急性大面积肺栓塞合并下肢深静脉血栓介入治疗的临床疗效评价

张青云，陈　磊，丁　萌，高建国，杨　植

（1.承德医学院附属医院血管外科，2.检验科，河北承德　067000）

急性大面积肺栓塞合并下肢深静脉血栓介入治疗的临床疗效评价

张青云1*，陈磊1，丁萌2，高建国1，杨植1

（1.承德医学院附属医院血管外科，2.检验科，河北承德067000）

目的评价介入治疗急性大面积肺栓塞合并下肢深静脉血栓的临床疗效。方法选取本院收治的急性大面积肺栓塞合并下肢深静脉血栓患者30例。依就诊先后顺序随机分为两组。14例在下腔静脉滤器植入后采取导管祛栓联合管溶栓的患者为祛栓组，16例在下腔静脉滤器植入后采取全身静脉溶栓的患者为对照组，观察临床症状、体征、血流动力学改变、血管开通以及并发症情况。结果所有患者临床症状均明显缓解。术后1天祛栓组氧饱和度、动脉血氧分压和休克指数与对照组比较改善明显（P＜0.01）。术后7天祛栓组健、患肢周径差，静脉通畅度评分和Miller评分与对照组比较显著降低（P＜0.01）。祛栓组的显效率明显高于对照组（P＜0.05），无严重手术并发症发生。结论介入治疗急性大面积肺栓塞合并下肢深静脉血栓是一种安全有效的方法。

肺栓塞；静脉血栓形成；介入治疗

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是临床常见的危重疾病，其发病率呈逐年上升趋势［1］。导致PE的血栓栓子80%来源于下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）的脱落，因此及时诊断DVT、开通阻塞血管并有效防止血栓的继续形成与脱落，对于挽救患者的生命和改善预后至关重要［2-3］。本院对急性大面积PE合并DVT的患者采用下腔静脉滤器（inferior vena cava filter，IVCF）保护下的导管祛栓、溶栓治疗取得一定效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2010年3月—2015年3月在本院接受诊治的急性大面积PE合并DVT患者30例，其中男19例，女11例，年龄28～68岁，平均 （45.0± 3.0）岁，发病时间为2 h～14天。所有患者均符合急性大面积PE合并单侧下肢DVT（中央型）入选标准，无溶栓抗凝禁忌证。入院后测量健、患肢周径差，完善动脉血气分析、下肢静脉彩色多普勒超声、计算机成像肺动脉造影（computer tomography pulmonary angiography，CTPA）等检查，并进行休克指数评价（心率/全身收缩压）、Miller指数和静脉通畅度评分。然后依就诊先后顺序，随机分为祛栓组和对照组，其中，祛栓组14例，男 8例，女 6例，年龄 28～65岁，平均（44.3±4.0）岁，对照组16例，男7例，女9例，年龄29～68岁，平均（46.1±2.0）岁。两组一般资料具有可比性（P＞0.05）。

急性大面积PE入选诊断标准［4］：休克或有低血压（收缩压≤90 mmHg或血压持续降低≥40 mmHg持续15 min以上），除外新出现的心律失常、低血容量；右心室功能不全；肌钙蛋白检测提示心肌损伤。

1.2仪器与方法首先经过健侧股静脉入路行IVCF植入术，IVCF（美国贝朗公司永久型滤器）顶端放置在右肾静脉开口下方约0.5～1.0 cm处。IVCF植入后，经导管行肺动脉造影，祛栓组对肺动脉主干内血栓采用机械方法祛栓。后采用2 h溶栓法溶栓，注意监测凝血时间，纤维蛋白原数值。每24 h经导管造影，观察溶栓效果。患者临床症状缓解，血流动力学改善，肺动脉血栓完全或大部分溶解后，将导管“翻山”至患肢血栓内继续溶栓，溶栓方法同肺动脉。当纤维蛋白原＜1.0 g/L，两次造影提示溶栓无进展则停止溶栓。对照组于IVCF植入后，采用外周浅静脉尿激酶2 h溶栓法溶栓。

1.3观察指标及疗效评价观察指标包括临床症状、体征改善情况，血气及血流动力学改变情况（休克指数），肺动脉（Miller指数评分）、下肢深静脉开通情况（下肢深静脉通畅度评分）及近期并发症发生情况。疗效评价：显效，胸闷、呼吸困难消失，低氧血症纠正，循环稳定，Miller指数＜5分，髂-股静脉血栓溶解，健、患肢周径差＜1.0 cm；有效，静息状态无胸闷、呼吸困难等症状，活动后仍有胸闷症状，低氧血症纠正，循环稳定，Miller指数＜10分，髂-股静脉血栓部分溶解，血栓溶解率在50%以上，健、患肢周径差＜2.0 cm；无效，胸闷等症状无好转，低氧血症未纠正，循环不稳定甚至恶化，肺动脉造影或CTPA示血栓同术前，髂-股静脉阻塞，患肢周径无变化；死亡［5］。

1.4统计学分析采用SPSS 20.0统计分析软件。计量资料以±s表示，采用成组设计的t检验及配对t检验，计数资料采用χ2检验及确切概率法检验。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

30例患者均完成IVCF植入术，IVCF位置良好，无移位、腔静脉损伤等现象（图1）。28例IVCF于治疗后取出，2例未取出，其中1例为高龄及既往存在PE病史，1例为IVCF周围血栓形成。祛栓组患者术中肺动脉主干造影均可见肺动脉主干及相应分支不同程度的栓塞，给予导管机械处理（图2、3），并保留导管溶栓治疗。所有患者术后临床症状、低氧血症即刻得到不同程度的缓解，循环趋于稳定。术后1天祛栓组各项指标变化与对照组比较改善明显见表1。溶栓结束后复查可见肺动脉主干大部分恢复通畅（图4），肺动脉置管时间为（2.43±0.45）天，尿激酶用量（1.22 ±2.90）×106U。

祛栓组患者均完成患肢置管溶栓处理，置管时间为（3.65±0.35）天，尿激酶用量（1.67±2.43）× 106U。术后患肢肿胀及疼痛减轻，造影见血栓溶解明显（图5、6）。无效1例，造影显示存在左髂静脉压迫，行髂静脉球囊扩张和支架植入术处理，术后恢复顺利。治疗7天后，祛栓组的各项指标与对照组比较，改善明显，见表2。

表1　两组术前与术后1天临床各项指标比较（±s）

表1　两组术前与术后1天临床各项指标比较（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05，＊＊P＜0.01；#：与同期对照组比较，P＜0.01

组别　血氧饱和度（%）　血氧分压（mmHg）　休克指数祛栓组（n=14）治疗前　87.22±2.14　69.70±7.22　0.95±0.09治疗后1天　97.51±1.72＊＊#　80.60±1.20＊＊#　0.74±0.22＊＊#对照组（n=16）治疗前　87.64±1.33　68.64±8.32　0.94±1.10治疗后1天　90.51±1.13*　75.30±1.32*　0.89±0.10*

表2　两组术前与术后7天临床各项指标比较（±s）

表2　两组术前与术后7天临床各项指标比较（±s）

注：*：与同组治疗前比较，P＜0.01；#：与同期对照组比较，P＜0.01

组别　Miller指数（分）　静脉通畅度（分）　肢体周径差（cm）祛栓组（n=14）治疗前　18.31±3.13　18.76±2.53　5.40±1.33治疗后7天　3.40±2.52*#　3.12±2.51*#　2.70±0.54*#对照组（n=16）治疗前　18.54±2.82　19.52±1.12　5.51±1.23治疗后7天　8.41±1.71*　7.79±3.46*　3.20±1.81*

图1　下腔静脉滤器植入

图2　肺动脉造影可见右肺动脉主干栓塞，远端分支未显影，箭示血栓位置

图3　导管机械祛栓

图4　祛栓后右肺动脉主干基本恢复通畅、分支显影

图5　左下肢置管溶栓，箭示血栓形成

图6　置管溶栓后血栓溶解良好

所有患者治疗过程中未出现再发PE，IVCF取出者无腔静脉损伤发生。祛栓组出现肉眼血尿1例，术中导管通过右心室操作时发生一过性心律失常1例；对照组出现便血1例，肉眼血尿3例，均经保守治疗后好转。出院前疗效评定：祛栓组：显效11例，有效3例；对照组：显效6例，有效10例。祛栓组的显效率明显高于对照组（P＜0.05）。22例患者取得随访，随访时间为3 ～6个月，均无PE及DVT复发，其中对照组中6例患者出现不同程度的下肢浮肿、酸胀，下肢静脉曲张等下肢静脉功能不全症状。

3　讨论

PE是临床上常见的危重症之一，具有较高的漏诊率、误诊率和死亡率［6-7］。当大面积的肺动脉主干及分支被急性阻塞时，会引起急性右心衰竭，严重可导致患者死亡。PE和DVT是一种疾病两个不同阶段的表现，及时有效地祛除血栓，以及防止血栓的蔓延和脱落是提高患者生存率和改善预后的关键。随着微创时代的到来，目前对于高危PE合并DVT的患者采用的综合介入方法以其独有的优势，越来越受到广泛的重视和应用。

首先，针对急性大面积PE的介入治疗可以快速将导管等器材引入肺动脉主干内，采用导管旋转、抽吸甚至球囊扩张等机械处理的方法将阻塞在肺动脉主干及肺动脉一级分支的血栓及时祛除，使肺循环得以改善，再配合后期的置管溶栓，可进一步溶解残留血栓。与传统手术和单纯溶栓相比，介入治疗的优势在于可迅速抵达病变部位并最大限度地开通阻塞血管并增大溶栓药物与血栓接触面积，降低溶栓药物使用剂量；同时，术中还可以通过导管反复造影、测压来评估疗效。2011年美国心脏协会发表的相关治疗指南指出：导管介入治疗适用于大面积PE患者［8］。本研究中，祛栓组采用单独或联合应用猪尾巴导管旋转机械搅碎、8F导引导管抽吸及球囊扩张等方法初步祛除大部分血栓，并配合后期留置导管溶栓，取得了较好的效果，术后1天相应生命体征及实验室检验指标改善明显，术后7天造影示肺动脉内血栓溶解良好，Miller指数下降明显，仅1例患者术中出现一过性心律失常，通过退出并调整导管导丝的前进方向和途径后心律失常好转。

其次，针对DVT的介入治疗，主要是通过导丝将导管或相应器械置入下肢深静脉血栓中，利用器械对血栓进行物理性开通，先部分解除流出道梗阻，后期再导入溶栓导管对残留血栓进一步溶解。其优势是可以在较短的时间内恢复下肢主干静脉的向心血流，有效地保护下肢深静脉瓣膜，减轻肢体的组织水肿，降低了后期深静脉血栓后综合征的发生率［9-10］。同时，还可通过造影发现髂-股静脉是否存在压迫或狭窄，从而为后续的治疗提供参考［11］。本研究中，祛栓组患者术后肢体肿胀消退明显，血栓溶解显著，获得了较好的通畅率。对照组中6例患者远期随访出现不同程度的下肢浮肿、酸胀，下肢静脉曲张等下肢静脉功能不全症状。

最后，急性大面积PE合并DVT的患者，临床表现大多缺乏特异性，下肢的肿胀往往被危重的循环及呼吸系统不稳定表现所掩盖，甚至有些患者就诊时存在挤压下肢的现象，加上相应造影等辅助检查的滞后性［12］，这些对于高危PE患者是致命的；同时，医源性因素如溶栓药物的应用，术中导丝导管的接触，必然会使部分血栓松动脱落，导致PE加重，增加猝死风险。研究［13-14］表明，IVCF的植入能有效拦截脱落的血栓，预防PE的加重及再发风险，显著降低高危PE患者的病死率，但亦存在发生相应并发症及增加复发风险。本研究所有患者在IVCF保护下进行下一步治疗，均未出现PE的加重，无IVCF移位等近期并发症出现，14例IVCF取出者可见有拦截的血栓。

综上所述，对于急性大面积PE合并DVT患者采用综合介入治疗，可以使患者较快地渡过高风险的急性期，明显改善临床症状，有效维持血流动力学稳定，为后续的治疗奠定基础并改善预后，具有显著的优越性。

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Clinical efficacy of interventional treatment of acute massive pulmonary embolism with lower extremity deep venous thrombosis

ZHANG Qingyun1*，CHEN Lei1，DING Meng2，GAO Jianguo1，YANG Zhi1
（1.Department of Vascular Surgery，2.Department of Laboratory，the Affiliated Hospital of Chengde Medical College，Chengde 067000，China）

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of interventional procedure in treatment of acute massive pulmonary embolism（PE）with deep vein thrombosis（DVT）in lower extremities.MethodsTotally 30 patients with acute massive PE and DVT in lower extremities were randomly divided into two groups in order of their admission time.Patients in the thrombus removal group（n=14）received embolectomy of catheter and catheter-guided thrombolysis after inferior vena cava filter（IVCF）placement.Patients in the control group（n=16）underwent systemic venous thrombolysis after IVCF placement.Clinical manifestations，physical sign，hemodynamic changes，the recanalization of obstructed blood vessels as well as the occurrence of complications were observed.ResultsAll patients'clinical symptoms were relieved after treatment.The oxygen saturation（SpO2），arterial partial pressure of oxygen（PaO2）and shock index were significantly improved in the thrombus removal group on the first postoperative day compared with the control group（P＜0.01）.The difference in circumference of healthy and affected lower extremities，venous patency score and miller score were significantly decreased in the thrombus removal group on the seventh postoperative day compared with the control group（P＜0.01）.The obvious effect rate of the thrombus removal group was obviously higher than that of the control group（P＜0.05），and no severe complications occurred.ConclusionInterventional therapy is a safe and effective technique for the treatment of acute massive PE with DVT in lower extremities.

Pulmonary embolism；Venous thrombosis；Interventional therapy

R654.3；R814.4

A

1003-3289（2016）08-0460-04

10.13929/j.1672-8475.2016.08.002

河北省科技支撑计划项目（20122162）。

张青云（1979—），男，河北承德人，在读博士，副主任医师。研究方向：血管介入治疗。

张青云，承德医学院附属医院血管外科，067000。E-mail：ziyi1122@sina.com

2016-03-27

2016-05-09