干扰素α-1b联合恩替卡韦治疗高病毒载量慢性乙型肝炎疗效评价

占国清，李　芳，李儒贵，刘　翔，谭华炳

干扰素α-1b联合恩替卡韦治疗高病毒载量慢性乙型肝炎疗效评价

占国清，李芳，李儒贵，刘翔，谭华炳

目的探讨干扰素α-1b联合恩替卡韦（ETV）治疗高病毒载量慢性乙型肝炎（CHB）患者的临床疗效。方法92例高病毒载量（血清HBV DNA≥1×107IU/ml）CHB患者被分为观察组48例和对照组44例。对照组采用干扰素α-1b治疗，观察组采用干扰素α-1b联合ETV治疗，疗程48 w。比较两组治疗后第12、24、48 w血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）复常率、HBV DNA不可检出率、HBeAg阴转率和HBeAg转换率。采用ELISA法检测血清乙型肝炎病毒标记物；使用自动生化分析仪检测肝功能指标；采用荧光定量PCR法检测HBV DNA。结果在治疗第24 w和48 w时，观察组血清ALT复常率分别为68.8%和91.7%，显著高于对照组的34.1%和63.6%（P<0.01）；在治疗第12 w、24 w和48 w时，观察组血清HBV DNA不可检测率分别为45.8%、72.9%和87.5%，显著高于对照组的11.4%、31.8%和47.7%（P<0.01）；在治疗第48 w时，观察组HBeAg阴转率和HBeAg转换率分别为67.6%和62.2%，显著高于对照组的42.9%和37.1%（P<0.05）。结论干扰素α-1b联合ETV治疗血清高病毒载量的CHB患者疗效优于单用干扰素α-1b。

慢性乙型肝炎；干扰素α-1b；恩替卡韦；高病毒载量；疗效

Hubei University of Medicine，Shiyan 442000，Hubei Province，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of interferon alfa-1b combined with entecavir（ETV）in treatment of patients with chronic hepatitis B（CHB）and high serum viral loads.Methods92 patients with CHB and high serum viral load（HBV DNA≥1×107IU/ml）were divided into observation group（n=48）and control group（n=44）.Patients in the control group were treated with interferon alfa-1b，and patients in the observation group were treated with interferon alfa-1b combined with ETV.The treatment course in two groups lasted for 48 weeks.The recovery rates of serum alanine aminotransferase（ALT），rates of serum HBV DNA loss，negative rates of HBeAg and the conversion rates of HBeAg to anti-HBe were compared at 12，24 and 48 weeks. Serum HBV markers and HBV DNA levels were routinely detected.ResultsThe recovery rates of serum ALT at week 24 and 48 in observation group were 68.8%and 91.7%，respectively，significantly higher than those in the control group（34.1%and 63.6%，P<0.01）;The negative rates of serum HBV DNA at week 12，24 and 48 in the observation group were 45.8%，72.9%and 87.5%，respectively，which were significantly higher than those in the control group（11.4%，31.8%and 47.7%，P<0.01）；The negative rate of HBeAg and the conversion rate of serum HBeAg at the end of week 48 in the observation group were 67.6%and 62.2%，significantly higher than those in the control group（42.9%and 37.1%，P<0.05）.ConclusionEfficacy of interferon alfa-1b combined with ETV in treatment of patients with CHB and high serum viral load is superior to IFN alfa-1b monotherapy.

【Key words】Chronic hepatitis B；Interferon alfa-1b；Entecavir；Serum viral loads；Therapeutic efficacy

血清乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）DNA载量高是慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）患者进展为肝硬化或肝癌的危险因素[1]。研究表明，HBV活跃复制的CHB患者5年内有15%～20%发展为肝硬化，在乙型肝炎肝硬化患者中肝癌年发生率为3%～6%[1，2]。因此，CHB的治疗目标是持续抑制或有效清除HBV，缓解肝脏炎性损伤，预防肝纤维化、肝功能失代偿和肝细胞癌的发生，提高患者的生命质量和改善其预后[3]。核苷（酸）类似物（Nucleotide analogue，NAs）可以直接抑制HBV复制，但治疗后HBeAg血清转换率低，出现血清学转换者停药后免疫应答不持久，长期治疗大部分患者仍难以达到可靠的停药终点，且易发生病毒变异，产生较多的耐药风险[4，5]。干扰素（Interferon-α，INF-α）抗病毒治疗具有疗程短、停药后复发率低、持续应答率较高等优点，多数文献报道其治疗达到HBeAg血清学转换的几率高于NAs。有研究认为，血清HBV DNA高载量可损伤T细胞对HBV相关抗原的反应能力，而NAs能降低血清HBV DNA载量，恢复T细胞的免疫功能，使干扰素发挥最佳的抗病毒效果[6]。本研究采用干扰素α1b联合恩替卡韦（ETV）治疗血清高病毒载量的CHB患者48例，对其疗效和安全性进行了探讨，旨在为该类患者的临床诊治提供参考依据，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2012年1月至2014年6月我院收治的92例慢性乙型肝炎患者，男62例，女性30例；年龄20～68岁，平均年龄（38.6±9.5）岁。病程1～15年，平均（6.5±3.2）年。所有患者均符合中华医学会发布的《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》中慢性乙型肝炎相关诊断标准[7]，其中HBeAg阳性72例，HBeAg阴性20例。符合以下纳入标准：血清HBV DNA≥1×107IU/ml，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高≥2倍正常值上限（ULN），≤10倍ULN或肝组织炎症计分大于或等于G2，血清总胆红素（TBIL）＜2倍ULN，外周血中性粒细胞和血小板计数均在正常值范围，半年内未应用过核苷（酸）类药物、干扰素和免疫调节剂治疗。排除其他肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒、HIV重叠感染、妊娠或哺乳期妇女及有应用干扰素禁忌证患者。92例患者均签署知情同意书。将患者分为观察组48例和对照组44例，两组患者年龄、性别、病程、血生化指标、HBeAg状态和血清HBV DNA水平等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2治疗方法给予对照组干扰素α-1b（运德素，北京三元基因工程有限公司）50 μg皮下或肌肉注射，1次/d，连续用药2 w，之后隔日1次；观察组患者在对照组治疗的基础上，给予ETV分散片（润众，正大天晴药业集团股份有限公司）0.5 mg口服，1次/d。两组疗程均为48 w。

1.3检测采用ELISA法检测血清乙型肝炎病毒标记物（北京万泰生物药业有限公司）；使用自动生化分析仪检测肝功能指标；采用荧光定量PCR法检测HBV DNA（深圳市匹基生物工程股份有限公司，灵敏度为100 IU/mL）。

1.4统计学处理应用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计数资料以率表示，组间比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组治疗后血清ALT复常率的比较在治疗第24 w和48 w时，观察组患者血清ALT复常率均显著高于对照组（x2=11.05，x2=10.60，P<0.01），差异有统计学意义，见表1。

表1　两组治疗后血清ALT复常率（%）比较

2.2两组治疗后血清HBV DNA不可检测率比较在治疗第12 w、24 w和48 w时，观察组患者血清HBV DNA不可检测率均显著高于对照组（x2=13.15，x2=15.58，x2=16.82，P<0.01），差异有统计学意义，见表2。

表2　两组治疗后血清HBV DNA不可检测率（%）比较

2.3两组治疗后HBeAg阴转率和HBeAg转换率比较在治疗第48 w时，观察组HBeAg阴转率显著高于对照组（x2=4.45，P<0.05）；观察组HBeAg转换率显著高于对照组（x2=4.15，P<0.05），差异有统计学意义，见表3。

2.4药物不良反应两组治疗期间出现发热、肌肉和关节酸痛等表现，其发生率均为100%，但症状均较轻，经对症处理后坚持治疗；其次是外周血白细胞和/或血小板下降、脱发等，观察组外周血白细胞和/或血小板下降发生率为72.9%（35/48），对照组为68.2%（30/44），两组不良反应发生率差异无统计学意义（P>0.05）。当外周血白细胞和/或血小板明显降低时，给予皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子，血细胞迅速上升，未影响治疗；未发现抑郁、甲状腺功能异常。所有患者均完成了48 w治疗。

表3　两组治疗后HBeAg阴转率和HBeAg转换率（%）比较

3　讨论

目前，HBV感染仍是一个严重的全球性医学问题。CHB为威胁全球人类健康的重要传染病。临床和流行病学研究证实，持续、活跃的HBV复制是CHB疾病进展的最重要因素。我国约7.18%为慢性HBV感染者，其中25%进入慢性肝病阶段，每年有100万人死于HBV感染所致的肝硬化、肝衰竭或肝细胞癌[8，9]。研究表明，CHB患者不论是肝纤维化发生率，还是肝硬化或肝癌发生率，都与HBV DNA血清载量呈正相关。高载量HBV DNA是CHB进展为肝硬化或者肝癌的危险因素[1，10]。因此，国内外CHB管理指南或共识均将治疗目标确定为：最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死和纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间[4，7，11]。

当前，临床上抗HBV药物主要包括α-干扰素类和NAs。NAs主要通过干扰HBV DNA多聚酶的活性，直接抑制HBV的复制，但对HBV cccDNA无直接抑制或清除作用，也无直接的免疫调节作用[12]。现有NAs抗病毒治疗很难彻底清除HBV，仅部分HBeAg阳性并伴有明显肝内炎症活动的CHB患者有可能实现HBeAg血清学转换（不超过30%），且停药后免疫应答不持久。未实现HBeAg血清学转换者在停药后病情复发率高，长期治疗存在较多耐药的风险[4，5，13]。INF-α是医学界公认的有效抗病毒药物，具有抗病毒和免疫调控双重作用，通过细胞产生抗病毒蛋白，从而抑制HBV复制；通过增强NK细胞、巨噬细胞和T淋巴细胞活力，起到免疫调节作用，清除病毒感染的肝细胞，其临床疗效已得到了充分的肯定[14]。相对于NAs，INF-α抗病毒治疗后HBeAg血清转换率高，HBsAg清除率增加，能通过有限疗程实现给药后的持久免疫控制，具有疗程短、停药后复发率低、持续应答率较高等优点[15]。但是，IFN-α治疗CHB有效率也仅为30%～50%，其抗病毒疗效不仅与治疗前HBV DNA载量、HBV基因型、HBV基因组点突变和宿主Ⅱ类HLA基因多态性等因素有关，而且也与CHB患者免疫状况如肝炎活动程度、抗原递呈细胞功能状态、细胞毒性T淋巴细胞功能和数量等众多因素有关。因此，无论INF-α还是NAs单药治疗高HBV载量的CHB患者往往应答率较低，难于取得满意的疗效[16]。

有研究认为，高HBV DNA载量可损伤T细胞对HBV相关抗原的反应能力，影响干扰素的抗HBV作用，而NAs通过降低HBV DNA载量，恢复T细胞的免疫功能，使INF-α发挥最佳的抗病毒效果[6]。因此，NAs与INF-α两种抗病毒机制不同的药物联合有协同作用，可改善单用INF-α治疗高ALT水平或高病毒载量乙型肝炎患者的效果，且避免了单用NAs出现的停药反跳和耐药性等问题，显著提高了患者的机体免疫力，从而达到更好的抗病毒疗效，减少耐药率的发生[17～19]。目前，在我国上市的抗HBV的NAs药物主要是拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定和恩替卡韦，其中恩替卡韦作为新一代核苷类似物在临床上已广泛用于CHB治疗。该药为鸟嘌呤核苷类似物，与其他抗病毒药物相比，ETV的磷酸化过程非常有效，可抑制HBV DNA复制过程中启动、逆转录和合成的全部3个步骤。另一方面，相对于其他核苷（酸）类似物来说，ETV需要在HBV逆转录酶中的3个变异位点同时变异时方可出现耐药性，具有较高的耐药基因屏障。国外一项对服用ETV的患者进行了为期3年的跟踪观察，其3年累积耐药率稳定在1.8%～3.2%[20]，表明ETV是一个强效低耐药的核苷类似物，成为目前欧洲肝病指南推荐的一线用药[4]。

人们期待着INF-α与ETV联合应用能取得更好的抗HBV疗效。虽然INF-α与ETV治疗CHB尚无大规模的多中心、随机、双盲、对照研究资料，但国内外有关INF-α与ETV联用的小样本随机对照试验研究结果显示，在治疗24 w和48 w后，联合用药组比单用INF-α组有更高的HBV DNA阴转率、HBeAg血清转换率和ALT复常率[17]。本研究采用干扰素α-1b与ETV联合治疗高病毒载量的CHB患者并与单用干扰素α-1b组对照。结果显示，在治疗第12 w、24 w和48 w后观察组患者血清HBV DNA不可检测率均明显高于对照组（P<0.01）。治疗后第24 w和48 w，观察组HBeAg阴转率和HBeAg转换率均高于对照组，但仅治疗后第48 w两组HBeAg阴转率和HBeAg转换率差异有统计学意义（P<0.05），可能与两组入选病例数量较少有关。今后，有必要采取严格的随机对照试验，长期随访以及多中心研究来进一步验证干扰素-α联合ETV治疗CHB患者的疗效。

我们认为，ETV通过迅速降低血清HBV DNA载量，恢复HBV特异性T细胞反应，从而提高IFN-α的抗病毒应答。INF-α与ETV联用治疗高病毒载量的CHB患者，无论是在改善生化应答，还是在提高病毒学应答或HBeAg血清学转换方面均优于单用INF-α治疗，值得进一步验证。

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（收稿：2015-05-14）

（本文编辑：陈从新）

Efficacy of interferon alfa-1b combined with entecavir in treatment of patients with chronic hepatitis B and high serum viral load

Zhan Guoqing，Li Fang，Li Rugui，et al.Institute of Hepatology，People’s Hospital，

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.01.009

442000湖北省十堰市湖北医药学院附属人民医院肝病研究所

占国清，男，50岁，主任医师。主要从事感染性疾病的临床和分子生物学研究。E-mail:syrmhospital@aliyun.com

谭华炳，E-mail:renmthb@163.com