垂体后叶素减少子宫次全切除术中出血的研究

徐盛，赵小峰

垂体后叶素减少子宫次全切除术中出血的研究

徐盛，赵小峰

目的探讨垂体后叶素在减少腹腔镜下子宫次全切除术中出血的价值。方法收集腹腔镜下子宫次全切除术患者92例，随机分成两组，治疗组在术中阻断子宫动静脉前给予垂体后叶素6U宫体局部注射；对照组不使用垂体后叶素。比较两组手术时间，术中失血量，血压、心率变化，手术前后血红蛋白变化，术后并发症及住院时间等情况。结果对大子宫（子宫如孕≥3个月）者，治疗组手术前后血红蛋白变化和术中失血量均明显少于对照组（均＜0.05）。对非大子宫者，治疗组术中失血量明显少于对照组（＜0.05）。应用垂体后叶素后短期内血压升高、心率可升高或减慢，但30min内均恢复到正常范围。结论腹腔镜下子宫次全切除术中应用垂体后叶素可明显减少术中出血，尤其对大子宫者效果更显著；对于无垂体后叶素使用禁忌的患者常规使用有一定的意义。

腹腔镜；子宫次全切除术；垂体后叶素；大子宫

1　资料与方法

1.1一般资料92例患者中多发子宫肌瘤65例、子宫腺肌病17例、子宫肌瘤合并腺肌病6例、多发子宫腺肌瘤3例、功能异常性子宫出血1例，均为症状阳性需要手术治疗而于本院妇科住院的患者，根据手术指征及患者的意愿予行腹腔镜下子宫次全切除术，术前均向患者交代手术过程，及术中有中转开腹及因出血而需要输血的风险等，获得患者知情同意。排除标准包括既往手术史、盆腔重度粘连者，严重高血压，严重贫血，心功能不全，冠心病等内科疾病，对垂体后叶素过敏史，恶性肿瘤。采用随机数字法将患者分为治疗组和对照组，各46例，两组年龄、体质量、术前血红蛋白水平、病种差异均无统计学意义（均＞0.05）。见表1。

1.2方法

1.2.1术前常规进行血常规、生化、心电图、胸部X线平片（DR）、宫颈TCT检查、盆腔超声检查及盆腔双合诊或三合诊以明确诊断并除外恶性可能。

1.2.2手术方法气管插管全麻达成后，常规消毒，留置导尿管，铺巾。经脐孔置入10mm套管针，建立CO2气腹，保持气腹压12mmHg（1mmHg≈0.133kPa）；置入10 mm腹腔镜，全面探查盆腹腔情况后根据子宫大小在左髂前上棘脐孔连线下1/3处置入10mm套管针作为第一操作孔，在相对应的右侧髂前上棘脐孔连线下1/3处置入5 mm套管针作为第二操作孔。采用头低脚高位，在腹腔镜监视下用穿刺针沿耻骨联合上缘正中避开膀胱进针，穿透腹壁刺入子宫体肌层，回抽无回血后缓慢注入稀释至10ml的垂体后叶素6 U，注射过程中注意血压及心率变化，注射后可见子宫体变苍白。先后用双极电凝及剪刀切断圆韧带、输卵管间质部及卵巢固有韧带，切除附件者则切断骨盆漏斗韧带。打开阔韧带前后叶及膀胱反折腹膜，下推膀胱，充分暴露双侧子宫血管，缝扎后双极电凝凝闭并切断子宫血管。粉碎器粉碎子宫体后经左下腹切口取出送病理检查。双极电凝宫颈残端止血，用1-0薇乔线间断缝扎宫颈残端。缝合结束后0.9%氯化钠注射液冲洗盆腹腔，见创面无明显渗血后，吸气、关腹，结束手术。

1.3观察指标记录两组患者手术时间（切皮至腹壁皮肤缝合）、术中出血量（术中引流瓶内液体总量减去冲洗所用0.9%氯化钠注射液）、术后第1天检查血常规，术后第1天血红蛋白下降值（以术前血红蛋白值减去术后第1天血红蛋白值）、术后病率（术后24 h连续2次及以上间隔6 h体温＞38℃）、术后住院时间及并发症，以及术中用垂体后叶素前和用垂体后叶素后1 min、5 min、30 min时的血压及脉搏（自麻醉监护仪读取）。

1.4统计方法采用SPSS 12.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本 检验；计数资料采用检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

治疗组和对照组手术均顺利完成。治疗组子宫大于如孕3个月大小的22例，对照组16例；治疗组子宫小于如孕3个月大小的24例，对照组30例。治疗组患者在局部缓慢注射垂体后叶素后很快可以观察到子宫颜色苍白，然后进行子宫血管的缝扎并电凝后离断。子宫大于如孕3个月，治疗组术中失血量明显少于对照组，差异有统计学意义（=2.04，＜0.05），手术前后血红蛋白变化少于对照组，差异有统计学意义（=2.06，＜0.05），两组手术时间差异无统计学意义（=0.10，＞0.05）；子宫小于如孕3个月，治疗组术中失血量明显少于对照组，差异有统计学意义（=2.58，＜0.05），手术前后血红蛋白变化少于对照组，差异无统计学意义（=1.59，＞0.05），两组手术时间差异无统计学意义（=0.01，＞0.05），见表2。

表1　两组患者术前一般情况比较（ =46）

表2　两组术中、术后情况比较

治疗组在注射垂体后叶素后5 min收缩压略有升高，但较用药前差异无统计学意义（=1.63，＞0.05），用药后30 min收缩压下降，较用药前差异无统计学意义（=1.93，＞0.05）；用药后5 min舒张压略有升高，但较用药前差异无统计学意义（=1.644，＞0.05），用药后30min舒张压下降，较用药前差异无统计学意义（=0.824，＞0.05）；用药后5 min心率略有下降，但较用药前差异无统计学意义（=1.95，＞0.05），用药后30 min心率回升，较用药前差异无统计学意义（=0.49，＞0.05），见表3。对照组在整个手术过程中血压、心率保持平稳。两组患者术后生命体征平稳，无严重术后并发症。治疗组术后住院时间（4.13±1.00）d，对照组（4.43±1.19）d，两组差异无统计学意义（=1.33，＞0.05）。术后病理报告均与临床诊断相符。术后3个月常规复查妇科检查及B超，无明显异常发现。

表3　治疗组用药前后血压、心率比较

3　讨论

随着腹腔镜技术的日趋成熟，手术的精细化程度及范围均随之增加。目前来说，巨大的子宫腹腔镜下切除已经不是很困难的事情。而且随着对解剖的进一步深刻理解，手术过程中因为操作原因导致的大出血机会已经大为减少。但子宫是一个具有巨大收缩能力的肌性器官，特别是在妊娠期的子宫，在强烈收缩后可以导致大量血液回流到体循环［1］。如何在缝扎血管之前让子宫体部淤积的血液回到体循环并避免后续子宫淤血的发生是避免子宫粉碎过程中失血的关键。

垂体后叶素含有血管加压素和缩宫素两种成分，均有促进子宫收缩的作用。血管加压素作用于血管平滑肌细胞膜以及子宫平滑肌细胞膜上的血管加压素（V1a）受体，引起子宫血管平滑肌及子宫平滑肌的收缩。生育期、妊娠期和绝经期妇女的子宫均表达此受体［1-2］。而缩宫素仅对妊娠期子宫收缩作用效果好，因此，垂体后叶素注射于子宫肌壁后可引起子宫平滑肌及血管平滑肌双重收缩，达到理想的止血效果，对于非妊娠子宫比缩宫素的治疗效果好［3-4］。子宫体局部注射垂体后叶素后，子宫平滑肌及血管平滑肌双重收缩把子宫内的血液挤压到循环血液中，使子宫肌层内血流量明显减少，子宫体颜色变得苍白。

垂体后叶素的作用时间通常在0.5～ 1h，一般完整子宫血管阻断的时间10 min 至1h。如果手术技术熟练，在操作过程中有把握不损伤子宫大血管引起出血，则可以在完全游离子宫两侧及推离膀胱后，在缝扎子宫动静脉之前进行垂体后叶素体部注射，这样可以完全保证子宫达到痉挛收缩状态。如果考虑操作特别困难，手术过程中有可能引起较大的出血，则可以在开始手术时即宫体部注射垂体后叶素。

垂体后叶素对血循环有影响，可使血压升高、心率加快，故有高血压、心脏病及肺源性心脏病等循环系统疾病的患者禁用，特别当应用垂体后叶素浓度过高或误注入血管时，会引起一过性恶性高血压、血压过低、急性肺水肿或心肌梗死［5-7］。本研究在应用垂体后叶素时先回抽无血再注射，预防垂体后叶素进入血管及循环系统引起相关并发症。垂体后叶素半衰期为l0～20 min［1］，本研究中应用垂体后叶素后短期内血压、心率略有升高，但30 min内均可恢复到正常范围。因此在注射垂体后叶素时需要提醒麻醉医生配合，特别需要观察心率变化，避免心率低于45次/min。一般6U垂体后叶素以0.9%氯化钠注射液稀释到10 ～15 ml为宜，先回抽无血再注射，注射要特别缓慢并使用细针注射，避免误注入血管引起冠脉痉挛继发严重低血压［8］。

本研究结果显示，在腹腔镜下子宫次全切除术中应用垂体后叶素能明显减少术中出血，对大子宫者效果更明显。综上所述，腹腔镜下子宫次全切除术中应用垂体后叶素可明显减少术中出血，减少术后血红蛋白的下降，尤其对大子宫者效果更显著，但需正确选择垂体后叶素应用的适应证，掌握用药技巧，并在用药后严密监测血压及心率的变化，避免相关并发症。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.040

R713.4+2

A

1671-0800（2016）07-0919-03随着外科微创手术和内镜技术的发展和成熟，腹腔镜手术因其具有对患者的损伤小、术后患者疼痛轻、恢复快及住院时间短等优势，已广泛被应用于妇科疾病的诊治。但术中出血、特别是大子宫粉碎取出过程中的失血成为目前手术的难点及主要的手术失血原因。垂体后叶素可导致子宫肌层及血管的痉挛性收缩，有利于淤积于子宫的血回流至体循环，从而减少术中失血。本文将浙江省人民医院2014年7月至2015年9月在腹腔镜下行子宫次全切除术的92例患者随机分为治疗组和对照组，治疗组应用垂体后叶素处理，并探讨垂体后叶素在腹腔镜子宫次全切除术中减少出血的价值。现将结果报道如下。

310000杭州，浙江省人民医院

徐 盛，Email：zoe_xs @126.com

2016-01-07（本文编辑：姜晓庆）