应用失效模式与效果分析防范心内科介入医生职业暴露

◆韩　丽　任自文　董　军



应用失效模式与效果分析防范心内科介入医生职业暴露

◆韩丽任自文董军*

应用失效模式与效果分析，结合根本原因分析，找出介入手术流程中的所有失效模式及潜在风险原因，计算事先风险数值，制定并实施有效的防范措施。改进后，心内科介入医生职业暴露发生率由42.86%降低到7.14%(P<0.05)，RPN值由1 593.94分下降至611.03分，有效避免了介入医生职业暴露的发生。

失效模式与效果分析；心内科；介入医生；职业暴露

First-author's addressTEDA International Cardiovascular Hospital, Tianjin, 300457, China

心内科医生是职业暴露高危人群[1]。失效模式与效果分析(Failure Mode and Effect Analysis，FMEA) 是一种以前瞻性观点分析问题，在不良事件发生前洞察可能发生错误从而进行预防的风险管理方法。美国医疗机构联合评审委员会(JCAHO)要求每家评审合格的医院每年至少进行一项前瞻性危险评估项目，并推荐使用FMEA作为完成该任务的工具[2]。泰达国际心血管病医院心内四科应用FMEA，针对介入医生职业暴露的风险原因，采取了积极有效的防范措施，取得了良好效果。

1　实践

1.1成立FMEA项目小组

小组共5人，其中辅导员1人，医生3人，护士长1人。组长负责对组员进行FMEA及根本原因分析(Root Cause Analysis，RCA)知识培训，并对介入医生进行防范职业暴露知识培训，同时负责监督检查各项防范措施的落实情况。组员参加失效模式讨论和防范措施制订工作。小组每月召开1次会议，对存在问题进行总结汇报，并针对问题进行有效的沟通处理。

1.2确定失效模式及潜在风险原因

将介入手术流程逐一展开(图1)，列出流程所有步骤，应用头脑风暴法，找出所有可能发生职业暴露的潜在失效模式(表1)。结合RCA，针对介入医生职业暴露的原因绘制鱼骨图(图2)，查找各项失效模式的潜在风险原因。最终确定5个潜在失效模式，12项潜在风险原因，见表2。

表1介入手术流程的失效模式及后果

手术流程失效模式失效后果准备物品不良操作习惯职业暴露流程不完善职业暴露穿刺/切皮操作不规范锐器伤医生配合不当锐器伤、血液喷溅不良操作习惯锐器伤流程不完善职业暴露手术不良操作习惯职业暴露医生配合不当锐器伤、血液喷溅流程不完善职业暴露患者不配合职业暴露手术结束流程不完善锐器伤

表2介入医生职业暴露失效模式与潜在风险原因

失效模式潜在风险原因操作不规范双手回套针头或鞘管拔除污染的穿刺针帽方法不当 医生配合不当缺乏沟通技术不熟练不良操作习惯操作台杂乱锐器盒使用不当防范意识差制度、流程不完善培训不足未清点锐器无监督措施患者不配合躁动、神志不清非预期肢体活动

图1　原有介入手术流程

1.3计算事先风险数值

事先风险数值(Risk Priority Number，RPN)是严重度(Severity，S)、发生频度(Frequency of Occurrence，O)和不易探测度(Likelihood of Detection，D)的乘积，取值在1～1 000之间。通常采用分级方法进行描述，分为1～10分10级评分[3]。制订介入医生职业暴露潜在风险原因评分表，纵列为所有失效模式和潜在风险原因，横列为严重度、发生频度和不易探测度。组织介入医生、护士共40人进行风险评分，共同确定事先风险数值(RPN)。经计算，把RPN得分排序前10位的潜在风险原因列为介入医生职业暴露高风险因素，见表3。

图2　介入医生职业暴露的原因

表3失效模式及潜在风险原因RPN排序

失效模式潜在风险原因严重度(S)发生频度(O)不易探测度(D)RPN(分)排序不良操作习惯防范意识差8.715.535.03242.281操作不规范双手回套针头或鞘管6.716.744.97224.772操作不规范拔除污染的穿刺针帽方法不当6.115.325.37174.553制度、流程不完善未清点锐器7.135.184.71173.964不良操作习惯操作台杂乱6.954.744.66153.515不良操作习惯锐器盒使用不当6.185.04.47138.126医生配合不当缺乏沟通6.035.324.03129.287制度、流程不完善无监督措施6.134.794.21123.628制度、流程不完善培训不足6.185.113.87122.219患者不配合非预期肢体活动4.954.844.66111.6410

1.4制定并落实改进措施(表4)

表4制定并落实改进措施

失效模式潜在风险原因改进措施操作不规范双手回套针头或鞘管请经验丰富的护士讲解单手回套针头或鞘管的方法,保证全员知晓并熟练掌握该技巧,单手回套拔除污染的穿刺针帽方法不当学习拔除穿刺针帽方法,避免用力过大导致误伤医生配合不当缺乏沟通(1)使用锐器操作过程中及时沟通,避免误伤;(2)传递锐器时,将锐器放在无菌弯盘中,较大锐器传递时尖端朝向自己,柄端递予对方,避免误伤不良操作习惯操作台杂乱严格执行介入中心规定的操作台上物品布局要求,污染锐器统一放置在右上方锐器盒使用不当(1)医生互相提醒及时放锐器于盒内;(2)及时丢弃锐器盒内液体,保证锐器清晰可见防范意识差(1)组织全体医生学习职业暴露危害性;(2)手术医生互相监督并提醒;(3)保证配套口罩及护目镜使用,防范血液喷溅制度、流程不完善培训不足(1)利用周会时间学习职业暴露知识,包括危害性、分类、处理流程、上报流程等,并落实现场考核,不合格者反复培训直至合格;(2)对职业暴露发生次数多的医生反复强调、监督未清点锐器规定术者于手术结束时清点锐器,保证所有锐器均置于锐器盒内(图3) 无监督措施 (1)术中介入医生互相监督并提醒;(2)请跟台护士帮助监督 患者不配合 非预期肢体活动 手术医生及时与患者沟通,避免非预期肢体活动

2　效果

调查介入医生共28人，改进前2014年上半年发生职业暴露12人次，发生率为42.86%；改进后2015年上半年发生职业暴露2人次，发生率为7.14%。改进前后对比，X2=9.35，P<0.05，表明数据有统计学意义。重新进行新一轮风险评估，计算RPN，改进后每一项潜在风险原因的RPN值均小于100，5项失效模式RPN值对比见表5。

表5改进前后5项失效模式RPN值比较(单位：分)

失效模式改进前改进后操作不规范399.32132.26不良操作习惯533.91208.78制度、流程不完善419.79179.28医生配合不当129.2844.57患者不配合111.6446.14总分1593.94611.03

3　结语

近年来，FMEA被越来越多地应用于医疗卫生行业风险管理[4-7]。本研究将FMEA与RCA相结合，在FMEA实施中采用因果分析法从人、机、物、法、环多方面查找失效原因，从而确定针对性改进措施。通过前瞻性地列举介入手术流程中可能的失效环节，找出潜在的失效模式及根本原因，并制定针对性对策，逐一落实，使得高风险的5项失效模式的RPN值由1 593.94分下降至611.03分，职业暴露发生率由42.86%下降至7.14%。

图3　改进后介入手术流程

综上，将FMEA联合RCA应用于防范介入医生职业暴露，既能充分发挥FMEA 的前瞻性与着眼整个流程的优势，又能利用RCA对单个事件进行深层次根本原因分析。通过此次研究，加强了对介入手术流程改造、教育培训、制度改进等方面的管理，提高了介入医生职业暴露防范意识，增强了其应对能力。

[1]Kuhar DT, Henderson DK, Struble KA, et al. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the management of occupational exposures to HIV and recommendations for postexposure prophylaxis[M].Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC，2013.

[2]Joint Commission International. Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital[M].5th Edition. Department of Publication of Joint Commission Resources. IL. USA, 2014：267-268.

[3]曹艳佩，马昕，杨晓莉，等．失效模式与效果分析在用药流程中的应用[J].中国卫生质量管理，2011，18(2)：37-40.

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[6]董军，刘亚平，周亚春，等．医院质量管理与持续改进理念的实施[J].中国医院，2011，15(1)：7-9.

[7]董军，刘亚平，周亚春，等．知道做到从JCI认证到医院评审[M].北京：光明日报出版社，2012：519-525.

通信作者：

董军：泰达国际心血管病医院副院长

E-mail：dongj@tedaich.com

修回日期：2015-12-17

责任编辑：吴小红

Application of Failure Mode and Effect Analysis in the Prevention of Occupational Exposure among Interventional Doctors in Department of Cardiology/HAN Li,REN Ziwen,DONG Jun.//Chinese Health Quality Management，2016,23(2):19-21

Combined with root causes analysis, the failure mode and effect analysis (FMEA) was used to analyze all the failure modes and potential risks causes, risk priority number (RPN) was calculated and effective precautionary measures were formulated and implemented. After the intervention, the incidence of occupational exposure was significantly reduced from 42.86% to 7.14% (P<0.05), and RPN was reduced from 1593.94 to 611.03. The occupational exposure of interventional doctors was effectively prevented.

Failure Mode and Effect Analysis；Department of Cardiology；Interventional Doctor；Occupational Exposure

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.07

董军

2015-10-30

韩丽任自文董军*

泰达国际心血管病医院天津300457