吉兰-巴雷综合征患者神经电生理特点及其与机械通气、远期预后的相关性分析

朱皓月，李　妍，金　娟，赵珊珊，曲慧玲，赵传胜

（1.中国医科大学附属第一医院神经内科，沈阳110001；2.辽宁省人民医院神经内科，沈阳110016）

吉兰-巴雷综合征患者神经电生理特点及其与机械通气、远期预后的相关性分析

朱皓月1，李妍1，金娟1，赵珊珊1，曲慧玲2，赵传胜1

（1.中国医科大学附属第一医院神经内科，沈阳110001；2.辽宁省人民医院神经内科，沈阳110016）

目的回顾性研究吉兰-巴雷综合征（GBS）患者神经电生理特点及其与机械通气、远期预后的相关性。方法收集2013年4月至2015年9月就诊于中国医科大学附属第一医院神经内科的38例GBS患者的神经电生理数据及临床资料，根据病程中是否接受机械通气分为上机组和未上机组；根据Hadden等的分型标准分为急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病（AIDP）、急性运动轴索性神经病（AMAN）和未分类组，分别比较组间神经电生理及临床特点。结果上机组腓总神经近端/远端复合肌肉动作电位波幅（p/d CMAP，48.7±15.3）比值明显低于非上机组（80.8±24.0，P=0.005），AIDP中接受机械通气的比例（46%）明显高于AMAN（0%）及未分类组（9%，P=0.027），AMAN的远期预后评分（4.3±1.3）明显低于AIDP（2.5±0.9，P=0.028）。结论神经电生理检查对机械通气及远期预后有预示作用，腓总神经p/dCMAP比值下降可以预测机械通气；AIDP患者更易发生呼吸衰竭，与AMAN患者相比预后不良。

吉兰-巴雷综合征；神经电生理；机械通气；远期预后

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吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）是一种感染后自身免疫介导的周围神经疾病，主要临床特征为快速进展的四肢对称迟缓性瘫痪及感觉缺失，可累及呼吸肌出现呼吸衰竭。神经电生理检查不仅对GBS诊断有重要意义，研究［1］发现其对机械通气及远期预后更是有不可替代的预示作用。本研究对38例GBS患者进行回顾性分析，探讨其神经电生理特点与机械通气及远期预后的相关性。

1　材料与方法

1.1临床资料

收集2013年4月至2015年9月就诊于中国医科大学附属第一医院神经内科并最终确诊为GBS的患者。入选标准参照Asbury提出的GBS的临床诊断标准［2］。排除标准：（1）曾患有周围神经疾病、糖尿病、酒精中毒、慢性肾病或服用过神经毒性药物；（2）合并甲状腺功能异常、肿瘤、VitB12缺乏等可导致周围神经损害的疾病；（3）诊断为Miller-Fisher综合征、急性泛自主神经病和急性感觉神经病。最终纳入研究38例，其中男23例，女15例。年龄16～81岁，平均年龄（47.55±16.19）岁。初始症状出现至行电生理检查的时间间隔5～9 d，平均间隔（7.0±1.4）d。腰椎穿刺术均于发病2周内完成；肝功化验均于入院次日完成，肝酶值超过正常上限1.5倍定义为肝功异常。所有患者均于急性期使用丙种球蛋白治疗。

1.2神经电生理检测

釆用Hadden等［3］的神经电生理分型诊断标准进行GBS分型：急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病（acute inflammatory demyelinating polyneuropathies，AIDP）24例（63%），急性运动轴索性神经病（acute motor axonal neuropathy，AMAN）3例（8%），未分型11例（29%）。神经电生理检查设备为日本光电公司生产的MEB-9200K肌电图记录仪。参数包括运动神经传导速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）、远端运动神经潜伏期（distal motor latency，DML）、近端复合肌肉动作电位波幅（proximal compound muscle action potential，pCMAP）、远端复合肌肉动作电位波幅（distal compound muscle action potential，dCMAP）。p/d CMAP比值由同侧近端复合肌肉动作电位波幅与远端复合肌肉动作电位波幅相除而得。若患者行双侧肌电图检查，则其运动神经传导速度及p/d CMAP比值均取双侧平均值。

1.3机械通气

机械通气均为有创性，由主治医师根据患者临床表现及实验室检查慎重决定。当患者满足以下主要标准中的1条或次要标准中的2条时，给予机械通气（上机组）。未进行机械通气患者分为未上机组。机械通气主要标准：（1）不能忍受的呼吸费力；（2）PaCO2＞48 mmHg；（3）呼吸室内空气时PaO2＜56 mmHg。次要标准：（1）咳嗽不能；（2）胸廓物理疗法后仍不能清除呼吸道分泌物；（3）严重的球麻痹（吞咽后反复的咳嗽和吸气）；（4）胸部影像学检查提示肺不张。

1.4检测指标

检测指标包括住院时间、发病至入院时间、发病至行电生理检查时间、前驱事件、球麻痹、脑脊液及肝功化验指标、上机与否、入院至上机时间、入院2周Hughes评分［4］等。本研究为回顾性研究，只记录入院至出院的数据，因此对于远期（发病6个月）预后的评估采用Erasmus格林巴利预后评分（the erasmus GBS outcome score，EGOS）［4］，起病6个月后无法独立行走的可能性=1/（1+exp［8.2-1.4× EGOS］），其准确性已经在独立个体的GBS患者中得以认证。患者恢复的可能性1%～83%。

1.5统计学分析

应用SPSS 20.0分析软件对数据进行统计学处理，计量资料用表示，符合正态分布采用单因素方差分析比较，率和构成比的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

12例（32%）患者接受了呼吸机辅助通气治疗。入院至上机的时间为1～20 d，平均（7.5±6.9）d。

结果显示，上机组住院周期明显长于未上机组（P=0.001），上机组和未上机组患者年龄、性别、GBS发病至入院时间、肌电图检查时间比较无统计学差异（P＞0.05）。前驱感染的类型及球麻痹症状并未使机械通气的危险性增加，但肝功能异常更多见于上机组（P=0.001），风险增加16.5倍。上机组患者CSF蛋白含量明显增高（P=0.034），但2组细胞数比较无统计学差异（P＞0.05）。神经电生理检测结果显示，腓总神经p/d CMAP比值上机组明显低于未上机组（P=0.005），但各运动神经传导速度2组间无统计学差异。机械通气明显限制了患者的预后，EGOS评分上机组明显高于未上机组（P＜0.001）。见表1。

AIDP接受机械通气的比例明显高于其他分型（P=0.027）。AMAN患者入院2周Hughes评分及EGOS评分均低于AIDP患者（P分别为0.016、0.028），3组间主要临床特点及实验室检查比较无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

3　讨论

既往研究［5］发现膈神经的电生理异常可以预测呼吸衰竭，本研究结果显示与未上机组比较，上机组患者腓总神经p/d CMAP比值明显下降，而运动神经传导速度却无明显区别，这与Verma等［1］得出的结论一致。p/d CMAP比值降低提示可能存在神经传导阻滞，膈神经的传导阻滞使呼吸衰竭的发生率增加［6］。GBS在躯体上有自下而上的发展趋势，因此该异常参数早期可能更容易在下肢的神经中检测到［6］。

表1　上机组与未上机组神经电生理与临床特点比较Tab.1 Electrophysiological and clinical differences between ventilated group and no-ventilated group

本研究中AIDP所占比例最高，这与传统观点及Ye等［7］对中国东北部99例GBS患者的研究结果一致。本研究中3例AMAN均未发生呼吸衰竭，而AIDP中有近50%患者接受了机械通气，这提示AIDP更易发生呼吸衰竭，与Durand等［8］研究结果一致。可能的解释是髓鞘损伤导致了膈神经传导阻滞，引起急性呼吸肌麻痹［6］。但本研究样本量较小，AMAN组仅3例患者；另外，GBS的病程是一个动态过程，其电生理特点及分型都会随时间发生改变［9］，系列电生理检查对于进一步研究十分必要。

除神经电生理的研究外，亦有很多学者试图通过临床症状寻找线索。Walgaard等［10］2010年提出的EGIRS量表（The Erasmus GBS respiratory insufficiency score）中球麻痹被认为是上机的危险因素之一。这可能是因为球麻痹导致口咽保护性反射遭到破坏，自主呼吸受损引起呼吸衰竭［1］。本研究中上机组球麻痹的比例高于未上机组，但差异没有统计学意义（P＞0.05），可能与研究样本量较小有关。虽然上机组患者CSF蛋白含量明显高于未上机组，但因仅39%的患者进行了脑脊液化验，其结果有待进一步确定。本研究发现肝功异常的患者发生机械通气的风险是肝功正常患者的16.5倍，提示肝功异常可能是机械通气的危险因素。

预后评估结果显示，AMAN患者的预后明显好于AIDP。很长时间以来轴索变性认为预后不良，但Ye等［7］的研究发现两者有着相似的预后。众所周知，AMAN与抗神经节苷脂抗体GM1有关，该抗体集中分布于Ranvier结附近和轴索的细胞膜上，其与补体的结合可抑制Na+通道而阻断动作电位的产生及破坏Ranvier结区轴膜［9］。若AMAN早期给予清除抗体的措施（免疫球蛋白），Na+通道即可重新开放［9］，这可能是AMAN预后良好的原因之一。目前的电生理研究提示，在AIDP中兼有髓鞘和轴索的损伤［7］，AIDP更容易发生呼吸衰竭，这也使良好预后的比例下降。

表2　GBS各亚型之间神经电生理与临床特点比较Tab.2 Electrophysiological and clinical differences between each subtype of GBS

综上所述，神经电生理检查是GBS诊治过程中不可缺少的部分，不仅对诊断有重要意义，更是对机械通气及远期预后有不可替代的预示作用。腓总神经p/d CMAP比值明显下降对预测机械通气有帮助；AIDP患者更易发生呼吸衰竭。本研究样本量较小，使研究有一定的局限性。今后将继续对该病神经电生理进行深入探究，为其临床发展转归提供更精确的预示信息。

［1］Verma R，Chaudhari TS，Raut TP，et al.Clinico-electrophysiological profile and predictors of functional outcome in Guillain-Barre syndrome（GBS）［J］.J Neurol Sci，2013，335（1/2）：105-111.

［2］Asbury AK，Cornblath DR.Assessment of current diagnostic criteria for Guillain-Barre syndrome［J］.Ann Neurol，1990（27 Suppl）：S21-S24.

［3］Hadden RD，Cornblath DR，Hughes RA，et al.Electrophysiological classification of Guillain-Barre syndrome：clinical associations and outcome［J］.Ann Neurol，1998，44（5）：780-788.

［4］van Koningsveld R，Steyerberg EW，Hughes RA，et al.A clinical prognostic scoring system for Guillain-Barre syndrome［J］.Lancet Neurol，2007，6（7）：589-594.

［5］Basiri K，Dashti M，Haeri E.Phrenic nerve CMAP amplitude，duration，and latency could predict respiratory failure in Guillain-Barre syndrome［J］.Neurosciences（Riyadh），2012，17（1）：57-60.

［6］Durand MC，Porcher R，Orlikowski D，et al.Clinical and electrophysiological predictors of respiratory failure in Guillain-Barre syndrome：a prospective study［J］.Lancet Neurol，2006，5（12）：1021-1028.

［7］Ye Y，Wang K，Deng F，et al.Electrophysiological subtypes and prognosis of Guillain-Barre syndrome in northeastern China［J］. Muscle Nerve，2013，47（1）：68-71.

［8］Durand MC，Lofaso F，Lefaucheur JP，et al.Electrophysiology to predict mechanical ventilation in Guillain-Barre syndrome［J］.Eur J Neurol，2003，10（1）：39-44.

［9］Uncini A，Manzoli C，Notturno F，et al.Pitfalls in electrodiagnosis of Guillain-Barre syndrome subtypes［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2010，81（10）：1157-1163.

［10］Walgaard C，Lingsma HF，Ruts L，et al.Prediction of respiratory insufficiency in Guillain-Barre syndrome［J］.Ann Neurol，2010，67（6）：781-787.

（编辑武玉欣）

Correlation Analysis between Electrophysiological Features and Mechanical Ventilation and Long-term Outcome in patients with Guillain-BarréSyndrome

ZHU Haoyue1，LI Yan1，JIN Juan1，ZHAO Shanshan1，QU Huiling2，ZHAO Chuansheng1
（1.Department of Neurology，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China；2.Department of Neurology，People′s Hospital of Liaoning Province，Shenyang 110016，China）

Objective To study the correlation between the electrophysiological features and mechanical ventilation and long-term outcome in Guillain-Barré syndrome（GBS）patients.Methods Electrophysiological and clinical data were retrospectively collected，and compared between ventilated and not ventilated patients，as well as among each subtype of GBS.Results Totally 38 GBS patients were included in the study，among which 12（32%）were ventilated.The p/d CMAP ratio of the common peroneal nerve was significantly lower in ventilated group compared to not ventilated group（48.7±15.3 vs 80.8±24.0，P=0.005）.AIDP was the most common subtype in ventilated patients compared with AMAN and undetermined（46%vs 0%and 9%，P=0.027）.The long-term outcome score of AMAN was significantly lower than AIDP（4.3±1.3 vs 2.5±0.9，P=0.028）. Conclusion Electrophysiological testing was predictive for mechanical ventilation and long-term outcome：low p/d CMAP ratio of the common peroneal nerve was helpful for predicting mechanical ventilation，AIDP was prone to develop respiratory failure and had a worse outcome compared to AMAN.

Guillain-Barré syndrome；electrophysiology；mechanical ventilation；long-term outcome

R745.4

A

0258-4646（2016）05-0434-04

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.05.013

辽宁省自然科学基金（201202276）

朱皓月（1990-），女，硕士研究生.

赵传胜，E-mail：cszhao@mail.cmu.edu.cn

2015-10-20

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