非阿片药物复合推管内麻醉在大肠癌手术中使用的可行性研究

王先锋，刘绍正

(皖北煤电集团总医院麻醉科，安徽宿州 234000)



非阿片药物复合推管内麻醉在大肠癌手术中使用的可行性研究

王先锋，刘绍正

(皖北煤电集团总医院麻醉科，安徽宿州 234000)

目的分析非阿片药物复合推管内麻醉在大肠癌手术中使用的可能性。方法将75例各类(腔镜和开腹)大肠癌手术的患者分为阿片药物麻醉(A组)、阿片药物复合椎管内麻醉(H组)、非阿片药物复合椎管内麻醉(F组)3组。记录不同阶段的熵指数、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、苏醒时间、拔管时间、患者术前和术后各时间点疼痛的VAS评分、术后肛门排气时间；术后住院时间；并采用ELISA测试血清干扰素-γ(INF-γ)及白细胞介素(IL)-6、IL-10的水平。结果3组患者麻醉时的熵指数、HR及MAP比较差异无统计学意义(P>0.05)；F组患者的苏醒时间、拔管时间与A、H组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；H、F组患者的VAS评分显著低于A组 (P<0.05)，但H、F组比较差异无统计学意义(P>0.05)；3组患者术后肛门排气时间与住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；手术3 d后， H、F组患者的IFN-γ水平高于A组 (P<0.05)，但H、F组比较差异无统计学意义(P>0.05)；手术1 d后，A组患者的IL-6水平高于H、F组 (P<0.05)，但H、F组比较差异无统计学意义(P>0.05)；手术完毕时，A组患者的IL-10水平明显高于H、F组 (P<0.05)，但H、F组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论基于样本分析结果，非阿片药物复合椎管内麻醉对大肠癌手术患者可能有更好的保护作用，对患者的术后恢复有更好的促进作用。

结直肠肿瘤;镇痛;阿片药物;可行性

大肠癌包括结肠癌和直肠癌，是我国常见的恶性肿瘤之一，其规范合理根治的惟一手段仍然是手术治疗[1]。其麻醉主要选择全身麻醉，在麻醉过程中主要的镇痛药物为阿片类药物，术后镇痛也往往会用到阿片类药物。但无论是大剂量或小剂量的芬太尼、吗啡还是曲马多等阿片类药物，均会抑制人体T细胞增殖分化和NK细胞的活性[2-4]。此外，胃肠道反应、恶心呕吐、镇静、认识障碍、呼吸抑制、肌阵挛等也是该类药物最常见的不良反应，无论是在Ⅱ级还是Ⅲ级镇痛方法中使用，其不良反应都可能发生[5]。此外，研究发现运用快速康复的理念可使患者下床活动时间及肛门排气时间显著提前，出院时间也有适当的缩短[6-7]。因此，为讨论在Ⅱ、Ⅲ级镇痛方法中采用其他镇痛药代替阿片类药物使用是否具有可能性，本文对阿片类药物与无阿片类药物在大肠癌手术中使用的麻醉效果及对干扰素-γ(INF-γ)、促炎性细胞因子白细胞介素 (IL)-6和抗炎性细胞因子IL-10等指标的影响进行了分析，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2011年5月至2015年2月在本院进行大肠癌根治手术且获得知情同意的75例患者作为研究对象。其中结肠癌25例，直肠癌50例；男44例，女31例；ASAⅡ～Ⅲ级，年龄34～79岁。将75例患者根据麻醉药物不同分为阿片药物麻醉(A组)、阿片药物复合椎管内麻醉(H组)、非阿片药物复合椎管内麻醉(F组)3组，每组25例。3组患者在术前诊断无淋巴结肿大和转移，每组在年龄、身高、体质量指数(BMI)、性别、结直肠癌数量构成比例等方面差异无统计学意义(P>0.05)。且术前均已排除有严重的心、肺、脑、肝、肾疾病、近期有服用对免疫功能有影响的药物以及患有免疫系统疾病的患者。

1.2方法

1.2.1麻醉方法入室后，监测患者的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、经皮脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末CO2分压熵指数(反应熵：RE，状态熵：SE)。结肠手术选择T12～L1部位进行麻醉，直肠手术选择L2～L3进行麻醉，头向置管3 cm。硬膜外穿刺给予1%利多卡因联合0.5%罗哌卡因5 mL，使得阻滞范围可以满足手术要求。(1)A组用阿片类药物进行麻醉。静脉泵注1 μg/kg右美托咪定10 min后，给予丙泊酚2.0 mg/kg、瑞芬太尼3 μg/kg、阿曲库铵0.5 mg/kg，待患者进入麻醉期后，行气管内插管并固定。再根据熵指数每小时给予丙泊酚5～10 mg/kg，瑞芬太尼4～8 μg/kg，阿曲库铵0.6 mg/kg以维持麻醉状态。术后根据疼痛程度静脉给予舒芬太尼1.5～3.0 μg/kg镇痛2 d。(2)H组用阿片药物复合椎管内麻醉的方法进行麻醉。静脉泵注1 μg/kg右美托咪定10 min后，给予丙泊酚2.0 mg/kg，瑞芬太尼3 μg/kg，阿曲库铵0.5 mg/kg，待患者进入麻醉期后，行气管内插管并固定。再根据熵指数每小时给予丙泊酚5～10 mg/kg，瑞芬太尼4～8 μg/kg，阿曲库铵0.6 mg/kg以维持麻醉状态。每隔1 h硬膜外导管加瑞芬太尼3 μg/kg。术后根据疼痛程度硬膜外给予0.15%～0.30%罗哌卡因150 mL镇痛2 d。(3)F组用非阿片药物复合椎管内麻醉的方法进行麻醉。静脉泵注1 μg/kg右美托咪定10 min，给予丙泊酚2.0 mg/kg，阿曲库铵0.6 mg/kg，待患者进入麻醉期后，行气管内插管并固定。再根据熵指数每小时给予丙泊酚5～10 mg/kg，阿曲库铵0.6 mg/kg以维持麻醉状态。每隔1 d硬膜外导管加阿曲库铵0.3 mg/kg。术后根据疼痛程度硬膜外给予0.15%～0.30%罗哌卡因150 mL镇痛2 d。

1.2.2观察指标检测在麻醉诱导前(T1)、插管前(T2)、插管时(T3)、插管3 min后(T4)、切皮前(T5)、术中探查(T6)、停药时(T7)的熵指数、HR、MAP；记录各组患者的苏醒时间、拔管时间；患者术前(H0)及术后1(H1)、3(H2)、6(H3)、12(H4)、24 h(H5)各时间点的VAS评分(0分为无痛，0～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，6～9分为重度疼痛，10分为最剧烈的疼痛)；比较各组患者术后肛门排气时间、术后住院时间，以及血清INF-γ、IL-6和IL-10等细胞因子的水平。

1.2.3血样采集与测试于术前(S1)、术毕时刻(S2)、术后24 h(S3)、术后72 h(S4)4个时间点从左侧颈内静脉抽取血液标本1 mL，加乙二胺四乙酸抗凝，离心15 min，分装后于-70 ℃保存，参考文献[8-9]用ELISA检测患者血样中IFN-γ、IL-6、IL-10等的水平。

2　结　果

2.13组患者各时间点的熵指数比较所有患者在术前的熵指数均大于85，经麻醉诱导后，其数值下降到50以内，随后在40～50持续波动至术中探查结束后，开始停药时逐步升高。3组患者在不同时间点的熵指数比较差异无统计学意义 (P>0.05)。3组患者熵指数的波动变化情况显示，A组的波动较H、F组的大，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.23组患者各时间点的HR与MAP水平比较患者在麻醉诱导后的HR与MAP均出现了下降趋势。3组患者在不同时间点HR与MAP比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。使用非阿片药物复合椎管内麻醉的方法进行麻醉的F组，在手术不同时间点的HR均高于A、H组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1　3组患者各时间点的熵指数变化比较±s，n=25)

表2　3组患者各时间点的HR、MAP水平比较

2.33组患者苏醒时间及拔管时间比较A组患者的苏醒时间长于H、F组，差异有统计学意义(P<0.05)；H组与F组相比，F组的苏醒时间更短，差异有统计学意义(P<0.05)。与A组、H组相比，F组患者的拔管时间明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)；A、H组比较差异无统计学意义 (P>0.05)，见表3。

表3　3组患者苏醒时间及拔管时间比较±s，n=25)

a：P<0.05，与A组比较；b：P<0.05，与H组比较。

表4　3组患者VAS评分的比较

a：P<0.05，与H0比较；b：P<0.05，与A组比较。

2.43组患者各时间点疼痛VAS评分比较A组患者在术后H1、H2、H3、H4、H5各时间点的VAS评分均显著高于H0时间点，差异有统计学意义(P<0.05)；H、F组患者在术后H1、H2、H3、H4、H5各时间点的VAS评分显著低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；而H、F组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2.53组患者术后肛门排气时间及住院时间比较A组患者的术后肛门排气时间与住院时间均略高于H组合F组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5　3组患者术后肛门排气时间及住院时间比较

2.63组患者IFN-γ、IL-6、IL-10水平比较在 S1、S2、S33个时间点时，3组患者的IFN-γ水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；在S4时，与A组相比，H、F两组患者的IFN-γ明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，但H、F两组差异无统计学意义(P>0.05)；3组患者IL-6水平在S1、S2时间点比较差异无统计学意义(P>0.05)，在S3、S4时，A组的IL-6水平高于H、F组，差异有统计学意义(P<0.05)，但H、F组比较差异无统计学意义 (P>0.05)；3组患者IL-10水平在 S1、S3、S4时间点比较差异无统计学意义(P>0.05)，在S2时，A组IL-10明显高于H、F组，差异有统计学意义(P<0.05)，但H、F组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6　3组患者各时间点IFN-γ、IL-6以及IL-10水平比较

a：P<0.05，与A组比较。

3　讨　论

阿片类药物在Ⅱ级和Ⅲ级镇痛方法中应用普遍[10-11]，并且对中重度的癌症疼痛具有疗效确切。但具有良好镇痛效果的同时也具有较多的不良反应，这些不良反应主要有疲乏、恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、胆绞痛、尿潴留、药物耐受和依赖。正是这些不良反应才导致癌痛患者治疗依从性的缺乏，如药物漏服、不汇报疼痛，而在这些不良反应里面最让患者担心、焦虑的是阿片类药物的耐受性和依赖性[12-14]。此外，无论在临床实验[2-4]还是动物实验[15-16]，芬太尼、吗啡、曲马多等阿片类药物都会显示出免疫抑制作用。

因此，本研究选择34～79岁的大肠癌患者为对象，观察阿片药物与无阿片药物麻醉的方式对手术阵痛效果，并对IFN-γ、IL-6及IL-10与大肠癌具有密切相关的细胞因子的水平进行检测，讨论其他镇痛药取代阿片药物在大肠癌手术中使用的可能性，从而达到减少阿片药物在使用过程中带来各种不良反应的目的。就麻醉效果而言，本研究中的H、F组的麻醉效果差异无统计学意义(P>0.05)，3组患者VAS评分结果显示，A组麻醉的疼痛较H、F组重，可能原因是为在同等剂量下考察3组患者手术麻醉效果的差异，瑞芬太尼用量较小所致，在术后根据疼痛程度进行补充舒芬太尼给予缓解，且在研究过程中，所有患者均未有明显的不适反应。根据研究结果可知，右美托咪定加局部麻醉药的镇静作用基本可以代替阿片类药物的作用，与国内研究结果相似[17-18]。且H、F组的苏醒时间、拔管时间均比A组明显缩短，无阿片全身麻醉复合椎管内麻醉的F组更显著。这与Wind等[19]以全身麻醉气管插管加用硬膜外麻醉并置硬膜外导管的术后镇痛方式来评价减少阿片类药物使用的报道相似。

此外，3组患者在围术期的HR及MAP等方面的变化差异无统计学意义(P>0.05)。在术后24 h的VAS评分、术后肛门排气时间等方面，未使用阿片药物的患者比含阿片药物的患者更具优势，且住院时间比使用阿片药物的时间有一定的减少，可在一定程度上减少患者住院所需费用。本研究内容在实施前已排除了患者年龄、性别、BMI等因素的差异，虽然并未对结肠癌与直肠癌分别考察，但本研究为了更好的分析评价其他镇痛药取代阿片药物在大肠癌手术中使用的可能性，除了考察3组的镇痛效果，还对3组患者的IFN-γ、IL-6及IL-10水平进行综合检测。发现A组患者术毕时的IL-6、IL-10水平比H、F组的水平高，其IFN-γ水平比H、F组患者术后3 d时的IFN-γ水平低。这些研究结果均说明在大肠癌手术中不采用或少用阿片类药物进行麻醉具有一定的可行性，且对不同年龄和性别的大肠癌患者(包括结肠癌及直肠癌患者在内)可能均适用。

综上所述，基于快速康复的理念，在大肠癌手术中，不使用或者少用阿片类药物进行麻醉可能对手术患者可能有更多的好处，对患者的术后恢复可能也更有帮助。在某些手术过程中，可用其他更安全有效的镇痛药代替阿片类药物以达到镇痛、麻醉的效果。或者按照临床疼痛治疗的需要合理使用阿片类药物，针对不同的癌症患者，采取个体化给药方案，选择恰当的药物种类、剂量和给药途径，同时注意不良反应的处理，有效缓解大多数患者的疼痛，从而提高患者术后的生活质量[20]。

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Feasibility analysis on use of other analgesics substituting opioid drugs during operation in patients with colorectal cancer

WangXianfeng,LiuShaozheng

(DepartmentofAnesthesiology,WanbeiCoal-ElectricityGroupGeneralHospital,Suzhou,Anhui234000,China)

ObjectiveTo analyze the possibility of using other analgesic drugs substituting opioid drugs during operation in the patients with colorectal cancer.MethodsTotally 75 patients with various operations(laparoscopy and laparotomy) were divided into the opioid drugs anesthesia group (A),opioid drugs combined intravertebral anesthesia group (H) and non-opioid drugs combined intravertebral anesthesia (F),25 cases in each group.The entropy index (EI),heart rate (HR),mean artery pressure(MAP),recovery time (RT),extubation time (ET),VAS pain scores in different periods were recorded,postoperative anal exhaust time (AET),postoperative discharge time (DT) were also recorded.In addition,the levels of serum IFN-γ,IL-6 and IL-10 were tested and analyzed by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA).ResultsThere were no significant difference in EI,HR,MAP,AET and DT during anesthesia among the three groups(P>0.05).RT and ET had statistically significant difference between the group F with the group A and H (P<0.05).The VAS pain scores in different periods in the group H and F were significantly lower than those in the group A,but the difference between the group H and F had no statistical significance (P>0.05);postoperative AET and DT had no statistical difference among the three groups(P>0.05);the IFN-γ level after postoperative 3 d in the group H and F was higher than that in the group A,but the difference between the group H and F had no statistical significance (P>0.05);the IL-6 level on postoperative 1 d in the group A was higher than that in the group H and F(P<0.05),but the difference between the group H and F had no statistical significance (P>0.05);the IL-10 level at the end of operation in the group A was significantly higher than that in the group H and F(P<0.05),but the difference between the group H and F had no statistical significance (P>0.05)ConclusionAccording to the results of sample analysis,non- opioid drugs combined intravertebral anesthesia may have a better protective effect in the patients with colorectal cancer and has the promoting effect on postoperative recovery.

colorectal neoplasms;analgesia;opioid drugs;feasibility

王先锋(1974-)，本科，副主任医师，主要从事临床麻醉的研究。

论著·临床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.13.022

R614.2

A

1671-8348(2016)13-1793-04

2015-11-20

2016-01-09)