临床上广泛应用于重型颅脑损伤、大量脑出血、大面积脑梗死患者。开颅去骨瓣减压患者术后度过脑水肿高峰期后，由于颅内压力变化，可能出现脑膨出(脑切口疝)，部分患者合并牵张性纵裂积液、患侧侧脑室扩张。这可能会引起新的脑挫伤、出血和脑梗死，进一步加重患者的神经功能障碍。本研究回顾了2013年1月～2014年12月于我院接受开颅去骨瓣减压术的40例重型颅脑损伤患者的临床资料，探讨开颅去骨瓣减压术后发生脑膨出的影响因素。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料本组男25例、女15例，年龄15～70(40±13)岁。入选标准:重型颅脑损伤；年龄14～70岁；GCS≤6分；受伤3 h内行头颅CT检查；行去大骨瓣减压术治疗。大骨瓣减压术后脑切口处水肿高峰期过后用1 cm×18 cm×20 cm棉垫2～3块贴敷于切口脑膨出处，26例外用弹力泳帽适度加压。

2　结果

两组年龄、GCS、受伤距手术时间见表1。两组年龄、GCS、受伤距手术时间差异无统计学意义。脑膨出组男性8例(57.14%)、脑损伤范围局限4例(28.57%)、大骨瓣10例(71.43%)、使用人工硬膜4例(28.57%)、使用弹力泳帽3例(11.54%)，对照组分别为18例(69.23%)、16例(71.43%)、17例(65.38%)、23例(88.46%)。两组脑损伤范围局限、大骨瓣、使用人工硬膜、使用弹力泳帽比例相比P均<0.05，两组男性患者比例差异无统计学意义。

表1　 两组年龄、GCS、受伤距手术时间比较

Logistic多因素分析结果显示，脑损伤范围局限、术后使用弹力泳帽是重型颅脑损伤患者开露去骨瓣减压术后发生脑膨出的预防因素。详见表2。

表2　重型颅脑损伤患者去骨瓣减压术后脑膨出Logistic回归分析结果

3　讨论

去骨瓣减压术后与去骨瓣后颅内压力平衡机制受到影响相关。颅内和椎管内脑脊液流动的主要驱动力是脑血管，是动脉血、静脉血、脑组织和脑脊液共同作用的结果。在心脏收缩期，脑动脉充血扩张，脑血流量明显增加，引起脑组织膨胀。由于受颅骨的限制，大脑向内压迫脑室系统，脑室压力增高。由于脑组织膨胀的不均衡性，在脑室系统产生了压力梯度。正常情况下形成侧脑室到第四脑室的压力差，脑脊液顺着压力差从侧脑室流向第四脑室。在心脏舒张期，静脉血流出增多，脑血流量减少，脑组织回缩，脑室腔体积增大，压力下降，脑脊液顺压力差被动反向流动。重型颅脑外伤患者去骨瓣减压术后，心脏收缩时脑血管扩张，脑组织膨胀，向内挤压时与侧脑室、三脑室对抗，反作用于脑组织产生一个向外的力；脑组织向外膨胀时，由于失去了颅骨阻挡，患侧半球脑组织将会顺应压力梯度整体向切口方向移动；患侧半球的移位造成纵裂间压力降低，逐渐导致硬膜下积液，纵裂积液后更加大了脑组织向切口运动的幅度，从而加重了脑膨出程度；由于受到三脑室的牵拉，患侧侧脑室不如脑组织膨出幅度大，被动扩张。同时，去骨瓣减压术后膨胀脑组织既不能向外挤压皮层静脉促进血液回流，又不能向内挤压三脑室、侧脑室促进脑脊液向导水管运动，再加上受损蛛网膜颗粒功能障碍，导致脑积水。关于脑脊液循环的最新理论认为，脑脊液的分泌和重吸收更多的依赖于脑组织内毛细血管床和脑脊液组织间液联合体，与脉络丛和蛛网膜颗粒的相关性不大。该理论更容易解释大骨瓣术后脑积水的发生，因为毛细血管床在外伤及手术过程中受损明显。

综上所述，引起重型颅脑损伤患者去骨瓣减压术后脑膨出、纵裂积液、患侧侧脑室被动扩张、脑积水的主要原因是去骨瓣减压术后颅内压力梯度及毛细血管床发生了变化。对于重型脑损伤开颅去骨瓣减压术后患者，我们在脑水肿高峰期(约10 d)过后，用棉垫贴敷于骨瓣缺损处，弹力泳帽压迫，以抵抗脑膨出，本研究结果显示，脑损伤范围局限、术后使用弹力泳帽是重型颅脑损伤患者开颅大骨瓣减压术后发生脑膨出的影响因素。术后使用弹力泳帽可以预防重型颅脑损伤患者开颅大骨瓣减压术后发生脑膨出。这提示临床工作者对重型颅脑损伤患者行去骨瓣减压术治疗后，应使用弹力冰帽，以减少术后脑膨出。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2016.26.035

R651．1

B

1002-266X(2016)26-0095-02

张红彬(E-mail: 18385271@qq.com)

2016-03-15)