外置锁定钢板一期治疗胫骨干开放性骨折

邱旭升，朱彦丞，郭遐，王骏飞，陈一心

(南京大学医学院附属鼓楼医院骨科，江苏 南京　210008)



外置锁定钢板一期治疗胫骨干开放性骨折

邱旭升，朱彦丞，郭遐，王骏飞，陈一心

(南京大学医学院附属鼓楼医院骨科，江苏 南京210008)

目的探讨外置锁定钢板一期治疗胫骨干开放性骨折的疗效。方法2010年1月至2014年1月期间，共有14 例胫骨干开放性骨折患者(Gustilo Ⅰ型1 例，Gustilo Ⅱ型7 例，Gustilo ⅢA型6 例)，急诊行清创缝合后择期行锁定钢板外置手术。其中男10 例，女4 例；年龄22～76 岁，平均50 岁。末次随访时评估骨折愈合时间、畸形愈合、双下肢不等长、关节功能、深部感染以及钉道感染等情况。结果平均骨愈合时间37周(20～52周)。全部患者最终达骨性愈合，无畸形愈合，无钉道松动以及外固定失败；无深部感染发生，2 例(14.3%)患者发生钉道感染。采用Johner-Wruh评分标准进行疗效评价，优12 例，良1 例，中1 例，优良率为92.9%。结论锁定钢板外置是治疗胫骨干开放性骨折的一种不错选择。

锁定钢板；外置；胫骨干；开放性骨折

胫骨干骨折的AO分型为42。它往往因高能量损伤所致，常合并有严重的软组织损伤，骨不连、骨延迟愈合、畸形愈合以及骨髓炎的发生率高[1]。对于闭合性胫骨干骨折，髓内钉治疗已成为大家的共识；而对于伴严重软组织损伤或者开放性胫骨干骨折，考虑到感染的风险，髓内钉的治疗仍有争议[2]。外固定支架由于操作简便、对骨折端血供影响小，受到一些学者的青睐。但是外固定支架增加了软组织修复手术的难度，并且传统外固定架体积庞大，影响美观，妨碍患者日常生活，远期钉道感染、骨不连发生率高。因此，有些学者一期行外固定支架临时固定，等软组织条件恢复后，二期再行髓内钉或者钢板内固定治疗[3-4]。这种处理方法降低了感染风险，同时也避免了传统外固定支架的不足之处，缺点是需要两次手术，费用高，治疗时间长。

近年来，有作者将锁定钢板外置用于骨折、骨感染的治疗[5-6]，本文作者亦采用锁定钢板外置，一期治疗胫骨干开放性骨折，取得良好治疗效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料2010年1月至2014年1月期间，共有14 例胫骨干开放性骨折患者在我院接受锁定钢板外置治疗，其中男10 例，女4 例；年龄22～76 岁，平均50 岁。Gustilo Ⅰ型患者1 例，Gustilo Ⅱ型患者7 例，Gustilo ⅢA型患者6 例。AO骨折分型：42-B3型3 例，42-C1型4 例，42-C2型2 例，42-C3型5 例。高处坠落伤5 例，交通伤9 例。所有患者都合并腓骨骨折，3 例患者合并骨盆或其他肢体骨折，1 例患者合并颈髓损伤，1 例患者合并脑外伤，2 例患者合并胸部损伤。

急诊行清创缝合术并采用骨牵引以防止进一步的软组

织损伤以及挛缩，择期行锁定钢板外置手术。如果伤口无法直接缝合，行VSD覆盖，二期行植皮或皮瓣手术。本研究中有1 例二期行游离植皮手术。

术前摄胫骨全长正侧位片，术后每1～3个月随访一次，采用影像学以及临床方法评估患者是否骨愈合。骨愈合标准为正侧位上能看到有骨痂形成，并且能够完全负重没有疼痛感。同时，记录患者的骨愈合时间、关节活动度及是否有畸形愈合、双下肢不等长、表浅感染、深部感染。骨不连定义为从受伤开始到第9个月时仍可见骨折线，并且最近3个月没有明显骨折愈合的进展。畸形愈合定义为任何平面>5°的成角，短缩>1 cm或者旋转大于15°。伤口红肿，通过抗生素以及换药后消退，定义为表浅感染；如果有软组织坏死或者脓性分泌物，细菌培养阳性，需要进一步手术处理，定义为深部感染。钉道周围红肿，伴有脓性渗出，定义为钉道感染。

1.2手术操作患者采用腰麻联合硬膜外麻醉或者全身麻醉。复位时采用原开放性伤口，或者适当延长伤口。复位后，一般采用克氏针临时固定，缝合伤口。缝合伤口后，行锁定钢板外置。如果骨折线靠近近端，一般选择胫骨近端锁定钢板；如果骨折线靠近远端，可以选择胫骨远端锁定钢板；如果骨折线很长，或者节段性骨折，可以选择股骨远端锁定钢板。外置钢板固定注意事项如下：a)选择相对较长的钢板，这样骨折两端可供选择的钉孔更多，可以保证两端各置入3～5 枚锁定钉；b)如果骨折呈节段性，中间骨折段可置入2板单皮质螺钉；c)钢板尽量靠近皮肤，因为钢板离开骨骼越远，机械强度越低；d)尽量采用双皮质固定，以增加稳定性；e)当一块钢板固定稳定性不够时，可采用2 块钢板固定。

1.3术后处理钉道采用75%的酒精消毒，早晚各一次。伤口愈合后，患者可以沐浴。术后2～5 d开始功能锻炼。根据患者骨折情况，一般术后4～6周允许患者部分负重锻炼。

2　结　　果

首次清创到钢板外固定间隔7 d(4～11 d)。平均随访时间24个月(12～60个月)。平均骨愈合时间37周(20～52周)。全部患者最终达骨性愈合，无畸形愈合，无钉道松动以及外固定失败，无深部感染发生。4 例患者在消肿等待择期手术过程中出现表浅感染，经外置钢板手术后骨折端稳定，经抗感染及加强换药后愈合。钛钉与皮肤相容性良好，2 例患者发生钉道感染，经加强钉道护理以及口服抗生素后愈合。末次随访时，膝关节的活动度为0°～145°，踝关节的活动度为5°～35°。最终结果评定采用Johner-Wruh评分标准评定：优12 例，良1 例，中1 例，优良率92.9%。

典型病例为一55 岁女性患者，右胫骨干开放性骨折(42-C2)，手术前后影像学资料见图1～3。

图1　　术前X线片及腿部大体照片示右胫骨干开放性骨折(Gustilo ⅡA)

图2　术后即刻X线片及腿部大体照片示固定良好

图3　术后1年半X线片及腿部大体照片示骨折愈合良好，关节功能良好

3　讨　　论

胫骨干骨折是最常见的长骨骨折，青年人常见，常因高能量损伤如交通伤、运动伤及高处坠落伤所致。胫骨干骨折常合并严重软组织损伤，开放性骨折常见。由于缺乏软组织覆盖，同时血供差，因此胫骨干骨折后感染及骨不连常见[1-3]。

对于闭合性胫骨干骨折，髓内钉是主流的内固定方式。而对于胫骨干开放性骨折，其处理方法仍有争议。曾有学者报道采用石膏外固定的方法进行治疗，其感染率大于15%，畸形愈合率高达70%[7]。随着内固定材料及理念的发展，有学者采用切开复位+钢板内固定治疗开放性胫骨干骨折。如Bach等[8]报道，采用这种方法治疗Gustilo Ⅱ型以及Ⅲ型的胫骨干开放性骨折，骨髓炎发生率为19%，内固定失败发生率为12%。Clifford[9]报道采用这种方法治疗Gustilo Ⅲ型的胫骨干开放性骨折，其感染发生率为44%。由于对骨膜血供的破坏以及术后感染率高，目前已经基本不采用钢板内固定这种治疗方法。

由于保守治疗以及钢板内固定治疗都有很高的术后并发症，因此外固定成为胫骨干开放性骨折的不错选择。相对于钢板内固定，外固定主要有两个优势：首先，外固定操作简便，可以在最短时间内提供骨折稳定性；其次，外固定远离骨折端，对骨膜血运破坏小。有学者报道采用外固定支架治疗胫骨干开放性骨折，其骨愈合率为94%，平均愈合时间37周[10]。虽然外固定支架治疗的骨愈合率高，但是钉道松动、钉道感染以及畸形愈合发生率高。外固定时间超过3～6个月，钉道松动明显升高，这在胫骨干开放性骨折治疗中不可避免。Giannoudis[10]报道延迟愈合率为24%，畸形愈合发生率为20%，深部感染发生率为16.2%，其中慢性骨髓炎发生率为4.2%，钉道感染发生率为32%。

髓内钉在胫骨干开放性骨折的治疗中争议比较大。早期有学者等[11]报道扩髓型髓内钉治疗胫骨干开放性骨折的感染发生率高达62%。而Kakar等[12]则报道非扩髓型髓内钉治疗胫骨干开放性骨折的深部感染发生率为3%。国内学者采用髓内钉治疗胫骨干开放性骨折也取得了不错的疗效[13-14]。近来有综述报道非扩髓型髓内钉治疗胫骨干开放性骨折的骨愈合率为95%(53%的病例为Gustilo Ⅲ型)，而扩髓型髓内钉治疗胫骨干开放性骨折的骨愈合率为97%(53%的病例为Gustilo Ⅲ型)。其中，15.5%的病例需要植骨，32%的病例需要至少两次手术以达到骨愈合。感染率为6%～7%[10]。有学者将髓内钉与外固定进行了比较，其结果显示非扩髓型髓内钉与外固定相比，再次手术率降低18%，表浅感染发生率下降31%。对于Gustilo Ⅲ型骨折，髓内钉不增加骨不连及深部感染的风险。即使是扩髓型髓内钉，再次手术率也低于外固定[15]。另有研究也表明外固定治疗畸形愈合以及再次手术率高于非扩髓型髓内钉，而骨愈合率以及深部感染没有差别[10]。虽然髓内钉在骨愈合率以及深部感染方面表现并不优于外固定，但是髓内钉维持力线佳、再手术率低、患者耐受性好、护理方便，因此是更佳选择。

根据“骨科损伤控制”原则，对于广泛软组织损伤(闭合或者开放)或者多发伤的患者，可以采取二期治疗的方法。一期外固定，等患者软组织条件恢复后二期改行髓内钉治疗。有Meta分析显示其骨折愈合率为90%，感染率为9%；同时感染率与外固定时间长短有关，外固定时间小于4周感染率为3.7%，而大于4周感染率为22%[16]。另外，也有作者报道一期外固定，二期改行LISS钢板内固定治疗[17]。国内有学者[4]比较了两种治疗方法，认为二者在骨折愈合率、愈合时间、患肢功能以及并发症方面无明显差异，二期手术无论是采用髓内钉还是锁定钢板都能有效维持骨断端的稳定性，并发症少，临床疗效满意。

分期治疗效果肯定，缺点是分次手术，住院时间长，费用高；而一期行髓内钉治疗，受到医疗环境所限，在国内仍有不少医生持保守态度；一期外固定支架成为折衷的选择。本组病例所采用的外置锁定钢板，既符合外固定支架原则，同时又比传统外固定支架体积更小，不妨碍日常生活，患者更容易接受。本研究14 例患者全部达到骨性愈合，无深部感染发生，无畸形愈合发生，术后优良率大于90%，疗效不亚于外固定支架以及髓内钉，并发症发生率亦不高。文献中关于锁定钢板外置的报道不少[6，18-21]，但是锁定钢板外置一期用于胫骨干开放性骨折治疗的报道不多[18]。He等[18]报道采用外置钢板一期治疗胫骨干节段性骨折20 例(6 例闭合，14 例开放)，近端骨折线平均愈合时间为19周，远端骨折线平均愈合时间为22周；功能评分优17 例，良3 例；无畸形愈合、双下肢不等长发生；无深部感染以及内固定失败发生。因此，锁定钢板外置是治疗胫骨干开放性骨折的不错选择。当然，此种治疗方法病例数仍少，其疗效仍有待大样本量病例进一步证实。

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收稿日期：2015-12-21

作者简介：邱旭升(1980- )，男，副主任医师，南京大学医学院附属鼓楼医院骨科，210008。

Locking Plate as a Definitive External Fixator for Treating Open Tibial Shaft Fractures

Qiu Xusheng，Zhu Yanchen，Guo Xia，etal

(Department of Orthopaedics，Nanjing Drum Tower Hospital，Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School，Nanjing210008，China.)

ObjectiveTo evaluate the outcome of using locking plate as a definitive external fixator for treating open tibial shaft fractures.Methods14 consecutive open tibial shaft fractures (one were Gustilo and Anderson type I，7 were type Ⅱ and 6 were type ⅢA) were included in the present study from January 2010 to January 2014.All the patients were treated with urgent surgical débridement and irrigation；then they were electively treated using locking plate as a definitive external fixator.Time to union，nonunion，malunion，leg shortening，range of motion and function for the knee and ankle，deep infection，pin tract infections were evaluated.ResultsThe mean bone healing time was 37 weeks (range 20～52 weeks).Eventually，all of the fractures united.Most of the fractures healed in acceptable positions.No loosening or failure of the external fixator was seen.There were no cases of deep infection.Pin tract infection was seen in 2 (14.3%) patient.According to the functional assessment by the Johner-Wruhs system，the excellent to good rate was 92.9% at the most recent follow-up.ConclusionThe locking plate used as a definitive external fixator may be a useful adjunct for treating open tibial shaft fractures.

locking plate；external fixator；open fractures；tibial shaft fractures

2015-09-25

夏韶襁(1988- )，男，研究生在读，武汉大学人民医院骨Ⅲ科，430060。

1008-5572(2016)05-0407-04

R683.42

B

江苏省六大人才高峰项目(2012-WS-092)；南京市医学科技发展项目(JQX12005)