病区医嘱不合理用药分析

陈再玲

(株洲市三医院药剂科，湖南 株洲　412003)



病区医嘱不合理用药分析

陈再玲*

(株洲市三医院药剂科，湖南 株洲412003)

目的：了解株洲市三医院(以下简称“我院”)病区不合理用药情况，提高临床合理用药水平。方法：采用回顾性分析方法，随机抽取我院2015年2—5月病区医嘱单4 402份(Ⅰ类切口手术除外)，逐一进行审核，对医嘱不合理用药情况进行统计分析。结果：不合理用药医嘱302份，占抽查总医嘱数的6.86%。不合理用药主要包括无适应证用药、用法及用量不合理、配伍或联用不合理、预防性用药不合理等。结论：我院病区用药存在不合理现象。高质量的医嘱点评可以提高临床医师的用药水平，保障患者用药安全，提高医疗质量。

病区； 不合理用药； 分析

医嘱是医师结合患者的病情和治疗的需要对患者在饮食、用药、化验等方面的指示，是医师在医疗活动中下达的医学指令。药物治疗是疾病治疗的基石，但药物也有对人体有害的方面，即药品不良反应。因此，合理用药至关重要。现对株洲市三医院(以下简称“我院”)病区不合理用药情况进行回顾性统计分析，以提高临床合理用药水平。

1　资料与方法

1.1资料来源

资料来源于我院2015年2—5月出院病历，根据《医院处方点评管理规范》(试行)[1],随机抽取病区医嘱4 402份(Ⅰ类切口手术除外)，平均每月1 100.5份。

1.2方法

根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)[2]、药品说明书、《中华人民共和国药典·化学药和生物制品卷》[3]《中华人民共和国药典·临床用药须知》[4]、诊疗常规和相关疾病治疗指南的要求，结合我院制订的“抗菌药物临床应用管理规定”和“临床合理用药管理规定”，对病区医嘱用药合理性进行评价与分析。

2　结果

4 402份医嘱中，不合理用药医嘱302份，占6.86%。我院病区医嘱不合理用药类型分布见表1。

3　讨论

3.1适应证不合理

3.1.1无适应证用药：如1例70岁女性患者，因“咳嗽、气促1周”步行入院。表现为阵发性咳嗽，无痰，劳累后气促；无黑便史。体格检查显示右下肺呼吸音低，其余无异常。入院诊断为“右肺病变查因：肺炎？肺癌？”。入院当日医嘱开具氨溴索60 mg、静脉滴注1日1次+奥美拉唑40 mg、静脉滴注、1日2次+头孢美唑2 g、静脉滴注、每8 h给药1次(入院第6日考虑可引起血小板减少症而停用)。(1)该患者为70岁老年患者，阵发性咳嗽、无痰，诊断尚不明确。氨溴索说明书指出，其适用于伴有痰液分泌不正常及排痰功能不良的急性、慢性肺部疾病，例如慢性支气管炎急性加重、喘息型支管炎及支气管哮喘的祛痰治疗。因此，选用氨溴索为无适应证用药。(2)患者无消化性溃疡的临床依据，无应用奥美拉唑的适应证；且静脉用奥美拉唑治疗消化性溃疡的指征为患者不能口服给药，剂量为40 mg、1日1次[国产奥美拉唑(洛赛克)1日1～2次]，该患者超剂量使用。(3)患者入院时感染的诊断不明确，且无明显感染征象，欠缺使用头孢美唑的指征。

表1　我院病区医嘱不合理用药类型分布

注：因同一医嘱可能涉及多种不合理类型，故总例次数>302

Note：The same medical orders may involve a variety of unreasonable types, so the total number of cases>302

3.1.2选药不合理：如1例64岁女性患者，因混合痔术前30 min、术后使用依替米星注射液100 mg、1日2次预防感染。依替米星为氨基糖苷类抗菌药物，具有耳、肾毒性，尤其是老年患者肝、肾功能减退，药物代谢减慢，血药浓度增高，使用依替米星易致肾毒性反应，甚至引起肾衰竭[5]。因此，老年患者不宜选用依替米星作为预防性用药。

3.1.3超说明书用药：如1例6岁患儿，医嘱开具阿奇霉素注射液。阿奇霉素的说明书指出，其在16岁以下儿童及少年中应用的疗效与安全性尚未确定[6]，故该案例为超说明书适宜人群用药。许多药品说明书“儿童用药”项中对儿童用药安全性的描述为“尚不确定”“尚不清楚”或“未进行该项实验且无可靠参考文献”等。因此，临床医师在用药过程中，应在严格掌握药品说明书要求的基础上充分挖掘循证证据，做到不随意用药[7-8]。如果病情确需超说明书用药时，应权衡利弊，并取得患儿家属同意后方可用药。

3.2用法与用量不合理

(1)1例52岁女性患者，诊断为冠心病缺血性心肌病，给予丹参多酚酸盐，连续用药18 d。丹参多酚酸盐的说明书指出，该药连续使用不得超过2周，故该案例属于超疗程用药。中药注射剂超疗程用药现象普遍存在。正确的疗程既有利于提高药物疗效、减少药品不良反应、防止药物产生耐受性和耐药性，又可减轻患者的经济负担[9]，因此，应避免超疗程用药。(2)1例24岁女性患者，诊断为左耳突发性耳聋、右耳感音神经性耳聋、高血压病(2级、高危组)，给予长春西汀30 mg+0.9%氯化钠注射液250 ml静脉滴注、1日1次，连续用药7 d。长春西汀的说明书“注意事项”明确规定，输液中长春西汀的含量不得超过0.06 mg/ml，否则有溶血的可能，长春西汀30 mg 应加入至500 ml液体中稀释混匀后缓慢滴注。该案例用药浓度过高。

3.3配伍或联合用药不合理

(1)1例38岁女性患者，诊断为大面积火焰烧伤(90%总体表面积，Ⅲ度80%)、深低血容量性休克、呼吸道烧伤(中度)、创面脓毒血症、多器官系统功能衰竭，给予头孢噻利2 g、静脉滴注、每8 h给药1次(治疗第1～6日、第24～48日)；头孢哌酮舒巴坦3 g、静脉滴注，每8 h给药1次(治疗第5～6日)、每12 h给药1次(治疗第7～24日)、每8 h给药1次(治疗第25～42日)；青霉素G钠240万U、静脉滴注、每8 h给药1次(治疗第6～10日)。该案例联合用药不合理，头孢噻利、头孢哌酮舒巴坦、青霉素G钠均为β-内酰胺类抗菌药物，作用机制相同，竞争同一作用靶点，其联合应用不仅会引起疗效降低，还可能导致不良反应增加，应避免联合应用。(2)1例69岁女性患者，诊断为冠心病(缺血性心肌病型)、心脏扩大、心功能4级、高血压病(3级、极高危组)、肺部感染， 给予舒血宁注射液20 ml+5%葡萄糖注射液250 ml+胰岛素3 U、静脉滴注、1日1次。该案例药物配伍不合理。《中成药临床应用指导原则》(国中医药医政发〔2010〕30号)[10]指出，中药注射剂应单独使用，严禁混合配伍，谨慎联合用药。因此，舒血宁注射液应单独输注。因为中药注射剂成分中固有的蛋白质、皂苷等大分子物质进入人体后，可作为半抗原与血浆蛋白结合，形成抗原易引起机体的变态反应，从而诱发不良反应[11]。同时，胰岛素属生物制剂，与中药制剂配伍则容易被后者破坏而失活。

3.4预防性用药不合理

如1例37岁男性患者，诊断为背部脂肪瘤，行背部脂肪瘤切除术后给予哌拉西林舒巴坦3 g+0.9%氯化钠注射液100 ml、静脉滴注、1日2次，连续使用5 d。该案例预防性用药的药品选择、给药时间不合理，且预防性用药时间过长。实际上，术前过早和术后多次给药均不能降低感染率，反而可能导致耐药菌株的产生，增加患者的医疗费用[12]。

综上所述，我院病区医嘱不合理用药主要表现为适应证不合理(占63.59%)、用法与用量不合理(占17.41%)、配伍或联合用药不合理(占3.96%)、预防性用药不合理(占15.04%)。这些不合理现象必须引起临床医师和相关管理部门的高度重视，临床医师应严格掌握药品说明书、治疗指南及相关指导原则，减少或杜绝不合理用药。对病区医嘱进行点评分析，将对提高临床医师合理用药水平产生深远影响[13-14]。医嘱点评人员必须具备丰富的专业知识，全面掌握药物的药理作用、药动学参数、适应证、禁忌证、相互作用、用法与用量、不良反应、注意事项、相关的法律法规和管理规定等；分析总结所发现的不合理用药问题；与医疗质量管理部门和相关科室联系，对于全院科室普遍存在的不合理用药情况，以讲课的形式进行分析并纠正，个别问题及时与科室沟通，说明不合理用药的原因。高质量的医嘱点评可促进合理用药，提高医疗质量，保障患者用药安全、有效。

[1]卫生部.关于印发《医院处方点评管理规范(试行)》的通知[S].卫医管发〔2010〕28号.2010-02-10.

[2]卫计委办公室，国家中医药管理局办公室，总后卫生部药品器材局.关于印发《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》的通知[S].国卫办医发〔2015〕43号.2015-07-24.

[3]中国药典委员会.中华人民共和国药典：化学药和生物制品卷[S].2015年版.北京：中国医药科技出版社，2015：1425-1426.

[4]中国药典委员会.中华人民共和国药典：临床用药须知[S].2010年版.北京：中国医药科技出版社，2010：624-691.

[5]杜望春，杨涛，高宁舟，等.老年人药品不良反应的监测和预防[J].药物流行病学杂志，2014，23(16)：385-386.

[6]刘姗娟.2014年某院儿科门诊处方超说明书用药情况调查[J].中国医院用药评价与分析，2016，16(1)：121-123.

[7]冯秋荣，李必坚，刘静.儿科超说明书用药影响因素探讨[J].中南药学，2013，11(11)：860-862.

[8]张伶俐，李幼平，曾力楠，等.15国超说明书用药政策循证评价[J].中国循证医学杂志，2012，12(4)：426-435.

[9]王利杰，崔李平，权晓晓，等.900例住院病历用药医嘱点评与分析[J].中国医院用药评价与分析，2013，13(12)：1119-1121.

[10]卫生部，国家中医药管理局.关于印发中成药临床应用指导原则的通知[S].国中医药医政发〔2010〕30号.2010-06-11.

[11]毕凤兰，张力.中药注射剂安全性问题探讨[J].中国药物警戒，2012，9(2)：89-92.

[12]赵振寰，马霖，曹玉，等.I类手术切口感染率与围手术期预防使用抗菌药物关系探讨[J].中华医院感染学杂志，2011，21(16)：3459-3461.

[13]向云霞，刘冰，王建华，等.门诊处方点评结果分析及干预[J].中国医院用药评价与分析，2013，13(7)：656-659.

[14]黎剑，夏少君.开展处方点评促进合理用药[J].中国医药指南，2011，9(10)：157-158.

Analysis on Irrational Drug Use in Ward Medical Orders

CHEN Zailing

(Dept.of Pharmacy, the Third Hospital of Zhuzhou, Hunan Zhuzhou 412003, China)

To investigate the irrational drug use in ward medical orders in the Third Hospital of Zhuzhou(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to improve the level of rational drug use in clinic. METHODS: Retrospective analysis method was adopted, 4 402 ward medical orders (except for type I incision) were randomly extracted from Feb. to May 2015 to conduct the examination, and the irrational drug use in ward medical orders were statistically analyzed. RESULTS: There were 302 cases of irrational medical orders, accounting for 6.86% of the total extracted medical orders. The irrational drug use were mainly performed as no indications, improper dosage and usage, irrational compatibility or drug combination and irrational preventive drug use, etc.. CONCLUSIONS: There were irrational phenomenon in the ward of our hospital. High quality reviews on medical orders can improve the drug use level of clinicians, ensure the safety of drug use in patients and improve the medical quality.

Ward; Irrational drug use; Analysis

R969.3

A

1672-2124(2016)08-1107-03

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.08.034

2016-03-04)

*主任药师。研究方向：医院药学。E-mail：chenzailing@126.com